摘要：目的 探討ICU危重癥患者實(shí)施連續(xù)性靜脈-靜脈血濾過（CVVH）的監(jiān)護(hù)和并發(fā)癥的護(hù)理。方法 對15例ICU危重癥患者實(shí)施連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療，以及在治療的各個(gè)階段實(shí)施的有目標(biāo)的嚴(yán)密監(jiān)測和護(hù)理。結(jié)果 13例患者的超濾目標(biāo)量達(dá)到，且未出現(xiàn)導(dǎo)管感染、血栓阻塞和導(dǎo)管脫落等情況，并為出現(xiàn)電解質(zhì)失衡、加重和出血以及原有出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，其他2例患者由于出現(xiàn)了較難改善的低血壓，及時(shí)終止了該種治療手段。結(jié)論 連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過治療法是治療重癥患者的一種十分安全并且有效的治療方法，同時(shí)高質(zhì)量的護(hù)理是保證CVVH治療順利實(shí)施，減少并發(fā)癥的保證。

關(guān)鍵詞：連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過；ICU危重患者；監(jiān)護(hù)；并發(fā)癥；護(hù)理

近年來，隨著危重癥治療措施的不斷發(fā)展，血液凈化技術(shù)在該領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)了充分的應(yīng)用，并且成為搶救危重癥患者的重要手段。改技術(shù)可以有效提升危重癥的治療效果，避免出現(xiàn)內(nèi)臟以及多種器官的損傷，對多臟器功能障礙實(shí)現(xiàn)改善以及多器官衰竭存活上有著較大的突破和進(jìn)展。但是CVVH治療具有一定的創(chuàng)傷性，治療程序復(fù)雜，治療的時(shí)間較長，難免會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，這就需要ICU護(hù)理人員具備較強(qiáng)的護(hù)理意識。

1 資料與方法

1.1一般資料 本次研究對象為15例ICU危重癥患者，其中男性10例，女性5例，年齡為25～58歲?；颊叩闹饕l(fā)病原因?yàn)椋褐匕Y肺炎5例，1例病毒性腦炎合并MODS患者，肝臟和心臟移植各2例，流行性出血熱3例，急性肺部水腫患者2例。以上所有患者均出現(xiàn)急性腎衰竭，或者存在MODS，患者的急性生理以及慢性健康狀況為-危重病評分系統(tǒng)的評分在（28.5±2.2）分。

1.2 CVVH的使用 借助Selding技術(shù)進(jìn)行中心靜脈置管，在單針導(dǎo)管作用下實(shí)現(xiàn)建立血管通路，本次研究中患者采用股靜脈置管治療法。儀器為美國Baxter公司生產(chǎn)的BM25血液過濾機(jī)，AV1200型號管路，采用聚砜膜HF1200血液過濾器，面積1.2 m2，每天要對管路和濾器進(jìn)行一次更換，在置換中配置液為南方空軍總醫(yī)院提供的配方，結(jié)合患者具體的病情變化，實(shí)施個(gè)體化管理。血液在過濾張保證每人的時(shí)間在12～72 h之間，置換液的流速設(shè)定為4 L/h，血液的量設(shè)定為25 ml/min，全部在使用前進(jìn)行稀釋。

1.3結(jié)果 治療中有11例患者實(shí)施全身肝素化療法，無肝素療法的患者有4例。治療中出現(xiàn)的主要情況有：引血不暢3例，存在凝血現(xiàn)象，2例患者血壓出現(xiàn)明顯降低，1例出現(xiàn)體溫降低。其中血壓降低的患者由于無法實(shí)現(xiàn)改善及時(shí)終止了治療。

2 CVVH治療需要實(shí)施的護(hù)理

2.1血液濾過前的護(hù)理措施

2.1.1心理護(hù)理措施 同家屬和患者展開溝通和解釋，詳細(xì)的對患者及其家屬解釋CVVH的治療意義和目的，需要家屬做好的準(zhǔn)備有哪些，對這一階段出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)的處理和預(yù)防。多為患者及其家屬列舉成功病例，結(jié)合患者及家屬的特點(diǎn)實(shí)施針對性的說服。

2.1.2患者的準(zhǔn)備 對患者機(jī)體內(nèi)的水、電解質(zhì)、腎功能進(jìn)行掌握，同時(shí)對患者的動脈血?dú)膺M(jìn)行分析、出凝血的時(shí)間和患者的基本生命體征。結(jié)合患者的檢查結(jié)果，實(shí)施相應(yīng)的凝血機(jī)制，針對沒有出血情況的患者實(shí)施全身的肝素化療治療法；對存在凝血機(jī)制異常的患者，例如彌散性血管內(nèi)凝血患者則實(shí)施無肝素治療。

