經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）因其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全性大，是唯一護(hù)士可獨(dú)立操作的中心靜脈置管術(shù)?？捎糜谥虚L(zhǎng)期輸液，輸注血制品、高滲、化療等藥物，特別是減少了化療藥物經(jīng)外周靜脈用藥給患者靜脈帶來(lái)的損傷，被廣泛應(yīng)用于腫瘤化療患者。但若維護(hù)不當(dāng)，會(huì)發(fā)生不同程度的并發(fā)癥，靜脈炎是置管后最常見的并發(fā)癥之一，有報(bào)道，其發(fā)生率高達(dá)15%～30%[1]。我院腫瘤內(nèi)科自2010年開始進(jìn)行PICC置管術(shù)，至今600例，其中靜脈炎發(fā)生1.67%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于目前界內(nèi)報(bào)道的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組600例全部為腫瘤化療患者，其中食道癌220例；宮頸癌185例；胃癌66例；結(jié)腸癌30例；直腸癌21例；乳腺癌18例；肺癌15例；前列腺癌7例；其他62例。男256例，女344例。年齡（65.21±10.73）歲。穿刺靜脈：右貴要靜脈408例；左貴要靜脈75例；右肘正中靜脈95例；右頭靜脈22例。

1.2靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 按照美國(guó)靜脈輸液學(xué)會(huì)2011年制定的判斷靜脈炎程度的標(biāo)準(zhǔn)。即0級(jí)：沒(méi)有癥狀；Ⅰ級(jí)：穿刺部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛；Ⅱ級(jí)：穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫；Ⅲ級(jí)：穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅，條索狀物形成，可觸到條索狀的靜脈；Ⅳ級(jí)：穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅，條索狀物形成，可觸摸到條索狀靜脈，其長(zhǎng)度大于2.54 cm，并有膿液溢出。

1.3發(fā)生靜脈炎患者狀況 Ⅰ級(jí)6例；Ⅱ級(jí)3例；Ⅲ級(jí)1例。結(jié)果：經(jīng)治療全部痊愈，無(wú)1例因并發(fā)靜脈炎而非計(jì)劃性拔管者。機(jī)械性6例；化學(xué)性2例；過(guò)敏性2例?；颊咂骄挲g（71.03±2.85）歲。

2護(hù)理方法

2.1置管前工作 由獲得省級(jí)及以上護(hù)理學(xué)會(huì)頒發(fā)PICC專職護(hù)士資格證書護(hù)士進(jìn)行。全面認(rèn)真評(píng)估患者血管條件和疾病治療用藥方案，選擇合適的靜脈與導(dǎo)管。右貴要靜脈為首選，選用硅膠類且管徑小的導(dǎo)管。并將導(dǎo)管完全浸泡于肝素稀釋液中。

2.2靜脈的選擇 貴要靜脈因其管徑粗，走行直，靜脈瓣少，變異較小，位置淺表，成功率高，在置管體位時(shí)導(dǎo)管尖端到位的途徑最短，故為穿刺的首選靜脈，且優(yōu)選右貴要靜脈[2]。肘正中靜脈雖管徑大且淺表，但分支較多，故不作為置管的首選。頭靜脈在進(jìn)入腋靜脈處形成較大角度，并有小分支與頸外靜脈和鎖骨下靜脈相通，易造成送管困難和導(dǎo)管異位，在置管時(shí)易損傷血管內(nèi)膜引起靜脈炎。

2.3置管中 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，縮短無(wú)菌區(qū)域暴露時(shí)間。穿刺部位消毒時(shí)用力涂擦，完全待干后再行穿刺，避免消毒液沿穿刺點(diǎn)浸入血管造成化學(xué)性靜脈炎。在送管時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免暴力送管，速度不宜過(guò)快，以每次緩慢勻速送入1～2 cm為宜。如遇阻力，不可強(qiáng)行送管，可先退出少許，同時(shí)安慰患者，囑患者情緒放松，再次緩慢送管。

