程培楷

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前路切開復(fù)位結(jié)合空心釘內(nèi)固定治療Hoffa骨折對(duì)TPA、PA和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響

程培楷

【摘要】目的對(duì)前路切開復(fù)位結(jié)合空心釘內(nèi)固定治療Hoffa骨折的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。方法本研究采用回顧性的研究方法，以骨科2013年1月至2014年1月收治的24例Hoffa骨折患者作為研究組，采用前路切開復(fù)位結(jié)合空心釘內(nèi)固定治療;2011年1月至2012年12月收治的27例Hoffa骨折患者作為對(duì)照組，采用外側(cè)鋼板內(nèi)固定治療，比較2組患者的臨床療效差異。結(jié)果研究組和對(duì)照組末次隨訪的TPA、PA測(cè)定值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，末次隨訪時(shí)研究組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(124.8±4.7)°優(yōu)于對(duì)照組的(120.5±4.5)°(P＜0.05)。末次隨訪時(shí)，研究組HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)項(xiàng)目中功能、活動(dòng)度、屈曲畸形評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，研究組的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分總分(88.64±2.53)分顯著高于對(duì)照組的(84.98±2.71)分(P＜0.05)。末次隨訪時(shí)，研究組Leteneur膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率95.83%為顯著高于對(duì)照組的74.07%(P＜0.05)。結(jié)論前路切開復(fù)位結(jié)合空心釘內(nèi)固定治療Hoffa骨折具有較好的臨床療效，有利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】前路切開復(fù)位;空心釘; Hoffa骨折;治療結(jié)果

Hoffa骨折是在1904年由hoffa首次提出并命名的，它是一種特殊類型的股骨遠(yuǎn)端骨折，又稱為股骨髁冠狀面骨折［1］。Hoffa骨折在臨床上較為少見，且該骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，患者多出現(xiàn)合并傷，臨床診斷難度較大，容易出現(xiàn)漏診［1］。該骨折如果得不到及時(shí)有效地治療或者治療措施不合理，患者容易發(fā)生骨折愈合不佳，甚至出現(xiàn)畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和膝關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥［2］。手術(shù)治療已成為Hoffa骨折的主要臨床治療，但對(duì)手術(shù)入路和內(nèi)固定措施的選擇并沒有統(tǒng)一的規(guī)定，仍存在很大的爭(zhēng)論。本文研究前路切開復(fù)位結(jié)合空心釘內(nèi)固定治療Hoffa骨折的臨床療效，結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院骨科2013年1月至2014年1月收治的24例為研究組、2011年1月至2012年12月收治的27例Hoffa骨折為對(duì)照組。研究組:男19例，女5例;年齡25～62歲，平均年齡(39±9)歲;致傷原因:交通事故13例，高處墜落9例，運(yùn)動(dòng)傷害2例; Leteneur分型:Ⅰ型骨折12例，Ⅱ型骨折8例，Ⅲ型骨折4例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4例、半月板損傷1例。對(duì)照組:男20例，女7例;年齡23～67歲，平均年齡(40±9)歲;致傷原因:交通事故15例，高處墜落10例，運(yùn)動(dòng)傷害2例，Leteneur分型:Ⅰ型骨折14例，Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折3例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷4例、交叉韌帶脛骨棘止點(diǎn)撕脫2例。2組患者年齡、性別比、骨折分型、致傷原因、合并損傷情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn):①患者表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛及功能障礙;②臨床醫(yī)師浮髕實(shí)驗(yàn)(+)，采取關(guān)節(jié)腔穿刺及CT及MRI檢查確診，均為閉合性骨折患者;③骨折后至手術(shù)時(shí)間不超過(guò)4周;④在我院接受手術(shù)治療并接受隨訪;⑤術(shù)前均簽訂知情同意書。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn):①雙側(cè)下肢骨折的患者;②合并患側(cè)肢體重要的神經(jīng)、血管損傷及大面積組織缺損的患者;③合并骨質(zhì)疏松、凝血功能做障礙疾病的患者;④合并惡性腫瘤的患者;⑤合并心、肝、腎、肺功能障礙的患者;⑥骨折前合并膝關(guān)節(jié)功能障礙性疾病或殘疾的患者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1Ⅰ型和Ⅲ型Hoffa骨折:在患者膝關(guān)節(jié)的前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)作手術(shù)切口進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)患者受傷部位在患者的遠(yuǎn)端股直肌和股外、內(nèi)側(cè)肌間隙行手術(shù)視野暴露，膝關(guān)節(jié)彎曲，然后把患者的髕骨向?qū)?cè)推，使股骨髁關(guān)節(jié)面和骨折線暴露在視野，清除病灶處的軟組織和硬化骨。骨折復(fù)位后，采用克氏針行臨時(shí)固定，在股骨前方向?qū)?dǎo)引針置入并與骨折面垂直，后采用2～3枚空心螺釘沿導(dǎo)針穿過(guò)骨折線到達(dá)后方的骨折塊，避免針尖進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，針尾置于軟骨面下。

