李麗　邢園園　薛紅元　許彩娜　李佩佩　鄭桂敏

050051　石家莊市，河北省人民醫(yī)院功能科(李麗、邢園園、薛紅元、許彩娜、李佩佩)，風濕免疫科(鄭桂敏)

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·論著·

HFUS和3D-CPA與抗環(huán)瓜氨酸抗體在早期類風濕關(guān)節(jié)炎腕、指關(guān)節(jié)病變中的相關(guān)性分析

李麗邢園園薛紅元許彩娜李佩佩鄭桂敏

050051石家莊市，河北省人民醫(yī)院功能科(李麗、邢園園、薛紅元、許彩娜、李佩佩)，風濕免疫科(鄭桂敏)

【摘要】目的探討高頻超聲(HFUS)及三維血管能量成像(3D-CPA)在抗環(huán)瓜氨酸(CCP)抗體陽性的早期類風濕性關(guān)節(jié)炎(RA)腕關(guān)節(jié)及指關(guān)節(jié)病變中的相關(guān)性分析。方法對臨床診斷為RA的43例患者腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)(MCP)、近端指間關(guān)節(jié)(PIP)行HFUS及3D-CPA檢查，對比抗CCP抗體陽性與否與早期RA各種臨床表現(xiàn)發(fā)生率的相關(guān)性。結(jié)果25例抗CCP抗體陽性組顯示關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生、血管過度形成(血管翳)、肌腱病變、骨質(zhì)破壞檢出率分別為82%、75%、38%、41%、25%；18例抗CCP抗體陰性組檢出率分別為73%、59%、26%、34%、11%。3D-CPA較彩色多普勒(CDFI)更易顯示滑膜過度形成(血管翳)。結(jié)論抗CCP抗體陽性組較陰性組更易發(fā)現(xiàn)滑膜增生、血管翳、肌腱病變及骨質(zhì)破壞?？笴CP抗體陰性組中HFUS及3D-CPA也可發(fā)現(xiàn)部分RA早期病變。3D-CPA能夠立體顯示血管翳形成，使早期RA的臨床診斷增加了一種新的方法。HFUS通過各種超聲病理表現(xiàn)，也可早期發(fā)現(xiàn)RA，對臨床早期診斷提供幫助。

【關(guān)鍵詞】類風濕關(guān)節(jié)炎；高頻超聲；抗環(huán)瓜氨酸抗體；三維血管能量成像

類風濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoid Arthritis,RA)為病因不明的自身免疫系統(tǒng)疾病，病變早期以滑膜炎為特征，繼而血管翳形成，出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)功能受損。本文旨在探討高頻超聲(HFUS)及三維血管能量成像(3D-CPA)在早期RA中抗環(huán)瓜氨酸(CCP)抗體陽性組與陰性組之間的診斷價值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年7月至2014年7月于我院風濕免疫科住院并診斷為RA的住院患者43例，其中男9例，女34例；年齡23～75歲，平均年齡(42±16)歲。根據(jù)抗CCP抗體分成2組：陽性組(n=25)，陰性組(n=18)。2組一般資料有均衡性。

1.2入選與排除標準(1)入選標準所有入院患者均按照歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)和2009年美國風濕協(xié)會(ACR)分類標準和評分系統(tǒng)[1]標準進行診斷。(2)排除標準：①其他病因(銀屑病關(guān)節(jié)、炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨關(guān)節(jié)炎等)導致的關(guān)節(jié)腫痛史者；②不明原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)腫痛史者。

