鄭　瑜，吳曉珺，孫　寧，楊　艷，王　濤，Jan D.Reinhardt，黨英杰

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無錫市北塘區(qū)小學(xué)生特發(fā)性脊柱側(cè)凸患病率調(diào)查①

鄭瑜1,2,3，吳曉珺3，孫寧3，楊艷3，王濤3，Jan D.Reinhardt2，黨英杰3

[摘要]目的調(diào)查無錫市北塘區(qū)小學(xué)生特發(fā)性脊柱側(cè)凸患病率。方法2014年3～6月對江蘇省無錫市北塘區(qū)全部11所小學(xué)11,024名6～13歲小學(xué)生進(jìn)行特發(fā)性脊柱側(cè)凸調(diào)查。調(diào)查工作分為學(xué)校篩查和醫(yī)院確診兩個(gè)部分。學(xué)校篩查包括軀干對稱性檢查、脊柱前屈試驗(yàn)和脊背傾斜角測量；脊背傾斜角>4°者接受全脊柱X片，Cobb角>10°者排除其他原因后確診。采用基于逆概率權(quán)重的傾向指數(shù)模型進(jìn)行患病率校正。結(jié)果學(xué)校篩查階段，脊柱傾斜角>4°小學(xué)生282名(2.6％)，其中128名接受免費(fèi)全面體格檢查和全脊柱攝片，共11名被確診為特發(fā)性脊柱側(cè)凸。小學(xué)生特發(fā)性脊柱側(cè)凸的校正前總患病率為0.22％，校正后總患病率為0.21％；12～13歲女生患病率最高，6～9歲兒童未發(fā)現(xiàn)特發(fā)性脊柱側(cè)凸者。結(jié)論無錫市北塘區(qū)小學(xué)生特發(fā)性脊柱側(cè)凸患病率稍低于國內(nèi)平均患病率。10歲前兒童可推遲特發(fā)性脊柱側(cè)凸的隨訪和調(diào)查。

[關(guān)鍵詞]特發(fā)性脊柱側(cè)凸；篩查；兒童；患病率

[本文著錄格式]鄭瑜，吳曉珺，孫寧，等.無錫市北塘區(qū)小學(xué)生特發(fā)性脊柱側(cè)凸患病率調(diào)查[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2016,22(3):335-340.

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作者單位：1.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川省康復(fù)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川成都市610041；2.四川大學(xué)災(zāi)后重建與管理學(xué)院，四川成都市610041；3.無錫市康復(fù)醫(yī)院，江蘇無錫市214043。作者簡介：鄭瑜(1987-)，男，漢族，江蘇宜興市人，博士研究生，主要研究方向：脊柱側(cè)凸臨床與基礎(chǔ)研究。通訊作者：黨英杰，男，漢族，江蘇無錫市人。E-mail:dangyingjie6004@163.com。

脊柱側(cè)凸(scoliosis)是一種以脊柱結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的軀干和胸廓形態(tài)改變?yōu)樘攸c(diǎn)的疾病。隨著對該疾病研究的深入，認(rèn)為脊柱側(cè)凸不僅是脊柱冠狀面的畸形，而是三維空間上的脊柱畸形，包括脊柱的側(cè)方(冠狀面)、前后(矢狀面)偏移和軸向(水平面)旋轉(zhuǎn)[1]。脊柱側(cè)凸按其病因可分為特發(fā)性脊柱側(cè)凸(idiopathic scoliosis,IS)、先天性脊柱側(cè)凸和后天性脊柱側(cè)凸，其中IS最為常見。IS的概念最早由Kleinberg(1922)提出，指那些由不明原因?qū)е碌募怪?，脊柱?cè)凸研究協(xié)會(Scoliosis Research Society,SRS)將無明確病因，Cobb 角>10°脊柱側(cè)凸定義為IS[1]。IS如得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理，部分患者會逐漸進(jìn)展加重，可能造成嚴(yán)重畸形或殘疾；嚴(yán)重的IS不僅導(dǎo)致軀干外觀畸形和運(yùn)動功能障礙，還可能因?yàn)樾乩螌?dǎo)致心肺功能異常；同時(shí)還會造成患者心理狀態(tài)發(fā)生改變。