1.3.2Ⅱ型和粉碎性骨折的Ⅲ型Hoffa骨折:在患者膝關(guān)節(jié)的股外側(cè)肌后側(cè)間隙或髂脛束與股二頭肌間隙作手術(shù)切口進(jìn)行手術(shù)。整個(gè)手術(shù)操作中需保證側(cè)副韌帶、腓腸肌、腘肌腱免受損傷。伸直患者的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行手法復(fù)位，采用2～3枚導(dǎo)針從后向前對(duì)骨折線進(jìn)行固定，確定骨折復(fù)位固定良好后從后向前打入2～4枚空心螺釘［4］。

1.4膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角(TPA)、脛骨平臺(tái)后傾角(PA)的測(cè)量方法膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度:患者取坐位，將量角器的軸心對(duì)準(zhǔn)股骨外髁，將臂與股骨長(zhǎng)軸平行，測(cè)量關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端向著或離開近端運(yùn)動(dòng)，遠(yuǎn)端骨達(dá)到的新位置與近端之間的夾角［5］。TPA測(cè)量:以脛骨棘中點(diǎn)與距骨中點(diǎn)之間的連線為小腿機(jī)械軸，以脛骨平臺(tái)作為切線，沿著脛骨內(nèi)側(cè)緣作一垂直線，它們間的夾角即為脛骨平臺(tái)內(nèi)翻角。PA測(cè)量方法:將測(cè)角儀的90°線對(duì)著脛骨干的解剖軸，使測(cè)角儀的指針與脛骨關(guān)節(jié)面和脛骨前緣的切線保持平行，測(cè)量PA角度［6］。

1.5術(shù)后康復(fù)手術(shù)后使用可調(diào)節(jié)的膝關(guān)節(jié)支具將患肢以伸膝位固定。術(shù)后1周內(nèi)鼓勵(lì)患者每天進(jìn)行腿部肌肉收縮鍛煉，2周時(shí)逐漸增大鍛煉膝關(guān)節(jié)肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，可以進(jìn)行不負(fù)重地下鍛煉在借助外力的情況下。8周后若患者活動(dòng)范圍達(dá)到要求即可行地下負(fù)重鍛煉，卸除保護(hù)支具，開始大幅度的康復(fù)訓(xùn)練。

1.6觀察指標(biāo)及療效對(duì)2組患者的進(jìn)行術(shù)后隨訪，比較患者術(shù)后12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、TPA、PA的差異; HSS評(píng)分及Leteneur評(píng)分對(duì)患者術(shù)后12個(gè)月的膝關(guān)節(jié)功能分布進(jìn)行評(píng)估。

1.6.1美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分:該量表主要包括疼痛(30分)、功能(22分)、活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分) 6個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目。

1.6.2Leteneur評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):分為優(yōu)、良、可、差四個(gè)等級(jí)，優(yōu):經(jīng)過(guò)治療患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞120°，活動(dòng)無(wú)疼痛感、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可自由行走無(wú)需輔助器材;良:經(jīng)過(guò)治療患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＞120°，活動(dòng)時(shí)可有輕微疼痛感、膝關(guān)節(jié)較穩(wěn)定，可自由行走無(wú)需輔助器材;可:經(jīng)過(guò)治療患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度范圍90°～120°，活動(dòng)時(shí)疼痛感較為明顯、行走需輔助器材;差:經(jīng)過(guò)治療及康復(fù)訓(xùn)練患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜90°;優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者骨折愈合時(shí)間及隨訪時(shí)間比較手術(shù)后，研究組患者骨折愈合時(shí)間為(3.8±0.5)個(gè)月，對(duì)照組愈合時(shí)間為(4.0±0.5)個(gè)月，2組患者的骨折愈合時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.426，P=0.184)。研究組隨訪時(shí)間為(7.8±1.4)個(gè)月，對(duì)照組隨訪時(shí)間為(8.0±1.5)個(gè)月，2組患者隨訪時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.490，P=0.612)。2組患者均為出現(xiàn)切口感染、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥情況。

