徐福勝　張建偉　高洪芬　馬顯亮　韓克領(lǐng)　王艷華

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聯(lián)合檢測(cè)腺苷脫氨酶與C-反應(yīng)蛋白對(duì)兒童社區(qū)獲得性肺炎的鑒別診斷意義

徐福勝?gòu)埥▊ジ吆榉荫R顯亮韓克領(lǐng)王艷華

【摘要】目的評(píng)價(jià)聯(lián)合檢測(cè)血清腺苷脫氨酶(ADA)與C-反應(yīng)蛋白(CRP)對(duì)兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的鑒別診斷意義。方法選取160例臨床診斷為兒童CAP患兒，其中80例為細(xì)菌感染組，80例為病毒感染組，并選取80例同時(shí)期正常體檢兒童作為對(duì)照組，檢測(cè)3組血清的ADA活性及CRP水平。結(jié)果CRP測(cè)定對(duì)于二者的鑒別診斷特異性為65.5%、敏感性63.8%、準(zhǔn)確性70.1%，血清ADA檢測(cè)特異性為70.5%、敏感性53.9%、準(zhǔn)確性71.1%，而聯(lián)合兩項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)鑒別診斷的特異性為83.9%、敏感性69.8%、準(zhǔn)確性86.7%。結(jié)論聯(lián)合檢測(cè)血清ADA與CRP更加有助于兒童CAP的鑒別診斷，較單一指標(biāo)的檢測(cè)可提高其鑒別診斷特異性、敏感性及準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】腺苷脫氨酶; C-反應(yīng)蛋白;社區(qū)獲得性肺炎

兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)仍然是當(dāng)前常見(jiàn)病之一，四季均可發(fā)生，冬春季高發(fā)，患兒的病死率較高，如不能徹底治愈會(huì)影響孩子的生長(zhǎng)發(fā)育，嚴(yán)重威脅兒童的身體健康［1］。細(xì)菌和病毒是小兒CAP的主要病原體，雖然血培養(yǎng)明確細(xì)菌性肺炎的準(zhǔn)確性高，但其靈敏度差，陽(yáng)性率僅為8%～10%［2］。痰培養(yǎng)陽(yáng)性率稍高于血培養(yǎng)，可是痰液標(biāo)本的采集方法很大程度上影響著靈敏度，此外痰液標(biāo)本易受到口腔正常菌群的污染。而病毒性小兒CAP確診主要靠病毒分離、血清學(xué)檢查以及病毒核酸的檢測(cè)［3］，尚缺乏簡(jiǎn)便、快捷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上對(duì)其診斷主要依靠臨床癥狀、體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫等，缺乏特異性。外周血白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞百分比檢測(cè)是傳統(tǒng)的判斷CAP患兒是否為細(xì)菌感染或病毒感染的篩查工具，但近年來(lái)研究證實(shí)單獨(dú)應(yīng)用外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞百分比作為細(xì)菌或病毒感染的篩查工具既不敏感，也非特異。紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)或血清降鈣素原(PCT)濃度，也不能單獨(dú)用以區(qū)分細(xì)菌性或病毒性小兒CAP。本研究通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)血清腺苷脫氨酶(ADA)與CRP水平，探討二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于兒童細(xì)菌性CAP和病毒性CAP的鑒別診斷價(jià)值，從而指導(dǎo)臨床，減少抗菌藥物的濫用及患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月至2014年7月入住我院的CAP患兒，其中細(xì)菌感染組80例，病毒感染組80例，另外選取正常對(duì)照組80例。3組的性別比、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。患兒診斷依據(jù)為中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》，排除細(xì)菌、病毒混合感染病例，無(wú)其他并發(fā)癥，入院前未接受抗感染治療。正常對(duì)照組兒童近期無(wú)呼吸道感染病史。見(jiàn)表1。