1.3儀器與方法應(yīng)用GE Voluson expert 730動態(tài)三維彩色超聲診斷儀，采用5～12 MHz高頻線陣探頭和5～12 MHz動態(tài)三維容積探頭，使用Muscle條件進行掃查分析。檢查者雙手分開放于檢測臺兩側(cè),應(yīng)用常規(guī)二維超聲對雙手腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)掌側(cè)及背側(cè)進行橫切、縱切掃查。記錄受累關(guān)節(jié)部位和數(shù)目；觀察關(guān)節(jié)積液、滑膜厚度、肌腱及骨皮質(zhì)受累情況。于滑膜較厚處先行CDFI檢查，后啟動3D-CPA觀察滑膜血流情況，并進行圖像存儲。對存儲的3D-CPA容積資料應(yīng)用儀器軟件進行三維血管重建，按照血管的分支、分布及走行情況，將滑膜血管進行半定量分型[2]：Ⅰ型：滑膜周邊可見點、線狀血管；Ⅱ型：滑膜周邊、內(nèi)部均可見點、線狀血管或伴有簡單分支，走行較為平直；Ⅲ型：滑膜內(nèi)部可探測到豐富的血管樹、血管網(wǎng)，走行迂曲[2,3]。

2結(jié)果

2.1HFUS對抗CCP陽性組和抗CCP陰性組的病變檢出率比較25例抗CCP抗體陽性組共檢查腕關(guān)節(jié)50個，掌指關(guān)節(jié)250個，近端指間關(guān)節(jié)250個。18例抗CCP抗體陰性組共檢查腕關(guān)節(jié)36個，掌指關(guān)節(jié)180個，近端指間關(guān)節(jié)180個。HFUS顯示25例抗CCP抗體陽性組關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生、血管過度形成(血管翳)、肌腱病變、骨質(zhì)破壞檢出率分別為82%、75%、38%、41%、25%；18例抗CCP抗體陰性組檢出率分別為73%、59%、26%、34%、11%?？笴CP抗體陽性組較陰性組更易發(fā)現(xiàn)滑膜增生、血管翳、肌腱病變及骨質(zhì)破壞。在抗CCP抗體陰性組中HFUS也可以檢出部分早期RA患者的關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生、血管過渡形成(血管翳)、肌腱病變、骨質(zhì)破壞等結(jié)果，因入選患者樣本最終經(jīng)EULAR和ACR分類標準及評分系統(tǒng)均確認為患有RA，因此，在抗CCP抗體陰性組，即抗CCP抗體無法對早期RA進行早期診斷時，HFUS通過其各種超聲表現(xiàn)，已經(jīng)可以對部分疾病陽性者進行診斷，我們可以得出結(jié)論，抗CCP抗體陰性組中HFUS也可發(fā)現(xiàn)部分RA早期病變，相對傳統(tǒng)抗CCP抗體而言，可能敏感性更高，更具早期診斷價值。見表1。

表1　HFUS對抗CCP抗體陽性組與陰性組

2.23D-CPA檢測結(jié)果25例抗CCP抗體陽性組中,3D-CPA共檢出83處關(guān)節(jié)血管過度增生,總檢出率15.16%。18例抗CCP抗體陰性組中, 3D-CPA共檢出47處關(guān)節(jié)血管過度增生,總檢出率12.03%。在抗CCP抗體陰性組中， 3D-CPA模式下也可以看到部分患者過度增生的滑膜血管，因此，亦可得出結(jié)論，3D-CPA在早期RA的診斷中，與抗CCP抗體這一指標相比較，其敏感度更高，也有著非常重要的類風濕相關(guān)疾病早期診斷價值，因此，值得我們在可疑病例——即使在抗CCP抗體陰性的患者中，也要進行HFUS及3D-CPA檢查，以便使RA患者得到早期診斷和治療。增厚的滑膜上點狀、棒狀和條狀血流信號為過度增生的滑膜血管表現(xiàn),顯示為動、靜脈血流頻譜。血管翳形成通過3D-CPA模式得到立體顯示,對其進行半定量分型，分型均為Ⅱ型、Ⅲ型。見圖1、2，表2。