約20％脊柱側(cè)凸繼發(fā)于其他明確的病理過程。據(jù)統(tǒng)計(jì)，IS在全球范圍內(nèi)的患病率差異較大(0.35％～13％)[1-2]，大部分地區(qū)的患病率為2％～3％[3-4]。國內(nèi)不同地區(qū)IS患病率同樣有較大差異(0.1％～1.77％)。近期一項(xiàng)研究顯示，廣州市7～18歲中小學(xué)生IS患病率為0.81％[5]；王振堂等于2005年3月～2006年1月對北京市12個(gè)區(qū)縣、73所醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)控點(diǎn)學(xué)校的57,581名中小學(xué)生進(jìn)行IS調(diào)查，總患病率為0.11％[6]。從上述數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，IS在中小學(xué)生中較為常見，國內(nèi)較全球平均患病率略低。此外，普遍認(rèn)為女性的患病率高于男性，側(cè)凸進(jìn)展在女性中更為常見。

如果IS能夠早期發(fā)現(xiàn)，可采用觀察隨訪及保守治療(矯形器治療、運(yùn)動體操以及物理因子)等非手術(shù)方法控制側(cè)凸進(jìn)展，延緩或避免接受手術(shù)治療。SRS脊柱側(cè)凸篩查國際工作組通過回顧IS篩查的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合專家組的意見，于2013年發(fā)表聲明，推薦IS篩查作為中小學(xué)生常規(guī)體檢項(xiàng)目[7]。本課題組對無錫市北塘區(qū)全部小學(xué)生進(jìn)行脊柱側(cè)凸調(diào)查，旨在了解該地區(qū)IS患病率，探討不同性別和年齡人群IS患病率，明確脊柱側(cè)凸調(diào)查應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的人群，為無錫全市及國內(nèi)其他地區(qū)脊柱側(cè)凸調(diào)查提供參考。

1資料與方法

1.1調(diào)查對象

2014年3～6月江蘇省無錫市北塘區(qū)全部11所小學(xué)6～13歲小學(xué)生納入調(diào)查。

調(diào)查工作分學(xué)校篩查和醫(yī)院確診兩部分。學(xué)校篩查與在校學(xué)生每年常規(guī)健康體檢同時(shí)進(jìn)行。男女生分別由男女檢查人員在不同檢查室進(jìn)行體檢。學(xué)校篩查陽性者被邀請至無錫市康復(fù)醫(yī)院接受確診檢查。參與調(diào)查的15名專業(yè)人員(包括骨科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、治療師和護(hù)士)均來自無錫市康復(fù)醫(yī)院，且具有3年及以上脊柱側(cè)凸治療經(jīng)驗(yàn)。

以上工作得到無錫市殘疾人聯(lián)合會、無錫市北塘區(qū)衛(wèi)生局及無錫市北塘區(qū)疾病預(yù)防控制中心的批準(zhǔn)和支持。

1.2篩查方法

1.2.1軀干對稱性檢查

被檢查者裸露腰背部，自然站立，雙足與肩部同寬，雙臂自然下垂。檢查人員觀察被檢查者背部有無色素斑或毛發(fā)分布是否正常，雙肩、雙肩胛下角、雙側(cè)髂嵴是否等高，雙側(cè)腰凹是否對稱，棘突連線是否位于后正中線上。以上任何一項(xiàng)異?？煽紤]為軀干不對稱。

1.2.2脊柱前屈試驗(yàn)

如被檢查者在軀干對稱性檢查過程中被考慮為軀干不對稱，則進(jìn)一步接受脊柱前屈試驗(yàn)(Adam's forward bending test,FBT)檢查。囑被檢查者裸露腰背部，雙膝及雙足并攏站立，雙臂伸直自然下垂，手掌相對，向前緩慢彎腰；檢查人員從背部中線切線方向觀察雙側(cè)上胸段、胸段、胸腰段及腰段高度，如兩側(cè)背部不等高者為脊柱前屈試驗(yàn)陽性[8]。

1.2.3脊背傾斜角測量

脊柱前屈試驗(yàn)陽性者接受脊背傾斜角(angle of trunk rotation,ATR)測量。囑被檢查者保持脊柱前屈試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)兩側(cè)不等高最明顯的體位，將脊柱側(cè)凸測量儀(Scoliometer,Orthopedic Systems INC,Union City,California,USA)垂直置于該處，刻度0對準(zhǔn)對應(yīng)的棘突頂點(diǎn)，測量儀輕輕接觸受試者背部皮膚，讀取測量結(jié)果[9-10]。

1.3確診方法

脊背傾斜角>4°者為篩查陽性，被邀請至無錫市康復(fù)醫(yī)院接受進(jìn)一步確診檢查[11]。由影像科專業(yè)人員常規(guī)操作進(jìn)行站立后前位全脊柱攝片，上端達(dá)被檢查者兩側(cè)眼眶上緣，下端達(dá)兩側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子；注意保護(hù)女性被檢查者的乳房。