2.4置管完成后 立即X線下確定導(dǎo)管尖端位置，并在穿刺點(diǎn)上方2～3cm處沿靜脈穿刺走向覆蓋水膠體敷料透明貼，以降低靜脈炎發(fā)生率。置管24 h后，使用熱水袋熱敷，溫度60～70°，30 min/次，3～4次/d，連敷7 d。注意避免浸濕敷料。2.5健康指導(dǎo) ①置管前首先評(píng)估患者的心理狀態(tài)，根據(jù)患者情況給予術(shù)前談話，并簽署置管知情同意書。②置管術(shù)后向患者及家屬交待置管后的注意事項(xiàng)，包括肢體活動(dòng)、如何握拳、松拳、穿刺側(cè)肢體負(fù)重、穿刺點(diǎn)觀察、貼膜情況、洗澡時(shí)注意問(wèn)題、換藥時(shí)間及其它注意事項(xiàng)等，并發(fā)給患者相關(guān)健康教育手冊(cè)。③置管側(cè)上肢活動(dòng)：置管后告知患者盡量少做屈肘運(yùn)動(dòng)，特別是置管后24 h內(nèi)，因?yàn)槊看吻膺\(yùn)動(dòng)，導(dǎo)管內(nèi)壁都會(huì)與血管壁發(fā)生摩擦，穿刺后的過(guò)度活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)膜受損引起靜脈炎的產(chǎn)生。④按照中華護(hù)理學(xué)會(huì)培訓(xùn)的要求制定標(biāo)準(zhǔn)維護(hù)流程，對(duì)我院各科護(hù)理骨干進(jìn)行理論及操作培訓(xùn)，并進(jìn)行考核，合格者給予頒發(fā)院內(nèi)PICC維護(hù)合格證，這樣達(dá)到全院PICC維護(hù)同質(zhì)化，無(wú)論置管患者轉(zhuǎn)入哪個(gè)科室得到維護(hù)的質(zhì)量都是同等的。

2.6靜脈炎治療 ①藥物治療50%硫酸鎂：50%硫酸鎂濕敷持續(xù)濕熱敷。②特殊貼膜局部應(yīng)用水膠體敷貼或含銀離子的敷貼，2 d更換1次，成本較高，但是效果較好。本組1例Ⅲ級(jí)靜脈炎患者經(jīng)過(guò)更換水膠體敷貼敷貼后，8 d后完全治愈。③馬鈴薯外敷將新鮮的馬鈴薯洗凈削皮并將刀擦拭消毒后，切成約0.5 cm厚的片狀并外敷于患部，既能緩解痙攣、減少滲出，還能消腫鎮(zhèn)痛。

2.7穿刺點(diǎn)維護(hù) 換藥時(shí)注意做好穿刺點(diǎn)的維護(hù)，每次換藥用75%乙醇和0.5%的碘伏棉球順時(shí)針、逆時(shí)針消毒各3遍，酒精棉球消毒時(shí)距離穿刺點(diǎn)1 cm，碘伏消毒后一定要自然待干，然后再用無(wú)菌敷料固定，若為穿刺點(diǎn)近端發(fā)生的靜脈炎可視情況增加換藥的次數(shù)。

3討論

PICC置管患者靜脈炎的發(fā)生不僅給患者帶來(lái)痛苦，影響治療，靜脈炎的發(fā)生是由多種因素共同作用的結(jié)果[3]，護(hù)理人員應(yīng)充分認(rèn)識(shí)所有環(huán)節(jié)的影響因素，采用多種方式聯(lián)合應(yīng)用，采取預(yù)防性維護(hù)及護(hù)理措施，以有效降低靜脈炎的發(fā)生率，做到早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少患者痛苦，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間。

考慮到PICC技術(shù)的復(fù)雜性與專業(yè)性，置管護(hù)士不僅應(yīng)熟練掌握專業(yè)理論技能，熟悉解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等方面的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，PICC的操作、日常維護(hù)、并發(fā)癥處理、感染控制等方面內(nèi)容。還應(yīng)具備嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S方式及較強(qiáng)的決策能力，前瞻性地針對(duì)患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行有針對(duì)性的護(hù)理方法，提出護(hù)理措施，規(guī)范護(hù)理行為，有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。靜脈治療團(tuán)隊(duì)要采用集束化管理方式，成立質(zhì)量管理小組及品管圈活動(dòng)減少并發(fā)癥的發(fā)生。通過(guò)規(guī)范PICC的置管、使用、維護(hù)流程以及宣教工作，制定出\"標(biāo)準(zhǔn)\"，采用示教、講解、考核等形式確保相關(guān)護(hù)士對(duì)\"標(biāo)準(zhǔn)\"的理解和掌握。將\"標(biāo)準(zhǔn)\"落到實(shí)處，做好監(jiān)督調(diào)查工作，保證護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中的每個(gè)步驟都按正規(guī)流程實(shí)施，確保管道的正常使用。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/丁一