摘要：急救醫(yī)學(xué)的興起是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的需要，這為醫(yī)學(xué)教育提出了新的要求，尤其對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)院校提出了較高的挑戰(zhàn)。我教研室順應(yīng)時(shí)代發(fā)展，結(jié)合中醫(yī)院校學(xué)生特點(diǎn)進(jìn)行了一系列的教學(xué)改革。主要包括案例式教學(xué)由興趣啟發(fā)學(xué)習(xí)主動(dòng)性的教學(xué)理念改革，適應(yīng)急救醫(yī)學(xué)特殊性的教學(xué)方法改革，將Mini-CEX結(jié)合OSCE的臨床技能考核方式的改革，以及具有中醫(yī)特色中醫(yī)急救醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的改革等。

關(guān)鍵詞：急救醫(yī)學(xué)；教學(xué)改革；中醫(yī)院校；Mini-CEX

Abstract：The rise of emergency medicine is the need of modern development. It make the new requirement of the medicine education， especially make a higher challenge ti the modern Chinese Medicine College. Our research group conforms to the development of the time， combines the specialization of the students in the Chinese Medicine College， and made a series of education revolutions. It mainly includes the revolution of the teaching idea from the case education to the interest inspired leaning， the teaching method adapt to the specificity of the emergency education， reform of the clinical skills assessment combined Mini-CEX and OSCE， and Chinese characteristics of traditional emergency medicine teaching mode by Chinese medicine.

Key words：Emergency medicine；Reform in education；Traditional chinese medicine college ；Mini-CEX

現(xiàn)代急救醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中一門新興的邊緣學(xué)科。它于1979年被國(guó)際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域中第23門獨(dú)立學(xué)科。它的興起是現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展的需要，是20世紀(jì)后半葉重要的醫(yī)學(xué)發(fā)展之一。美國(guó)對(duì)醫(yī)學(xué)生畢業(yè)前的急救醫(yī)學(xué)教育十分重視，于1970年在洛杉磯南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院成立美國(guó)第一個(gè)急救醫(yī)學(xué)系。

隨著我國(guó)社會(huì)的不斷發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)的日趨老化以及疾病譜的轉(zhuǎn)變，急重癥病無(wú)論在數(shù)量及嚴(yán)重程度上都日益增加，在這個(gè)趨勢(shì)之下，急診醫(yī)學(xué)作為新型獨(dú)立學(xué)科得到迅猛發(fā)展。新技術(shù)和新理論使重危病急救醫(yī)學(xué)成為一個(gè)涉及多學(xué)科、多技術(shù)的學(xué)科，要求急診醫(yī)生要具有豐富的各學(xué)科理論、靈活的臨床思維、嫻熟獨(dú)立處置能力。目前，急救醫(yī)學(xué)的教學(xué)工作主要是進(jìn)行臨床教學(xué)，亦尚缺乏完整的中醫(yī)急救醫(yī)學(xué)理論教育，這也為中醫(yī)院校的急救醫(yī)學(xué)的教學(xué)工作提出了新的挑戰(zhàn)。

結(jié)合中醫(yī)院校學(xué)生特點(diǎn)本教研室近年來(lái)進(jìn)行涵蓋教學(xué)理念、教學(xué)方法、考核方式等方面的教學(xué)改革，經(jīng)過幾年的努力提出了 \"以學(xué)生為本，教師為主導(dǎo)，知識(shí)傳授和能力培養(yǎng)并重\"的現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)教學(xué)理念，建立了多層次、多模式的急救醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，并從中得到一些體會(huì)以期討論指正。

1 教學(xué)理念的改革，案例式教學(xué)由興趣啟發(fā)學(xué)習(xí)主動(dòng)性

急救醫(yī)學(xué)不僅獨(dú)立，還涉及臨床各科相互關(guān)聯(lián)的各種急、危、重癥。它不僅匯總了各臨床學(xué)科的急癥知識(shí)和技術(shù)，綜合了各臨床學(xué)科急癥的內(nèi)在聯(lián)系與規(guī)律，而且還豐富和發(fā)展了各種搶救與監(jiān)護(hù)技術(shù)。面向這一變化，臨床醫(yī)師既要了解急診醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論，又要掌握基本搶救技術(shù)，同時(shí)還要不斷更新急救醫(yī)學(xué)的國(guó)際進(jìn)展，對(duì)于學(xué)生前期的學(xué)習(xí)質(zhì)量提出了較高的要求。