表1　3組一般資料比較　n=80

1.2方法

1.2.1儀器與試劑:血清腺苷脫氨酶與CRP檢測(cè)儀器為羅氏P800全自動(dòng)生化分析儀，全部試劑、校準(zhǔn)品、質(zhì)控品由德國(guó)羅氏診斷有限公司提供。呼吸道病毒抗原檢測(cè)試劑盒由上海貝西生物技術(shù)有限公司提供，直接熒光法(DFA)對(duì)鼻咽分泌物標(biāo)本中呼吸道合胞病毒(RSV)、腺病毒(ADV)、流感病毒(A型、B型)、副流感病毒(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型)等進(jìn)行快速診斷。病毒核酸檢測(cè)為廈門(mén)安普利(AMPLLY) PCR檢測(cè)儀，試劑由安普利公司提供。肺炎支原體及肺炎衣原體檢測(cè)試劑盒為歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司生產(chǎn)。細(xì)菌檢測(cè)由珠海市迪爾生物工程有限公司DL-96細(xì)菌測(cè)定系統(tǒng)及全自動(dòng)血培養(yǎng)系統(tǒng)。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室檢查:所有患兒于入院2 h內(nèi)、抗感染藥物治療前分別采集呼吸道分泌物和靜脈血進(jìn)行多病原聯(lián)合檢測(cè)。免疫熒光法及聚合酶鏈法(PCR)檢測(cè)鼻咽拭子標(biāo)本中的呼吸道病毒抗原及核酸，痰液用于行細(xì)菌培養(yǎng)，靜脈血檢測(cè)患兒血清ADA及CRP。所選取病毒感染組患兒均經(jīng)過(guò)病毒抗原檢測(cè)、病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性，且細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性病例;所選取細(xì)菌感染組患兒均經(jīng)過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，培養(yǎng)出致病性細(xì)菌，并且病毒抗原學(xué)檢測(cè)、病毒核酸檢測(cè)陰性的病例。血清ADA采用過(guò)氧化物酶法測(cè)定，CRP采用免疫比濁法測(cè)定，以血清ADA＞25 U/L、CRP＞10 mg/L為有臨床診斷意義，所有操作嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程執(zhí)行。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1病毒感染組ADA活性高于細(xì)菌感染組及對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，CRP水平細(xì)菌感染組高于病毒感染組及對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

表2　3組血清ADA、CRP水平比較　n=80，±s

表2　3組血清ADA、CRP水平比較　n=80，±s

注:與細(xì)菌感染組比較，*P＜0.05;與病毒感染組比較，#P＜0.05

組別　血清ADA(U/L)　血清CRP(mg/L)細(xì)菌感染組17.5±6.1　49.1±11.8病毒感染組　26.5±9.7*　5.9±0.7*對(duì)照組　16.8±5.9#　3.9±0.6*

2.2血清ADA與CRP聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于小兒社區(qū)獲得性肺炎鑒別診斷的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性均有提高，結(jié)果表明聯(lián)合檢測(cè)優(yōu)于單個(gè)指標(biāo)檢測(cè)。見(jiàn)表3。

表3　ADA、CRP聯(lián)合檢測(cè)特異性、敏感性、準(zhǔn)確性比較　%

3　討論

兒童CAP指原本健康的兒童于醫(yī)院外所獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，指肺實(shí)質(zhì)和(或)肺間質(zhì)部位的急性感染，引起機(jī)體不同程度的缺氧和感染中毒的相關(guān)癥狀，通常有發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性啰音和管狀呼吸音等呼吸道征象，并有胸部X線的異常改變，不涉及吸入性、過(guò)敏性、尿毒癥性等非感染性肺炎［4］。是兒童期尤其是嬰幼兒常見(jiàn)感染性疾病，是兒童住院的最常見(jiàn)原因，也是5歲以下兒童死亡的首位病因。嬰幼兒時(shí)期容易發(fā)生肺炎是由于呼吸系統(tǒng)生理解剖上的特點(diǎn)，如氣管、支氣管管腔狹窄，黏液分心過(guò)少，纖毛運(yùn)動(dòng)差，肺彈力組織發(fā)育差，血管豐富易于充血，間質(zhì)發(fā)育旺盛，肺泡數(shù)少，肺含氣量少，易于黏液阻塞等。另外在此年齡段免疫學(xué)上也有弱點(diǎn)，防御功能尚未充分發(fā)展，容易發(fā)生細(xì)菌、病毒、非典型病原體等病菌感染的疾患。這些內(nèi)在因素不但使嬰幼兒容易發(fā)生肺炎，并且比較嚴(yán)重。兒童CAP常見(jiàn)的病原體主要有細(xì)菌(如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等)、病毒(如RSV、流感病毒、副流感病毒、ADV、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等)與非典型病原體(肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌)等［5］。肺炎類(lèi)型的鑒別診斷手段多樣，較常見(jiàn)的如:病原學(xué)檢測(cè)，其中較為特異性的診斷方法大致可以分為3種: (1)病原培養(yǎng)分離; (2)免疫學(xué)特異性抗原和抗體檢測(cè); (3)應(yīng)用PCR技術(shù)對(duì)病原特異性基因片段進(jìn)行檢測(cè)，這是目前直接檢測(cè)病原的較好方法。以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)、CRP蛋白測(cè)定、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)等檢測(cè)項(xiàng)目［6］，均存在不同的不足之處。試驗(yàn)中通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)血清ADA與CRP同時(shí)提高了鑒別診斷的特異性、敏感性及準(zhǔn)確性。