圖1　3D-CPA示腕關(guān)節(jié)血管翳形成，半定量分型為Ⅱ型

圖2　3D-CPA示腕關(guān)節(jié)血管翳形成，半定量分型為Ⅲ型

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3討論

RA早期以滑膜炎、軟骨侵蝕及軟骨下骨侵蝕等病理組織學變化為主要表現(xiàn)[4]?；ぱ淄ǔ？煞譃槿? 炎癥期、血管翳形成期和纖維化期。炎癥期主要病理改變?yōu)? 滑膜首先出現(xiàn)充血水腫,繼而出現(xiàn)中性粒細胞、淋巴細胞等細胞浸潤, 隨后出現(xiàn)滑膜增厚并滑膜內(nèi)毛細血管增多,形成血管翳,也會出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體增多等各種表現(xiàn)。另一方面, 由于滑膜及血管翳會產(chǎn)生的各種刺激骨的供應(yīng)血管的炎性介質(zhì),這些免疫機制紊亂的因素會導致多支小血管及其分支擴張充血, 從而導致骨髓內(nèi)液體增加,而后表現(xiàn)為骨髓水腫。長此以往，會出現(xiàn)骨質(zhì)逐漸脫鈣并吸收, 出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。 隨后還會出現(xiàn)一系列諸如對關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊和骨等產(chǎn)生破壞作用的病理改變，原因就在于血管翳向關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟骨面生長,釋放多種炎性介質(zhì)。

研究表明，抗核周因子抗體(APF)、抗角蛋白抗體(AKA)及(AFA)等指標均對 RA有診斷特異性，但由于個體差異，主觀性等，抗原底物測定在臨床的普遍應(yīng)用受到一定的限制[5]，APF，AKA等具有相同的抗原決定簇狀瓜氨酸肽，并合成環(huán)肽，將合成的環(huán)瓜氨酸肽作為抗原，應(yīng)用ELISA檢測抗CCP，使抗CCP檢測可以在臨床實驗室中得以使用，由于抗CCP可發(fā)生在RA的早期階段，因此，可以作為RA的早期診斷中的一個指標。

在RA疾病的輔助檢查方法中，傳統(tǒng)檢查方法如X線、MRI等在早期診斷中存在一定的劣勢：關(guān)節(jié)破壞發(fā)病后約12 個月后才能在X線中出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，并有研究認為，HFUS在骨侵蝕方面較X線敏感性更高[6]；而在RA中晚期的診斷中，MRI確實有一定的優(yōu)勢 ,但因其無法觀察病灶內(nèi)血流情況，且費用相對而言較為昂貴,難以在RA的早期篩查中得到推廣使用，因此，HFUS在診斷RA中起到了重要作用。

HFUS還可以較早發(fā)現(xiàn)滑膜囊積液，在活動性RA早期, 聲像圖中也可出現(xiàn)軟骨增厚等表現(xiàn)[7]， 超聲還可出現(xiàn)軟骨表面不光滑, 厚度不均勻等炎癥表現(xiàn)。病變晚期, 骨骺處軟骨下囊腫內(nèi)可出現(xiàn)血管翳，超聲表現(xiàn)為低回聲。RA在滑膜與關(guān)節(jié)面交界處，超聲有時還可以出現(xiàn)觀察到骨侵蝕[8],表現(xiàn)為蟲蝕樣改變，即骨皮質(zhì)線毛糙、不光滑、不連續(xù)。

滑膜厚度及血流在一定程度上反映了疾病活動性[9]。在疾病的活性期，增厚的滑膜顯示更為均勻的低回聲，血流信號豐富，多在2～3級；在慢性期表現(xiàn)為不均勻的高回聲，血流信號為0～1級，它表明，超聲可以利用滑膜回聲、血流分級來判斷疾病活動性[10]。血管翳顯示為彩色多普勒血流信號。我們根據(jù)彩色血流信號的多少，將滑膜血流分為四級：0級，關(guān)節(jié)內(nèi)無血流信號；Ⅰ級，關(guān)節(jié)內(nèi)1～5個血流信號; Ⅱ級，關(guān)節(jié)內(nèi)6～10個血流信號; Ⅲ級，關(guān)節(jié)內(nèi)>11個多普勒血流信號[11]。Strunk等[12]發(fā)現(xiàn)RA患者滑膜內(nèi)血流情況與滑膜炎的程度相關(guān)度高，從而認為其是判斷血管翳活動程度的敏感提標。在這項研究中，應(yīng)用3D-CPA 觀察到83處抗CCP抗體陽性組關(guān)節(jié)血管過度增生和及47處抗CCP抗體陰性組關(guān)節(jié)血管過度增生, 3D-CPA 模式下立體顯示血管翳形成，其較彩色多普勒更加敏感。