在課程設(shè)置上主要針對(duì)完成專業(yè)基礎(chǔ)課，即將進(jìn)入臨床的醫(yī)學(xué)院高年級(jí)學(xué)生，教學(xué)內(nèi)容上選取較為經(jīng)典的急救應(yīng)用技術(shù)及常見病多發(fā)病作為重點(diǎn)課程，結(jié)合最新的指南及時(shí)修改課件教案進(jìn)行授課教學(xué)。

在教學(xué)過程中，通過案例式教學(xué)、臨床見習(xí)、影像視頻、國(guó)際國(guó)內(nèi)進(jìn)展自學(xué)交流、急診思維訓(xùn)練等方法，啟發(fā)同學(xué)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，由興趣和好奇心出發(fā)自覺自愿地去鞏固前期知識(shí)、學(xué)習(xí)急救知識(shí)、了解國(guó)際進(jìn)展、增益課堂理論課效果。通過自主整合前期基礎(chǔ)知識(shí)，更好地鞏固專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)；通過自主網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，更好地鍛煉自主學(xué)習(xí)能力；通過討論和情景方式，鍛煉一定的溝通和表達(dá)能力；通過獨(dú)立思考的臨床思維形成性訓(xùn)練，具備初步的臨床急危重癥診療思路。

2 教學(xué)方法改革適應(yīng)急診醫(yī)學(xué)特殊性

2.1案例式教學(xué)法 教學(xué)過程中，采用案例式教學(xué)，即每一堂課以一個(gè)現(xiàn)實(shí)案例開啟，真實(shí)的病例、真實(shí)的數(shù)據(jù)、真實(shí)的診療過程和真實(shí)的患者轉(zhuǎn)歸。給予學(xué)生直觀而生動(dòng)的感受，從而啟發(fā)興趣，從實(shí)用的角度抓住學(xué)生的求知愿望，實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，案例式教學(xué)同時(shí)有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自我認(rèn)同感，從而形成救死扶傷的自豪感和責(zé)任感。

2.2 PBL教學(xué)法 急診醫(yī)學(xué)是一門綜合性極強(qiáng)、跨多學(xué)科、多領(lǐng)域的學(xué)科，在對(duì)疾病的診治過程中與其他專業(yè)不同，主要表現(xiàn)為評(píng)估-判斷-搶救-再評(píng)估的診治過程，而學(xué)生不能很好地將已有的?？评碚撝R(shí)融入急診醫(yī)學(xué)理論學(xué)習(xí)中，導(dǎo)致不能形成完整的急診醫(yī)學(xué)知識(shí)體系。PBL教學(xué)法以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，自學(xué)及教師引導(dǎo)相結(jié)合，圍繞某一醫(yī)學(xué)問題以小組形式討論并進(jìn)行研究的教學(xué)模式，讓學(xué)生成為主導(dǎo)，老師采用提問的方式，不斷地激發(fā)學(xué)生去思考、探索，分析問題、學(xué)習(xí)解決、應(yīng)用該問題所需的知識(shí)，一步一步地解決問題。教學(xué)過程為提出問題-自學(xué)解疑-重點(diǎn)講授和總結(jié)歸納，從追求學(xué)習(xí)的結(jié)果轉(zhuǎn)向注重學(xué)習(xí)的過程；從教師自我思維轉(zhuǎn)向?qū)W生群體思維。在教學(xué)的過程中也對(duì)教師的綜合素質(zhì)提出了更高的要求，教師不僅要掌握急診醫(yī)學(xué)和相關(guān)學(xué)科的理論知識(shí)和技能，而且應(yīng)經(jīng)常與學(xué)生溝通，了解他們對(duì)教學(xué)法實(shí)施的意見并隨時(shí)調(diào)整教學(xué)計(jì)劃。

2.3情景式教學(xué)法 情景式教學(xué)法一般在理論課程之后，見習(xí)課程中進(jìn)行，學(xué)生對(duì)所接觸的癥狀、需考慮的疾病及處理原則已經(jīng)非常熟悉，由學(xué)生組成搶救小組，在模擬ICU對(duì)模擬患者或模擬人進(jìn)行搶救，即在一個(gè)模擬的場(chǎng)景中進(jìn)行演練。然后其他觀摩的同學(xué)可以討論搶救過程中存在的問題，最后教師對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范。這種采用模擬人設(shè)置搶救場(chǎng)景，為學(xué)生創(chuàng)造了一種開放的、主動(dòng)的、發(fā)現(xiàn)式的、無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的學(xué)習(xí)環(huán)境。學(xué)生通過反復(fù)練習(xí)，掌握不同癥狀搶救流程。在臨床實(shí)踐過程中，學(xué)生再遇到同一癥狀患者，就會(huì)具備鎮(zhèn)靜組織進(jìn)行有序搶救的意識(shí)，提高學(xué)生臨床實(shí)踐能力。