CRP是一種能與肺炎鏈球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，半衰期19 h;血清CRP由肝臟合成，白細(xì)胞介素1 b、6以及腫瘤壞死因子是其合成的最重要的調(diào)節(jié)因子; CRP的分子量為105 500，由含有五個(gè)相同的未糖基化的多肽亞單位組成，每個(gè)亞單位含有187個(gè)氨基酸，這些亞單位間通過(guò)非共價(jià)鍵連結(jié)成環(huán)狀的五聚體，并有一個(gè)鏈間二硫鍵。CRP是當(dāng)機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)由肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白［7］，已被證實(shí)是體內(nèi)各種原因引起的炎癥和組織損傷的敏感性指標(biāo)［8］。作為機(jī)體組織損傷的一種非特異性急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在正常人的血清中含量甚微，而在遭受細(xì)菌感染時(shí)，其含量可成倍升高，其在血液中的濃度不受年齡、性別、體溫、貧血、抗生素、免疫抑制劑、激素等因素的影響［9］。在4～6 h超過(guò)正常參考值范圍，36～50 h峰值可達(dá)到正常值的100～1 000倍，其升高程度與感染的輕重程度呈正比。其反應(yīng)機(jī)制是通過(guò)結(jié)合病原菌細(xì)胞的磷酸膽堿或炎癥損傷細(xì)胞暴露的磷脂等配體啟動(dòng)免疫應(yīng)答，因此在由細(xì)菌導(dǎo)致的細(xì)胞膜受損傷炎性反應(yīng)中作用顯著，在臨床中用于鑒別細(xì)菌和病毒感染的應(yīng)用比較廣泛。

ADA是嘌呤核苷分解代謝過(guò)程中重要的限速酶，可特異性催化水解核苷生成肌苷和氨，再經(jīng)嘌呤核苷磷酸化酶作用生成次黃嘌呤，最終氧化成尿酸排出體外; ADA與機(jī)體細(xì)胞免疫活性關(guān)系密切，測(cè)定血清、體液中的ADA及其同工酶水平對(duì)某些疾病的診斷、鑒別診斷、治療及免疫功能的研究有著重要的臨床意義［9］。廣泛存在于人體各種細(xì)胞及體液中，在淋巴細(xì)胞中的含量是紅細(xì)胞的10倍，而T淋巴細(xì)胞中ADA的活性為B淋巴細(xì)胞中的10～20倍。ADA在T淋巴細(xì)胞的發(fā)育和分化、單核細(xì)胞的成熟和轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞的過(guò)程中均發(fā)揮著巨大的作用，其活性與免疫功能密切相關(guān)［11］。病毒感染性肺炎血清ADA活性升高可能是患兒的免疫系統(tǒng)受到刺激，淋巴細(xì)胞的數(shù)量增加、激活和分化異常，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)ADA釋放入血所致。

血清ADA在病毒感染性小兒CAP時(shí)升高較細(xì)菌感染性小兒CAP明顯，而CRP在細(xì)菌感染時(shí)升高較病毒感染性小兒CAP升高明顯。血清ADA與CRP對(duì)細(xì)菌性小兒CAP與病毒性小兒CAP鑒別診斷均具有一定臨床意義，二者聯(lián)合檢測(cè)的特異性、敏感性、準(zhǔn)確性高于單一指標(biāo)，具有更高的診斷價(jià)值，鑒別診斷意義更大。

綜上所述，血清ADA與CRP聯(lián)合檢測(cè)可提高小兒CAP的鑒別診斷特異性、敏感性及準(zhǔn)確性，從而減少單一指標(biāo)檢測(cè)引起的誤診與漏診，更好的指導(dǎo)臨床合理使用抗生素，防止抗生素的濫用。

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·論著·

(收稿日期:2015－08－25)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.04.027

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 725.631

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2016) 04－0560－03

項(xiàng)目來(lái)源:河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題(編號(hào): ZD20140065)

作者單位: 061100河北省黃驊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科