2.22組患者膝關(guān)節(jié)TPA、PA及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較2組末次隨訪的TPA、PA測(cè)定值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，末次隨訪時(shí)研究組的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表1。

表1　2組患者膝關(guān)節(jié)TPA、PA及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較度，±s

表1　2組患者膝關(guān)節(jié)TPA、PA及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較度，±s

組別　TPA　PA 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度研究組(n=24)4.72±0.45　9.50±1.12　124.8±4.7對(duì)照組(n=27)　4.90±0.48　9.31±1.16　120.5±4.5 t值1.376　0.593　3.336 P值0.204　0.526　0.005

2.32組患者膝關(guān)節(jié)HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)比較末次隨訪時(shí)，研究組HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)項(xiàng)目中;功能、活動(dòng)度、屈曲畸形評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05) ;研究組的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分總分顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表2。

2.42組患者膝關(guān)節(jié)Leteneur功能評(píng)價(jià)比較末次隨訪時(shí)，研究組Leteneur膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)優(yōu)良率為95.83%顯著高于對(duì)照組的74.07%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2　2組患者的膝關(guān)節(jié)HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)比較　分，±s

表2　2組患者的膝關(guān)節(jié)HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)比較　分，±s

組別　疼痛　功能　活動(dòng)度　肌力　屈曲畸形　關(guān)節(jié)穩(wěn)定性　總分研究組(n=24)　27.18±2.24　19.85±2.18　16.82±0.94　8.43±0.638.15±0.56　8.21±0.53　88.64±2.53對(duì)照組(n=27)　26.38±2.38　18.12±1.96　16.03±0.91　8.27±0.69　7.83±0.49　7.95±0.50　84.98±2.71 t值1.232　2.467　3.047　0.861　2.177　1.802　4.966 P值0.247　0.032　0.013　0.375　0.044　0.062?。?.01

表3　2組患者膝關(guān)節(jié)Leteneur功能評(píng)價(jià)比較　例(%)

2.5典型病例患者，男，29歲，左側(cè)股骨內(nèi)髁骨折、交通意外后7 d入院;入院X線片正側(cè)位檢查診斷為左側(cè)腓骨頭骨折，股骨內(nèi)側(cè)髁骨質(zhì)改變，為進(jìn)一步采用CT檢查確診，可見左側(cè)股骨內(nèi)髁粉碎性骨折、左側(cè)腓骨上端骨折;采用空心螺釘內(nèi)固定后正側(cè)位的X線片，內(nèi)固定牢靠，未見內(nèi)固定明顯松動(dòng)。見圖1～3。

圖1　X線片正側(cè)位左側(cè)腓骨頭骨折，股骨內(nèi)側(cè)髁骨質(zhì)改變

圖2　CT示左側(cè)股骨內(nèi)髁粉碎性骨折，左側(cè)腓骨上端骨折

圖3　X線片正側(cè)位空心螺釘內(nèi)固定后，固定牢靠

3　討論

患者在膝關(guān)節(jié)彎曲過(guò)程中軸向應(yīng)力主要集中作用于股骨髁的后半部和股骨外側(cè)髁，當(dāng)外力直接創(chuàng)傷并且膝關(guān)節(jié)處于外翻狀態(tài)，可能會(huì)引起Hoffa骨折。正位X線無(wú)法很好地顯示股骨髁冠狀位的骨折情況，對(duì)于部分微小移位的骨折即使采用側(cè)位X線片也容易引起漏診。Hoffa骨折的骨折線方向多為后上向前下，骨折的遠(yuǎn)端容易向后上方移動(dòng)，由于骨折斷端較為銳利，容易損傷動(dòng)靜脈和脛神經(jīng)。X線無(wú)法清晰顯示關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的具體情況，如若X線檢查很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折線，無(wú)法正確理解關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的具體情況，無(wú)法有效診斷Hoffa骨折，可結(jié)合CT平掃或重建［7］，可顯著減少該類型骨折的漏診率。因?yàn)楣晒趋恋拇蟛糠直魂P(guān)節(jié)軟骨所覆蓋，血液供應(yīng)差，如果錯(cuò)過(guò)脛骨平臺(tái)骨折的最佳治療時(shí)機(jī)或者采取的治療方案不合理，無(wú)法完全達(dá)到解剖復(fù)位，可造成患者術(shù)后較為容易發(fā)生股骨后髁骨壞死和膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。手術(shù)治療Hoffa骨折過(guò)程中需保證解剖復(fù)位、牢靠固定及早期鍛煉。