測量Cobb角。測量前，應(yīng)確定脊柱側(cè)凸弧的端椎：在側(cè)凸弧內(nèi)，相鄰椎體的間隙凹側(cè)大于凸側(cè)，端椎即為向凹側(cè)成角的最后一個(gè)椎體。在上端椎的上緣和下端椎的下緣分別作平行線，兩條平行線的交角即為Cobb角。Cobb角>10°者確診為脊柱側(cè)凸[1]。

1.4一般資料及臨床資料收集

在學(xué)校篩查階段，專業(yè)人員收集篩查陽性者的一般資料，包括年齡、性別、就讀年級、身高、體質(zhì)量、家庭年收入、住所至學(xué)校的距離、書包類型(單肩書包、雙肩書包或拉桿式書包)、書包重量、在家學(xué)習(xí)時(shí)間、使用電腦時(shí)間、運(yùn)動時(shí)間、課外休閑時(shí)間、睡覺姿勢(俯臥、仰臥或側(cè)臥)、嬰兒期及目前鈣劑與牛奶攝入情況、生產(chǎn)方式(順產(chǎn)或剖宮產(chǎn))等；在醫(yī)院確診階段，除測量Cobb角外，確診患者的側(cè)凸類型、側(cè)凸節(jié)段和骨骼成熟度(Risser征)也將被記錄。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)均采用Stata 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。篩查陽性者(包括參與醫(yī)院確診者和未參與醫(yī)院確診者)的描述性統(tǒng)計(jì)資料通過t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)進(jìn)行比較?？紤]到未參與醫(yī)院確診的被檢查者中可能存在IS患者，因此我們建立基于參與醫(yī)院確診的被檢查者和未參與醫(yī)院確診的被檢查者描述性統(tǒng)計(jì)資料的傾向指數(shù)模型，由該模型計(jì)算出逆概率權(quán)重，對參數(shù)進(jìn)行校正?？偦疾÷屎筒煌詣e及年齡的患病率包括校正前和校正后的數(shù)據(jù)。

2結(jié)果

2.1篩查結(jié)果

共11,024名小學(xué)生接受調(diào)查，其中男生5908名，女生5116名。篩查陽性小學(xué)生282名(2.6％)，其中男生190名，女生92名。共有128名(45％)篩查陽性小學(xué)生接受體格檢查和全脊柱攝片(應(yīng)答者)，另外154名(55％)篩查陽性小學(xué)生未接受進(jìn)一步醫(yī)院確診(未應(yīng)答者)。

應(yīng)答者和未應(yīng)答者比較，應(yīng)答者的書包重量、休閑活動時(shí)間、電腦使用時(shí)間及家庭年收入高于未應(yīng)答者(P<0.05)；應(yīng)答者的年齡顯著小于未應(yīng)答者(P<0.001)。絕大多數(shù)應(yīng)答者和未應(yīng)答者均使用雙肩書包；就單肩書包而言，應(yīng)答者的使用人數(shù)多于未應(yīng)答者(P<0.05)。相較于未應(yīng)答者，應(yīng)答者住所至學(xué)校的距離相對較短(P<0.05)，每天攝入牛奶的人數(shù)顯著較少(P<0.001)。90％的應(yīng)答者骨骼成熟度(Risser征)為0級，即處于發(fā)育前期或發(fā)育初期；由于未應(yīng)答者并未接受全脊柱攝片，因此缺少骨骼成熟度數(shù)據(jù)。見表1、表2。

表1　篩查陽性者的一般資料(連續(xù)變量)

2.2患病率

在排除其他類型的脊柱側(cè)凸(如先天性脊柱側(cè)凸、神經(jīng)肌肉型脊柱側(cè)凸等)后，共有11名被檢查者被確診為IS。IS校正前總患病率為0.22％(95％CI：0.13％～0.39％)，校正后總患病率為0.21％(95％CI：0.08％～0.5％)。各年齡段男生和女生的IS患病率見表3、表4。

男生和女生在6～9歲年齡段均無學(xué)生被確診。10～13歲年齡段男生患病率均低于女生。

表2　篩查陽性者的一般資料(分類變量)

表3　各年齡段男生IS患病情況(n)

表4　各年齡段女生IS患病情況(n)

3討論

本研究通過體檢結(jié)合影像學(xué)檢查，對無錫市北塘區(qū)11,024名6～13歲小學(xué)生進(jìn)行IS患病率調(diào)查，282名學(xué)校篩查陽性小學(xué)生中有128名接受影像學(xué)確診，結(jié)果顯示該地區(qū)小學(xué)生IS的患病率約為0.2％，女性患病率高于男性。此外，小于10歲的被檢查者中未發(fā)現(xiàn)IS患者。

