王鳳杰，陳顯兵，劉錦紅，向　希，劉　昕（．湖北民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北恩施445000；2．湖北民族學(xué)院科技學(xué)院，湖北恩施445000；．湖北民族學(xué)院民大醫(yī)院，湖北恩施445000）

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融合臨床尸體解剖及模擬翻轉(zhuǎn)課堂于法醫(yī)學(xué)教學(xué)中的實(shí)踐探討

王鳳杰1，2，陳顯兵1，劉錦紅3，向希1，2，劉昕3
（1．湖北民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北恩施445000；2．湖北民族學(xué)院科技學(xué)院，湖北恩施445000；3．湖北民族學(xué)院民大醫(yī)院，湖北恩施445000）

關(guān)鍵詞：尸體解剖；翻轉(zhuǎn)課堂；法醫(yī)學(xué)

法醫(yī)學(xué)是應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與其他自然科學(xué)和人文學(xué)科的理論與技術(shù)，研究并解決司法實(shí)踐中有關(guān)醫(yī)學(xué)問(wèn)題的一門學(xué)科，因此臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在接受基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)后開(kāi)設(shè)法醫(yī)學(xué)這門課，是有必要的而且開(kāi)設(shè)時(shí)機(jī)恰當(dāng)，有助于提高臨床專業(yè)學(xué)生自學(xué)和理論聯(lián)系實(shí)際的能力，培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，整體提高學(xué)生的綜合素質(zhì)。但據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的法醫(yī)學(xué)教學(xué)模式已不適應(yīng)時(shí)代發(fā)展的需要，只有改革法醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容和授課方法才能拓寬學(xué)生知識(shí)面，使其成為兼?zhèn)淅碚摶A(chǔ)與實(shí)踐能力的高素質(zhì)復(fù)合型人才[1]。因此法醫(yī)學(xué)教學(xué)面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，在教學(xué)中增強(qiáng)學(xué)生思維積極性、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、增強(qiáng)法醫(yī)學(xué)學(xué)科的實(shí)踐應(yīng)用性成為我們教學(xué)的目標(biāo)。

1　教學(xué)實(shí)施方法

1.1案例選擇與準(zhǔn)備

教師選取典型尸體解剖案例的臨床資料及病理解剖結(jié)果進(jìn)行分析討論。本次教學(xué)選擇了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病猝死、產(chǎn)后羊水栓塞死亡、外傷誘發(fā)腦動(dòng)脈瘤破裂死亡、感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞及敗血癥死亡共4例。

教學(xué)實(shí)踐中采用模擬翻轉(zhuǎn)課堂（Flipping Classroom）教學(xué)模式，課前已將案例及討論問(wèn)題分發(fā)給學(xué)生，囑咐學(xué)生對(duì)相關(guān)章節(jié)內(nèi)容進(jìn)行課前預(yù)習(xí)準(zhǔn)備，與此同時(shí)，學(xué)生可針對(duì)案例提出自己感興趣的問(wèn)題，以備課堂上討論。

1.2課堂分組討論

隨機(jī)選取一個(gè)教學(xué)小班和一個(gè)臨床大班共177人為研究對(duì)象，教學(xué)小班為實(shí)驗(yàn)班（42人），臨床大班為對(duì)照班（135人）。將實(shí)驗(yàn)班學(xué)生分成4個(gè)小組，每組約10人，輪流擔(dān)任討論小組長(zhǎng)；課堂教學(xué)中主要對(duì)相關(guān)案例問(wèn)題進(jìn)行討論及提問(wèn)；教師結(jié)合教材相關(guān)章節(jié)內(nèi)容進(jìn)行解析。對(duì)照班學(xué)生按常規(guī)進(jìn)行理論教學(xué)。

1.3點(diǎn)評(píng)與總結(jié)

在課堂總結(jié)中注重對(duì)學(xué)生感興趣的知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)充延伸，盡可能將相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)如解剖學(xué)、病理學(xué)及臨床學(xué)科內(nèi)容相融合，真正做到醫(yī)學(xué)知識(shí)的融會(huì)貫通。

2　教學(xué)效果評(píng)估

（1）將學(xué)生在案例教學(xué)討論課的表現(xiàn)記入平時(shí)成績(jī)；在法醫(yī)學(xué)期末考核中，注重綜合能力的考核，其中案例式考題占卷面總分的40%，基礎(chǔ)理論知識(shí)占60%。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：≥85分為優(yōu)秀，70～84分為良好；60～69分為及格，<60分為不及格。兩班學(xué)生綜合成績(jī)優(yōu)良率相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0．01），見(jiàn)表1。