2.4討論式雙語(yǔ)教學(xué)法 近年來(lái)急救醫(yī)學(xué)有關(guān)研究領(lǐng)域中的新進(jìn)展、新技術(shù)及新成果層出不窮，雙語(yǔ)教學(xué)就是在學(xué)習(xí)基礎(chǔ)理論知識(shí)的同時(shí)，創(chuàng)造一個(gè)外語(yǔ)學(xué)習(xí)環(huán)境，在潛移默化中提高外語(yǔ)的聽、說(shuō)、讀、寫、譯等綜合運(yùn)用能力，為日后的交流與學(xué)習(xí)打下良好的基礎(chǔ)。因此，為進(jìn)一步拓展學(xué)生的知識(shí)面并提升外語(yǔ)水平，尤其在心肺復(fù)蘇等內(nèi)容的實(shí)踐教學(xué)過程中，開展討論式的雙語(yǔ)教學(xué)，并通過分組討論和互相問答等方式，讓\"雙語(yǔ)\"滲透到學(xué)生學(xué)習(xí)的各個(gè)階段。

選擇適合我國(guó)語(yǔ)言環(huán)境的雙語(yǔ)教材是保證雙語(yǔ)教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，教師結(jié)合學(xué)生實(shí)際情況，根據(jù)教學(xué)大綱、課程標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)情需要，參考國(guó)內(nèi)外資料，編譯了本門課程的雙語(yǔ)教學(xué)教輔教材，教材力求重點(diǎn)突出，通過視頻教學(xué)，語(yǔ)言表達(dá)\"原汁原味\"。老師授課完全以此為藍(lán)本，充分保證了學(xué)生預(yù)習(xí)、復(fù)習(xí)皆有書可尋，保證了教學(xué)效果，提高了教學(xué)質(zhì)量。但由于時(shí)間較倉(cāng)促，可能還有一些不盡如人意的地方，我校正組織相關(guān)專家重新完善和編寫，以期盡早供教學(xué)使用。

2.5多媒體教學(xué)手段 臨床急診基礎(chǔ)理論教學(xué)中基本理論往往比較抽象，在教師講課時(shí)，并不能引起學(xué)生的興趣。如在講心肺復(fù)蘇時(shí)，先播放心肺復(fù)蘇術(shù)醫(yī)學(xué)視頻，然后提出與此的相關(guān)問題，并講解此相關(guān)問題。其次在培養(yǎng)學(xué)生臨床急診基本操作時(shí)，由于急診基本技能操作實(shí)踐性較強(qiáng)，僅理論敘述是很難讓學(xué)生把握到基本要領(lǐng)的。再者在培養(yǎng)學(xué)生臨床急診思維及處理突發(fā)事件的過程中，由于急診患者發(fā)病急驟，病情復(fù)雜，病情危重，常使經(jīng)治醫(yī)生束手無(wú)策。所以急診科醫(yī)生必須保持清晰及連貫的思維，在把握基本醫(yī)療原則的基礎(chǔ)上，快速利用急診醫(yī)學(xué)的基本技能去救治患者。如僅講述相關(guān)的理論和原則，則不會(huì)給學(xué)生留下深刻的印象，而結(jié)合醫(yī)學(xué)多媒體視頻教學(xué)。通過播放一些危重病例搶救的醫(yī)學(xué)視頻，使學(xué)生能直觀危重患者的搶救，身臨其境，提高其處理危重患者的能力。

針對(duì)急救醫(yī)學(xué)的學(xué)科特點(diǎn)，教學(xué)過程中采用聲像、圖文并茂的多媒體形式進(jìn)行直觀地授課，使教學(xué)內(nèi)容更加直觀、清晰，提高了教學(xué)效果。通過對(duì)多媒體課件的學(xué)習(xí)，加上教師的講解，規(guī)范、準(zhǔn)確操作，學(xué)生能很快且準(zhǔn)確掌握正確的操作技能。針對(duì)急診患者病情緊急、場(chǎng)景開放（家屬在場(chǎng)）、患者和家屬需求高以及處理手段的及時(shí)和不可重復(fù)等特點(diǎn)，培養(yǎng)學(xué)生正確、規(guī)范的操作，也是急診醫(yī)學(xué)教育必須做到的。