傳統(tǒng)的IS調(diào)查方法分為兩類，篩查方法和確診方法。篩查方法包括脊柱前屈試驗(yàn)、脊背傾斜角測量和云紋圖法。脊柱前屈試驗(yàn)是一種簡單有效的測量方法，實(shí)踐中也較為容易實(shí)施，但該方法未能提供評價(jià)脊柱側(cè)凸的量化指標(biāo)，因此不能單獨(dú)作為脊柱側(cè)凸篩查的方法。脊背傾斜角測量和云紋圖法雖然能夠解決評估指標(biāo)的量化問題，但自身存在一定缺陷。脊背傾斜角測量4°以上的被檢查者接受影像學(xué)確診，研究發(fā)現(xiàn)，脊背傾斜角測量的敏感性100％，而特異性僅為47％[12-14]。云紋圖法雖然可以減少X線暴露，同時(shí)提高脊柱側(cè)凸篩查的速度和質(zhì)量，但有研究表明，Cobb角與通過云紋圖法測得的偏移值很少或不存在相關(guān)性[15]。此外，篩查團(tuán)隊(duì)需配備經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行指導(dǎo)，專門的檢查室也是進(jìn)行該項(xiàng)檢查的必備條件，而被檢查者細(xì)微的體位改變也會對測量結(jié)果有較大影響，因此該項(xiàng)檢查在學(xué)校篩查中較難開展。

關(guān)于確診方法，目前尚未發(fā)現(xiàn)能夠取代X線攝片的方法，但較高劑量的X線暴露對于學(xué)齡兒童而言具有潛在的危險(xiǎn)性[16]。本課題組綜合考慮各種方法的利弊及預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，最終選擇聯(lián)合軀干對稱性檢查、脊柱前屈試驗(yàn)和脊背傾斜角測量對被檢查者進(jìn)行篩查，只對篩查陽性者進(jìn)行X線攝片檢查。

通過查閱文獻(xiàn)，多數(shù)IS調(diào)查研究均未將未應(yīng)答者中可能存在的IS患者對最終患病率的影響考慮在內(nèi)。考慮到IS調(diào)查過程的特殊性，學(xué)校篩查和醫(yī)院確診這兩個(gè)環(huán)節(jié)無法同時(shí)進(jìn)行，這種情況會造成部分學(xué)校篩查陽性者的失訪。本課題組通過建立學(xué)校和醫(yī)院提醒機(jī)制，即老師和醫(yī)生同時(shí)通過口頭、短信和電話等方式對篩查陽性者本人及其家長進(jìn)行提醒，鼓勵他們參與醫(yī)院確診環(huán)節(jié)。經(jīng)過3次提醒(每次提醒間隔2周)尚未至醫(yī)院接受進(jìn)一步確診的篩查養(yǎng)性者被定義為未應(yīng)答者[17]。最終，45％的篩查陽性者參與醫(yī)院確診環(huán)節(jié)。對比應(yīng)答者和未應(yīng)答者的統(tǒng)計(jì)資料，發(fā)現(xiàn)年齡較大、書包較輕、休閑活動和電腦使用時(shí)間較短、家庭年收入較低、住所至學(xué)校距離較長的篩查陽性者參與醫(yī)院確診環(huán)節(jié)的可能性較?。淮送獯蟛糠质褂脝渭鐣兔刻鞌z入牛奶的篩查陽性者也多未參與醫(yī)院確診環(huán)節(jié)。上述結(jié)果可能對以后IS調(diào)查工作及提醒機(jī)制的建立具有參考價(jià)值。小學(xué)生即將或已經(jīng)進(jìn)入發(fā)育前期，如存在脊柱側(cè)凸，相對發(fā)育中晚期人群，進(jìn)展更快[18]。針對上述資料調(diào)整提醒機(jī)制、加大健康宣教力度、提供免費(fèi)的確診檢查及其他體檢項(xiàng)目，可能會降低醫(yī)院確診環(huán)節(jié)的失訪率。