表1　學(xué)生綜合成績(jī)情況

（2）結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)班外科學(xué)及婦產(chǎn)科學(xué)兩門臨床課程成績(jī)的優(yōu)良率均高于對(duì)照班（P<0．05或P<0．01）；兩班內(nèi)科學(xué)成績(jī)比較，無(wú)顯著性差異（P>0．05），見(jiàn)表2。

表2　學(xué)生部分臨床課程成績(jī)情況

（3）問(wèn)卷調(diào)查。共發(fā)放問(wèn)卷177份，收回有效問(wèn)卷168份，有效問(wèn)卷回收率94．92%，其中實(shí)驗(yàn)班42份，對(duì)照班126份。對(duì)是否達(dá)到教學(xué)目標(biāo)、是否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、有無(wú)師生互動(dòng)及是否提高學(xué)生綜合能力問(wèn)題的調(diào)查結(jié)果顯示：與對(duì)照班學(xué)生相比，實(shí)驗(yàn)班學(xué)生均認(rèn)為本班教學(xué)方法可以提高學(xué)習(xí)興趣、有助于師生互動(dòng)及提高綜合能力（P＜0．05或P＜0．01），見(jiàn)表3。

表3　學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查情況

3　討論

有調(diào)查[2]顯示，85．0%的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生認(rèn)為有必要學(xué)習(xí)法醫(yī)學(xué)，大部分學(xué)生有興趣學(xué)習(xí)或選修這門課，但僅有9．1%的學(xué)生認(rèn)為通過(guò)學(xué)習(xí)可能對(duì)以后的工作有幫助，這顯示出學(xué)生并未充分認(rèn)識(shí)到作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)法醫(yī)學(xué)的重要性和實(shí)用性，這跟我們學(xué)校調(diào)查結(jié)果相似，可能也是大部分醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)法醫(yī)學(xué)的現(xiàn)況，因此改革教學(xué)模式是教學(xué)重點(diǎn)。我們以一個(gè)教學(xué)小班為實(shí)驗(yàn)班，臨床大班為對(duì)照班，實(shí)驗(yàn)班綜合應(yīng)用臨床尸體解剖案例和模擬翻轉(zhuǎn)課堂式教學(xué)，探討其教學(xué)效果。融入尸體解剖案例討論后，有效地彌補(bǔ)了傳統(tǒng)教學(xué)的不足，師生交流互動(dòng)增多，課堂效果明顯好轉(zhuǎn)，大多數(shù)學(xué)生表現(xiàn)出濃厚的學(xué)習(xí)興趣。與對(duì)照班學(xué)生相比，實(shí)驗(yàn)班學(xué)生綜合成績(jī)的優(yōu)良率明顯高（P＜0．01），大多數(shù)學(xué)生分析解決問(wèn)題的思路清楚，敘述完整，這與報(bào)道[3]案例教學(xué)結(jié)合模擬法庭教學(xué)法效果一致。