手術(shù)內(nèi)固定治療的方式有很多種，其中松質(zhì)骨螺釘或空心加壓螺釘固定是諸多方式中較為常用的兩種。有研究發(fā)現(xiàn)，從后向前將螺釘打入骨折部位，該措施較從前向后將螺釘打入骨折部位措施相比，骨折固定的穩(wěn)定性明顯牢固［8］。從后向前將螺釘打入骨折，該操作對(duì)關(guān)節(jié)面的損傷較大，術(shù)后內(nèi)固定物的取出操作較為復(fù)雜。僅僅選擇螺釘進(jìn)行骨折的治療和固定，具有很大的缺點(diǎn)和局限性［9］。

本文選擇髕骨旁邊前側(cè)作為手術(shù)路徑，將髕骨推向一側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊，然后將股內(nèi)、外側(cè)的肌間隙分開，使骨折和髕骨關(guān)節(jié)面暴露［10］，可很好地保護(hù)后髁軟組織，減少后髁軟組織血液循環(huán)的破壞，而且本文選用2～3枚空心螺釘由前向后固定，可很好固定關(guān)節(jié)面，針尾置于軟骨面下可明顯減少髕骨關(guān)節(jié)面的磨損。前方切開進(jìn)行手術(shù)的操作與從后方入路進(jìn)行手術(shù)相比，前方切口路徑手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)創(chuàng)傷較小，而且不容易損傷周圍的血管、神經(jīng)。因?yàn)檐浗M織覆蓋在Hoffa骨折的上方，如果選擇從后方入路進(jìn)行手術(shù)會(huì)對(duì)螺釘打入位置的暴露程度造成很大的影響，而且手術(shù)中剝除較多的軟組織和關(guān)節(jié)囊會(huì)造成血管一定程度的損傷，影響該部位的血供，造成后髁骨死亡的概率明顯提高。但在前路徑切開手術(shù)過(guò)程中需注意保護(hù)病灶周圍的重要血管和神經(jīng)，仔細(xì)檢查是否還伴發(fā)其他關(guān)節(jié)部位損傷。本文先進(jìn)行穩(wěn)固有效的骨折復(fù)位后進(jìn)行導(dǎo)針固定，然后打入空心螺釘進(jìn)行牢靠的固定。本文采用2～3枚空心螺釘進(jìn)行固定，因?yàn)槁葆斍岸寺菁y深且寬，置入骨折部位后可以很好地抓持住骨折組織，再加上螺釘后端螺紋較細(xì)可以進(jìn)一步固定螺釘，保證螺釘不容易發(fā)生松動(dòng)［11］。本文研究組患者的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、HSS膝關(guān)節(jié)功能明顯高于采用外側(cè)鋼板內(nèi)固定治療的對(duì)照組(P＜0.05)。

2枚6.5mm的螺釘固定Hoffa骨折最為穩(wěn)定，而2枚及以上的3.5 mm螺釘?shù)墓潭ㄐЧ畔喈?dāng)于1枚6.5 mm螺釘?shù)墓潭ㄐЧ?2］，但與6.5 mm的螺釘相比，3.5 mm的螺釘?shù)目拱纬隽涂辜羟辛ο喈?dāng)，且3.5 mm螺釘直徑小可以允許多個(gè)螺釘置入骨折處，對(duì)骨折周圍的組織損傷較輕，故臨床醫(yī)生多主張使用3.5 mm螺釘。本研究中我們對(duì)各個(gè)類型的Hoffa骨折都采用2～3枚4.5 mm的空心螺釘進(jìn)行固定。

綜上所述，前路切開復(fù)位結(jié)合空心釘內(nèi)固定治療Hoffa骨折具有較好的臨床療效，有利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

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·論著·

(收稿日期:2015－08－11)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2016.05.026

【中圖分類號(hào)】R 274.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002－7386(2016) 05－0718－04

作者單位: 521000廣東省潮州市中心醫(yī)院骨外科