在課件的制作過程中，我們充分利用多媒體課件的優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)不同教學(xué)內(nèi)容的特點(diǎn)，分別選用文本、圖像、聲音、動(dòng)畫、視頻等不同表現(xiàn)形式來(lái)表達(dá)課件內(nèi)容。各種操作所用的器械等內(nèi)容，我們都采用圖文并茂的形式，課件的制作過程中還要注意藝術(shù)性和趣味性，可以更好地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高授課的效率。

3 Mini-CEX結(jié)合OSCE的臨床考核方式改革

我們首次將OSCE與Mini-CEX結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，應(yīng)用于《急救醫(yī)學(xué)》臨床考核中，探討如何制定科學(xué)合理的，適用于中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)臨床技能考核的可行性方案[1]。

迷你臨床演練評(píng)估（Mini Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX） 是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)展并推薦的一種評(píng)估醫(yī)學(xué)生綜合能力的新型臨床測(cè)評(píng)工具，已在歐美國(guó)家陸續(xù)應(yīng)用，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的實(shí)踐尚在起步階段[2]。Mini-CEX是臨床指導(dǎo)老師直接觀察醫(yī)學(xué)生對(duì)患者做重點(diǎn)式的臨床診療工作， 再通過結(jié)構(gòu)式表格項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，及時(shí)給予反饋。其特點(diǎn)是與臨床工作同步進(jìn)行，僅需費(fèi)時(shí)20～30 min，操作簡(jiǎn)便，可行性高，及時(shí)反饋，利于以考促學(xué)[3]。

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）是一種客觀、有序、全面評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生綜合能力的考試評(píng)價(jià)體系。OSCE采取多站點(diǎn)的考試方式，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化患者（SP）或醫(yī)學(xué)模擬人模擬臨床場(chǎng)景，全面考核醫(yī)學(xué)生采集資料、臨床操作、臨床思維等綜合能力[4]。OSCE以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)考生考試的過程，避免了評(píng)分老師的主觀差異，現(xiàn)已在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)院校廣泛應(yīng)用，取得了良好的評(píng)估效果，但在實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)有操作復(fù)雜、費(fèi)用高等不足之處。

在長(zhǎng)期的教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中，我們發(fā)現(xiàn)OSCE是客觀評(píng)價(jià)體系，考核內(nèi)容全面、客觀、標(biāo)準(zhǔn)化，但是操作復(fù)雜，一般用于期中、期末考試，不能及時(shí)反饋；而Mini-CEX受臨床實(shí)際情況限制，考核內(nèi)容不能保證相對(duì)穩(wěn)定，但簡(jiǎn)便易行，可以增加測(cè)評(píng)次數(shù)，每次測(cè)評(píng)后指導(dǎo)老師及時(shí)反饋，逐步提高醫(yī)學(xué)生的自我認(rèn)識(shí)水平、改進(jìn)臨床技能[5]。OSCE使用標(biāo)準(zhǔn)化患者或模擬人，可重復(fù)性好，但不能反映醫(yī)學(xué)生面對(duì)真實(shí)患者時(shí)的工作能力；Mini-CEX評(píng)分老師直接評(píng)估醫(yī)學(xué)生對(duì)臨床患者的診治水平。因此，在《急救醫(yī)學(xué)》的教學(xué)過程中，我們將Mini-CEX與OSCE相結(jié)合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，取得了較好的教學(xué)成效，促進(jìn)了學(xué)生的終身學(xué)習(xí)能力和自我發(fā)展能力，并對(duì)中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)臨床技能考核方案改革起到一定的作用。

4 具有中醫(yī)特色的急救醫(yī)學(xué)教育

千百年來(lái)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)逐步形成較為完整的急救醫(yī)學(xué)理論體系，在提供緊急醫(yī)療救助、保障民族繁衍中發(fā)揮了巨大的作用。根據(jù)中醫(yī)整體觀理論，人體是一個(gè)有機(jī)整體，臨床急危重癥常見同時(shí)存在多個(gè)系統(tǒng)疾病。通過具有中醫(yī)特色的急救醫(yī)學(xué)教育，一方面鼓勵(lì)學(xué)生摒棄\"中醫(yī)不能治療急危重癥\"的觀念，另一方面指導(dǎo)學(xué)生避免中西醫(yī)不同醫(yī)學(xué)體系的混淆。主要通過古代及現(xiàn)代中醫(yī)急救案例的講述，與中醫(yī)名家交流學(xué)習(xí)，一定學(xué)時(shí)的中醫(yī)古籍急救醫(yī)案自學(xué)后課堂討論的拓展形式等培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合的急診思維方式。

總之，加強(qiáng)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)與病案討論，注重教學(xué)效果反饋，是促進(jìn)學(xué)科建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。

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編輯/周蕓霏