法醫(yī)學(xué)課時(shí)有限，教學(xué)中不可能面面俱到，因此在實(shí)踐教學(xué)案例選取時(shí)合理安排教學(xué)內(nèi)容，以培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)加強(qiáng)法醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的聯(lián)系，重點(diǎn)講述與臨床疾病密切相關(guān)的內(nèi)容，如損傷的鑒定、醫(yī)療事故的處理、猝死等。其中，肺動(dòng)脈栓塞（PTE）易發(fā)生猝死，是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理綜合征，早期臨床癥狀不典型，以致診斷不夠明確，容易造成漏診與誤診[4]，而且死亡過(guò)程短，往往來(lái)不及搶救，容易引起醫(yī)療糾紛。討論時(shí)可涉及法醫(yī)學(xué)中機(jī)械性損傷、窒息、猝死、醫(yī)療糾紛等章節(jié)內(nèi)容，范圍廣泛，聯(lián)系實(shí)際，學(xué)生興趣明顯提高。當(dāng)今社會(huì)醫(yī)患關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜，醫(yī)療糾紛逐年增多，臨床專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)和掌握有關(guān)醫(yī)療事故鑒定等內(nèi)容顯得非常有必要，通過(guò)學(xué)習(xí)不僅能提高自身診治水平，而且可以合理規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。另外，心源性猝死最常見(jiàn)的原因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，而不典型病毒性心肌炎猝死有上升趨勢(shì)，猝死機(jī)制不明。有研究[5]證實(shí)，存在自主神經(jīng)功能嚴(yán)重失調(diào)，導(dǎo)致心力衰竭而死，另有冠狀動(dòng)脈肌橋致急性心肌缺血猝死等少見(jiàn)病例報(bào)道[6]。以此引導(dǎo)學(xué)生討論，學(xué)生很快就提出在尸體解剖中可能遇到的心臟病變特點(diǎn)及傳導(dǎo)功能檢測(cè)方法等問(wèn)題。為此我們利用民大醫(yī)院尸體解剖室，組織部分學(xué)生參與尸體解剖。通過(guò)全面系統(tǒng)解剖，學(xué)生可以更直觀地觀察到正常人體解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)以及某些病理改變，這與系統(tǒng)解剖學(xué)和局部解剖學(xué)操作課相比，解剖標(biāo)本新鮮，病變特點(diǎn)與臨床實(shí)際更接近，有助于培養(yǎng)學(xué)生的外科操作能力。通過(guò)直接檢測(cè)人體正常及病變器官組織的物理學(xué)體積和密度，優(yōu)于活體間接影像學(xué)光密度檢測(cè)，可為解剖學(xué)、人類學(xué)、病理學(xué)和法醫(yī)病理學(xué)尸體檢驗(yàn)獲得參考值范圍、提供簡(jiǎn)便可靠的科學(xué)診斷方法[7]。實(shí)驗(yàn)班學(xué)生的外科學(xué)和婦產(chǎn)科學(xué)的成績(jī)也高于對(duì)照班（P＜0．05或P＜0．01），從某種程度上來(lái)講，臨床尸體解剖案例教學(xué)能切實(shí)提高學(xué)生聯(lián)系臨床實(shí)際的能力、解答分析問(wèn)題的能力，提高臨床課程的學(xué)習(xí)成績(jī)。

那么如何提高學(xué)生課堂討論的參與度呢？第一，我們?cè)诮虒W(xué)中將學(xué)生分成小組，大約每組10人，輪流擔(dān)任小組長(zhǎng)，小組長(zhǎng)的職責(zé)是制訂討論計(jì)劃，在課堂討論中負(fù)責(zé)激發(fā)大家興趣及帶領(lǐng)大家討論，討論結(jié)束后總結(jié)發(fā)言，這樣學(xué)生的積極性大大提高，而且收獲豐富。第二，利用微信及QQ平臺(tái)建立法醫(yī)學(xué)興趣討論群，在此可以對(duì)學(xué)生的問(wèn)題進(jìn)行解答分析。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分學(xué)生認(rèn)為這種教學(xué)模式可以提高學(xué)習(xí)興趣，有助于增強(qiáng)師生互動(dòng)。不足之處在于學(xué)生人數(shù)眾多，在課堂討論過(guò)程中，還不能保證每位學(xué)生均可以參與到實(shí)際問(wèn)題的討論中，往往每班只有一些較活躍的學(xué)生可以參與進(jìn)來(lái)，而少數(shù)學(xué)生參與度低，達(dá)不到教學(xué)效果。另外，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的法醫(yī)學(xué)課時(shí)有限，教學(xué)中涉及的解剖案例數(shù)不足，很難充分照顧到法醫(yī)學(xué)所有章節(jié)內(nèi)容。在教學(xué)實(shí)踐中我們還發(fā)現(xiàn)，模擬翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式對(duì)教師的要求也很高，而且翻轉(zhuǎn)課堂模式在國(guó)內(nèi)教育教學(xué)中還未得到提倡和廣泛應(yīng)用，學(xué)生的問(wèn)題不僅局限于法醫(yī)學(xué)內(nèi)容，也可能是臨床疾病的診治手段及方法，這要求教師必須具備一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)一學(xué)期的教學(xué)實(shí)踐，教師收獲不少，豐富了臨床知識(shí)與教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，提升了課堂設(shè)計(jì)及總結(jié)概括能力。

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基金項(xiàng)目：2014年湖北民族學(xué)院教學(xué)研究項(xiàng)目（2014JY040）

文章編號(hào)：1671－1246（2016）02－0051－02

中圖分類號(hào)：G424．1

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B