摘要：目的 探討降低ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的有效預(yù)防護(hù)理評(píng)估。方法 選取2011年～2014年在我院ICU行有創(chuàng)機(jī)械通氣的1509例患者作為研究對(duì)象，采用前后對(duì)照的方法，對(duì)比2011年應(yīng)用預(yù)防護(hù)理評(píng)估措施前和2012年～2014年應(yīng)用措施后ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率的變化情況。結(jié)果 應(yīng)用預(yù)防護(hù)理評(píng)估措施后，ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率呈逐年下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；縮短了ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的平均住院日，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防護(hù)理評(píng)估的應(yīng)用能有效降低ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，降低醫(yī)院感染，減少I(mǎi)CU機(jī)械通氣患者平均住院日，有效提高ICU護(hù)士的認(rèn)知和行為水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：護(hù)理評(píng)估；預(yù)防；呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；臨床應(yīng)用

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是指應(yīng)用機(jī)械通氣治療48 h后和停用機(jī)械通氣拔除人工氣道48 h內(nèi)發(fā)生肺實(shí)質(zhì)的感染性炎癥。VAP是機(jī)械通氣患者最常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)病率為9%～27%，死亡率為20%～50%[1]。在日常護(hù)理工作中，由于護(hù)理人員預(yù)防措施不到位，會(huì)增加ICU患者VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。為了提高ICU機(jī)械通氣患者的護(hù)理質(zhì)量，自2012年10月起我院ICU對(duì)應(yīng)用機(jī)械通氣患者每日實(shí)施VAP預(yù)防護(hù)理評(píng)估，通過(guò)不斷改進(jìn)護(hù)理評(píng)估，有效降低了ICU患者VAP的發(fā)生率，提高了ICU護(hù)士的認(rèn)知和行為水平，取得較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年～2014年在我院ICU行有創(chuàng)機(jī)械通氣的1509例患者作為研究對(duì)象，其中男性946例，女性563例；平均年齡為（54.56±12.18）歲；急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分平均（27.1±4.5）分；行機(jī)械通氣時(shí)間2～16 d，平均為（5.24±3.20）d。

1.2方法

1.2.1研究工具 我院ICU于2012年10月開(kāi)始對(duì)ICU行有創(chuàng)機(jī)械通氣患者進(jìn)行VAP預(yù)防護(hù)理評(píng)估。評(píng)估表內(nèi)容包括：①與器械相關(guān)的預(yù)防措施；②與操作相關(guān)的預(yù)防措施；③集束化方案，共三個(gè)方面。具體措施共13項(xiàng)，每項(xiàng)均通過(guò)衡量各元素的完成情況以\"是\"或\"否\"來(lái)判斷。

1.2.2實(shí)施方法 采用前后對(duì)照的方法，對(duì)比2011年應(yīng)用預(yù)防護(hù)理評(píng)估措施前和2012年～2014年應(yīng)用后ICU患者VAP發(fā)生率的變化情況。

1.2.3評(píng)價(jià)指標(biāo) VAP發(fā)生率：1509例患者在入住ICU前均未發(fā)生醫(yī)院感染，在年齡、性別、APACHEⅡ及疾病分布等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，診斷參考VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。VAP發(fā)生率=VAP的例數(shù)÷所有患者使用呼吸機(jī)的總?cè)諗?shù)×1000機(jī)械通氣日。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件對(duì)本研究收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。不同年齡、性別、APACHEⅡ及疾病分布對(duì)VAP發(fā)生率的影響用單因素方差分析描述，不同年度間ICU留置呼吸機(jī)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)情況、漏評(píng)率用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行描述，顯著性水平a=0.05。

2 結(jié)果

應(yīng)用預(yù)防護(hù)理評(píng)估措施以來(lái)，ICU患者呼吸機(jī)使用率逐年下降，VAP發(fā)生率也呈逐年下降趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。VAP預(yù)防護(hù)理評(píng)估的應(yīng)用使ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者的平均住院日由5.75 d縮短至4.51 d（t=12.24，P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 VAP預(yù)防護(hù)理評(píng)估應(yīng)用的效果