2.1.3 CVVH治療物品的準(zhǔn)備 正確安裝管路，認(rèn)真做好轉(zhuǎn)機(jī)前檢查，借助肝素12500U以及生理鹽水2000 ml沖洗管路，在封閉狀態(tài)下實(shí)施30 min的循環(huán)，隨后采用2000 ml的生理鹽水對管路進(jìn)行沖洗，實(shí)現(xiàn)空氣的一次性排除。深靜脈導(dǎo)管周圍必須要保證干凈、整潔，保證對無菌敷料的定時(shí)更換，對穿刺部位要進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，防止紅腫和炎性滲出的發(fā)生，導(dǎo)管穿刺的局部換藥頻率為1次/d，采用0.5%的碘伏，將導(dǎo)管的穿刺口為中心做環(huán)狀消毒，環(huán)狀直徑大于10 cm，保證皮膚周圍出現(xiàn)一層較薄的棕色痂，有效防止細(xì)菌的入侵。在出現(xiàn)污染后要對敷料進(jìn)行及時(shí)的更換，防止感染的發(fā)生，采用5 ml的注射器抽出封管中的肝素，并拋棄，確保導(dǎo)管中沒有血栓的形成，如果存在不暢或是栓塞的情況，要先抽取5 ml的血液，在用20 ml的注射器進(jìn)行抽吸，如果在6 s內(nèi)可以達(dá)到20 ml，表示血流量的速度已經(jīng)達(dá)到了滿意的值，可以實(shí)施治療了。如果抽吸不順則需要暫停操作，查找出原因。

2.2血液過濾中的相關(guān)檢測和護(hù)理

2.2.1專人護(hù)理 為患者建立重癥護(hù)理記錄和CVVH專項(xiàng)護(hù)理記錄，對患者的生命體征、血氧飽和度、個(gè)人意識、出凝血等進(jìn)行密切關(guān)注，設(shè)置固定的時(shí)間、部位和儀器，檢測電解質(zhì)、血?dú)夂脱堑淖兓?。定期檢查濾出液，嚴(yán)格記錄出入量，依據(jù)血?dú)?、生化等檢驗(yàn)結(jié)果，對多種微量元素：鉀、鈣、鈉以及5%的氫氧化鈉用量進(jìn)行及時(shí)的調(diào)整。檢查患者是否需要實(shí)施無糖置換液，同時(shí)結(jié)合患者具體的血糖情況，及時(shí)調(diào)整患者體內(nèi)的胰島素含量，在監(jiān)測過程中一旦出現(xiàn)凝血情況，將要對患者的病情實(shí)施嚴(yán)密的監(jiān)控，保證對患者的靜脈血壓、跨膜壓以及活化部分的凝血酶原進(jìn)行激活，在每小時(shí)的阻斷血流過程中，以100 ml的生理鹽水清洗管路，保證穿刺針位置的正確性，隨后進(jìn)行固定。

2.2.2合理使用抗凝劑 首次靜脈注射2000U的低分子肝素，劑量維持在8～12U/（kg·h），血液在濾管中實(shí)現(xiàn)過濾，在管路的動脈端進(jìn)行勻速泵入；在4.1～6.7 mmol/L濃度的枸緣酸實(shí)現(xiàn)在血液管路中的流動，從動脈端均勻泵入，速度維持為16.5～26.8 ml/h。借助APTT對抗凝劑的用量進(jìn)行調(diào)整，正常值為23.2～38.7 s，CVVH的時(shí)間控制在60～80 s。

2.2.3封管處理措施 用生理鹽水將凈導(dǎo)管中的血液沖洗干凈，隨后標(biāo)記導(dǎo)管上的容量數(shù)值，進(jìn)行封管，單管的夾要緊閉，同時(shí)擰高肝素帽，將無菌紗布對其進(jìn)行覆蓋。每48 h進(jìn)行一次封管，觀察患者治療處有無紅腫、滲血和血腫等現(xiàn)象，保證該處的無菌。

3 討論

在對連續(xù)性血液凈化技深入研究的形勢下，在搶救ICU危重癥患者中，對CBP的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大，該技術(shù)和機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持三者已經(jīng)成為了危重癥患者搶救和治療中的重要技術(shù)[4-6]。CVVH是一項(xiàng)有著侵入性的操作，外接肝素抗凝血液濾過的管路的長度較大且十分復(fù)雜，治療的時(shí)間也十分漫長，因此，ICU護(hù)理人員要持續(xù)學(xué)該方面的護(hù)理技術(shù)，及時(shí)掌握該門技術(shù)，確定嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生因素，總結(jié)具有針對性的預(yù)防措施，保證CVVH的成功。

參考文獻(xiàn)：

[1]王英，童嵐，李群.ICU危重患者連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過的監(jiān)護(hù)及其并發(fā)癥的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2007，29：2673-2674.

[2]田茂洲.探討連續(xù)性血液濾過與腹膜透析在心臟術(shù)后急性腎功能衰竭中的應(yīng)用對比[D].山東大學(xué)，2012：12-13.

編輯/金昊天