近年來，全球范圍不同地區(qū)IS的患病率為0.35％ ～13％[19-24]。我國IS患病率的地區(qū)差異較小，約在0.1％[6]至1.77％[25]之間。本研究結(jié)果約為0.2％，與2003年海南省調(diào)查結(jié)果(0.21％)相近[26]。本研究所得IS患病率低于國內(nèi)平均水平，可能與多種因素有關(guān)：該地區(qū)較為優(yōu)越的經(jīng)濟(jì)條件使家長能夠投入足夠的精力在加強(qiáng)孩子的衛(wèi)生保健意識方面，如在孩子剛開始上學(xué)時(shí)即強(qiáng)調(diào)正確的坐姿；90％的學(xué)生使用雙肩書包；學(xué)習(xí)科學(xué)設(shè)計(jì)的廣播體操等。

國內(nèi)研究均顯示女生的IS患病率較男生高[5-6,15]。本研究顯示，女生和男生患病率的比率約為5∶1，與此前的調(diào)查研究結(jié)果[19-22]一致。Ohtsuka等于東京進(jìn)行的調(diào)查結(jié)果顯示，IS女生和男生患病率之比約為7∶1[27]，北京的結(jié)果與其一致[6]。與全球范圍女生和男生患病率的比率(2∶1)[2]相比，亞洲地區(qū)女生和男生患病率的比率較高。

我們還發(fā)現(xiàn)10～11歲女生和男生患病率比率僅為3∶1，而12～13歲上升至11∶1。考慮到一般情況下女生發(fā)育較男生早，10歲以后隨著女生發(fā)育加速，IS患病特征的顯現(xiàn)也會早于男生，導(dǎo)致該年齡區(qū)間的女生患病率增加。

此外，我們并未在6～9歲兒童中發(fā)現(xiàn)IS患者?？紤]到IS在青春期具有較高發(fā)病率，而10歲前兒童多數(shù)都處于發(fā)育前期，因此建議在后續(xù)的工作中，可以推遲對這一年齡區(qū)間學(xué)生的隨訪和調(diào)查。

本研究的局限性之一為未應(yīng)答者的比例相對較高。為解決該問題，我們建立了基于參與醫(yī)院確診的被檢查者和未參與醫(yī)院確診的被檢查者描述性統(tǒng)計(jì)資料的傾向指數(shù)模型，再通過由該模型計(jì)算得出的逆概率權(quán)重對未參與醫(yī)院確診的被檢查者的參數(shù)進(jìn)行校正。通過上述統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，可以得出較為可靠的IS患病率。

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·康復(fù)工程·

Prevalence of Idiopathic Scoliosis in Primary School Children in Beitang District,Wuxi,Jiangsu,China

ZHENG Yu1,2,3,WU Xiao-jun3,SUN Ning3,YANG Yan3,WANG Tao3,Jan D.REINHARDT2,DANG Ying-jie3
1.Department of Rehabilitation Medicine,West China Hospital,Sichuan University,Chengdu,Sichuan 610041,China;2.Institute for Disaster Manangement and Reconstruction,Sichuan University-Hong Kong Polytechnic University,Chengdu,Sichuan 610041,China;3.Department of Rehabilitation Medicine,Wuxi Rehabilitation Hospital,Wuxi,Jiangsu 214043,China

Correspondence to DANG Ying-jie.E-mail:dangyingjie6004@163.com

Abstract:Objective To investigate the epidemiology of idiopathic scoliosis in China based on a representative sample of primary school children from Beitang district,Wuxi,Jiangsu,China.Methods All 11,024 primary school pupils from 11 schools aged 6-13 years were enrolled.A scoliometer was applied to initially screen for idiopathic scoliosis.Those angle of trunk rotation above 4°was invited to a clinical visit.Definite diagnosis was made based on a Cobb angle of 10°or above by X-ray.Inverse probability weights were used to adjust for non-attendance of the physical examination.Results 282 children(2.6％)were screened positive and 128 of them accepted clinical program.11 children were diagnosed as idiopathic scoliosis,suggesting a prevalence rate of around 0.22％ in primary school children in Wuxi.Adjusted for non-response estimated prevalence was slightly lower at 0.21％.Prevalence was higher in girls than in boys.The highest prevalence was found in girls aged 12-13 years.None confirmed case was found in children younger than 10 years old.Conclusion A relatively low overall prevalence of idiopathic scoliosis was found in primary school children of Beitang district,Wuxi.It is suggested to focus on children aged 10-13 years,while the screening for the 6-9 years olds could be slightly postponed.

Key words:idiopathic scoliosis;screening;children;prevalence

(收稿日期：2015-10-23修回日期：2015-11-19)

基金項(xiàng)目：無錫市衛(wèi)生局衛(wèi)生科研面上項(xiàng)目(No.ZD201408)。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.03.022

[中圖分類號]R681.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1006-9771(2016)03-0335-06