3.1.1有效降低VAP發(fā)生率 ICU危重患者相對(duì)集中、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、免疫力低下，使用呼吸機(jī)后不同程度的破壞了氣道粘膜的正常防御功能，導(dǎo)致外部細(xì)菌有機(jī)會(huì)侵入下呼吸道，因此VAP發(fā)生率高[3]。ICU患者一旦發(fā)生VAP，則造成脫機(jī)困難，住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，甚至危及生命[4]，而預(yù)防措施的有效執(zhí)行是降低VAP發(fā)生的關(guān)鍵。有研究表明，運(yùn)用循證護(hù)理能夠有效降低VAP發(fā)生率[5]。VAP預(yù)防護(hù)理評(píng)估以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，將護(hù)理工作中容易忽略的環(huán)節(jié)作為評(píng)估中的元素以起到督促與指導(dǎo)護(hù)理工作的目的，促使ICU護(hù)士行為的規(guī)范，使VAP預(yù)防措施得到有效執(zhí)行，有效降低了VAP發(fā)生率，降低醫(yī)院感染，減少I(mǎi)CU機(jī)械通氣患者平均住院日，為管理人員檢查VAP防控工作落實(shí)情況提供了標(biāo)準(zhǔn)。

3.1.2有效提高ICU護(hù)士的認(rèn)知和行為水平 在日常護(hù)理工作中，部分護(hù)理人員對(duì)于VAP預(yù)防措施掌握不夠全面，或是知道預(yù)防措施但是沒(méi)有完全按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行護(hù)理操作，使護(hù)理工作缺乏科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性。ICU工作年限<3年和3～5年的護(hù)士認(rèn)知和行為狀況最差。預(yù)防VAP循證護(hù)理培訓(xùn)能夠有效提高護(hù)士的認(rèn)知和行為水平。在VAP預(yù)防培訓(xùn)過(guò)程中，我院ICU護(hù)士對(duì)課后提問(wèn)、解答、糾錯(cuò)等一系列互動(dòng)大多持積極態(tài)度，能夠做到嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)程，采取VAP預(yù)防Bundle進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，在護(hù)理操作中有據(jù)可循。同時(shí)低年資護(hù)理人員也能為患者實(shí)施正確、規(guī)范的預(yù)防措施，縮短他們與高年資護(hù)士在知識(shí)、技能層面上的差距。

3.2控制管理VAP預(yù)防護(hù)理評(píng)估的質(zhì)量 由于ICU護(hù)士工作繁重等一些客觀原因，造成在執(zhí)行評(píng)估中依從性較差，存在漏評(píng)，影響患者VAP預(yù)防評(píng)估的有效性。而管理環(huán)節(jié)中的過(guò)程控制、評(píng)價(jià)與反饋，是提高護(hù)士依從性的關(guān)鍵。通過(guò)實(shí)施護(hù)士自我控制、護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部檢查制度的落實(shí)，擬定專(zhuān)人復(fù)查、抽查等形式，切實(shí)提高VAP預(yù)防評(píng)估的真實(shí)有效性。

經(jīng)過(guò)反復(fù)培訓(xùn)、考核，至2014年ICU護(hù)士VAP預(yù)防評(píng)估考核合格率達(dá)到100%，漏評(píng)率由8.26%降低至1.16%（P<0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。護(hù)士執(zhí)行VAP預(yù)防護(hù)理評(píng)估依從性得到提高。在質(zhì)量控制管理中，我院特別關(guān)注細(xì)節(jié)管理，如臥位護(hù)理中如何規(guī)范使用床頭角度抬高測(cè)量?jī)x有效維持抬高床頭30°～45°，如何規(guī)范呼吸機(jī)裝置的更換等。自2012年護(hù)理評(píng)估使用至今，針對(duì)評(píng)估中存在的問(wèn)題依從性較差、執(zhí)行中的薄弱環(huán)節(jié)等，總結(jié)和提出改進(jìn)的指導(dǎo)意見(jiàn)， 先后進(jìn)行兩次修訂VAP預(yù)防評(píng)估表。運(yùn)用循證護(hù)理程序指導(dǎo)臨床護(hù)理工作能夠有效提高護(hù)理質(zhì)量。通過(guò)VAP預(yù)防護(hù)理評(píng)估質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，大幅度提高了ICU護(hù)理質(zhì)量，完善了ICU護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

4 結(jié)論

VAP預(yù)防評(píng)估表的應(yīng)用有效降低了ICU機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率，提高了ICU護(hù)士的認(rèn)知和行為水平，值得臨床推廣應(yīng)用。

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編輯/金昊天