綜上所述,抗CCP抗體陽性組較陰性組更易發(fā)現(xiàn)滑膜增生、血管翳、肌腱病變及骨質(zhì)破壞。而在抗CCP抗體陰性組中，RA患者的早期表現(xiàn)也可以通過HFUS及3D-CPA顯示出來，更進一步說明了超聲在診斷RA方面的診斷價值。HFUS因其對滑膜、肌腱、腱鞘及軟骨病變等的良好顯示，彌補了X線對檢查關(guān)節(jié)軟組織的不足。3D-CPA因為對滑膜血流的高度敏感性，使得對滑膜內(nèi)血管的評價可靠性進一步提高。因此，HFUS和3D-CPA都可以成為早期診斷RA的一個常用、有效的方法，且與傳統(tǒng)RA指標——抗CCP抗體相比，其敏感性可能更高，有望更可靠的發(fā)現(xiàn)RA的早期病變，從而為疾病的診斷和治療提供幫助。

參考文獻

1趙金霞，蘇茵，劉湘源，等.早期類風濕關(guān)節(jié)炎分類標準及其診斷意義的探討.中華風濕病學雜志，2012，16：651-656.

2Utrilla-Layna J, Alcázar JL, Aubá M,et al. Performance of three-dimensional power Doppler angiography as third-step assessment in differential diagnosis of adnexal masses. Ultrasound Obstet Gynecol,2015,45:613-617.

3Alcázar JL, Jurado M, López-García G.Tumor vascularization in cervical cancer by 3-dimensional power Doppler angiography: correlation with tumor characteristics. Int J Gynecol Cancer,2010,20:393-397.

4許華寧,殷立平,吳意赟,等.超聲檢測類風濕關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)滑膜改變及其血流的臨床應(yīng)用價值. 醫(yī)學影像學雜志,2014,24: 1998- 2001.

5Abdul Wahab A, Mohammad M, Rahman MM, et al. Anti-cyclic citrullinated peptide antibody is a good indicator for the diagnosis of rheumatoid arthritis. Pak J Med Sci,2013,29:773-777.

6Salaffi F, Gutierrez M, Carotti M. Ultrasound versus conventional radiography in the assessment of bone erosions in rheumatoid arthritis.Clin Exp Rheumatol,2014,32:S85-90.

7Mler B, Bonel H, Rotzetter M, et al. Measuring finger joint cartilage by ultrasound as apromising alternative to conventional radiograph imaging.Arthritis Rheum,2009,61: 435-441.

8李萍,王正濱, 牛曉燕. 彩色多普勒超聲診斷類風濕性關(guān)節(jié)炎手腕關(guān)節(jié)病變.中國醫(yī)學影像技術(shù),2008,24: 1625-1627.

9張新,吳榮秀. 超聲在早期類風濕性關(guān)節(jié)炎的臨床研究. 中國超聲醫(yī)學雜志,2009,25: 1158-1161.

10李萍, 劉吉華, 徐文堅, 等. 早期類風濕性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)病變超聲與MRI對比研究. 中國超聲醫(yī)學雜志,2010,26: 363-366.

11Song IH, Rediner U, Hermann KG，et al．Contrast-enhanced ultrasound for the monitoring of the efficacy of intra-articular glucocorticosteroids in 2 patients with inflammatory knee joint synovitis．Ultraschall Med,2012，33:E352-354．

12Strunk J，Heinemann E，Neeck K，et al． A new approach to studying angiogenesis in rheumatoid arthritis by means of power Doppler ultrasonography and measurement of serum vascular endothelial growth factor．Rheumatolog，2004，43: 1480-1483．

(收稿日期：2015-09-07)

【中圖分類號】R 593.22

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)06-0864-03

通訊作者：薛紅元，050051石家莊市，河北省人民醫(yī)院功能科；

doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.06.020

項目來源：河北省科學技術(shù)與發(fā)展支撐計劃(編號：13277724D)

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