邵銀進(jìn)，黃裕斌，吳桂華

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外周神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下A型肉毒毒素注射治療面肌痙攣57例觀察①

邵銀進(jìn)，黃裕斌，吳桂華

[摘要]目的探討在外周神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下A型肉毒毒素(BTX-A)局部注射治療面肌痙攣的療效。方法2012年1月～2015 年6月，57例面肌痙攣患者在外周神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下采用BTX-A局部多點(diǎn)注射。治療前、治療后72 h和6個(gè)月，進(jìn)行面肌痙攣強(qiáng)度評級，根據(jù)面肌痙攣強(qiáng)度評級進(jìn)行療效評定。隨訪3～9個(gè)月。結(jié)果患者治療后面肌痙攣強(qiáng)度均較治療前改善。治療72 h后有效率為98.25％，治療6個(gè)月后有效率為91.23％(χ2=4.946,P<0.05)；療效平均維持(23.1±2.3)周。結(jié)論外周神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下BTX-A局部多點(diǎn)注射治療面肌痙攣療效顯著且持久。

[關(guān)鍵詞]面肌痙攣；A型肉毒毒素；外周神經(jīng)電刺激

[本文著錄格式]邵銀進(jìn)，黃裕斌，吳桂華.外周神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下A型肉毒毒素注射治療面肌痙攣57例觀察[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐,2016,22(3):323-325.

CITED AS:Shao YJ,Huang YB,Wu GH.Effect of Botulinum toxin A injection guided by peripheral nerve stimulation on hemifacial spasm:57 cases report[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2016,22(3):323-325.

面肌痙攣(hemifacial spasm,HFS)是一種臨床常見的腦神經(jīng)疾病，發(fā)病率大約為1/萬[1]，主要表現(xiàn)為一側(cè)面部肌肉和眼瞼持續(xù)或者間斷痙攣和抽動(dòng)，除影響美觀外，更影響正常的生活、工作和社交[2]。面肌痙攣好發(fā)于中老年，女性略多于男性，但發(fā)病年齡有年輕化的趨勢[3]。臨床上非典型面肌痙攣較少，絕大多數(shù)都是典型面肌痙攣[4]，即痙攣癥狀從眼瞼開始，逐漸向下發(fā)展累及面頰部表情肌等下部面肌。以往常采用口服藥物、物理治療、中醫(yī)針灸以及微血管減壓術(shù)和面神經(jīng)支周圍切斷術(shù)等。本研究在外周神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下以A型肉毒毒素(Botulinum toxin A,BTX-A)注射治療面肌痙攣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年1月～2015年6月在贛州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科就診的面肌痙攣患者57例，所有患者均符合《實(shí)用神經(jīng)病學(xué)》面肌痙攣診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并排除其他肌張力障礙等疾病。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①未使用過BTX-A注射、肌松藥、神經(jīng)根切除手術(shù)等治療；②病程8個(gè)月～10年；③簽署B(yǎng)TX-A治療知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①注射部位感染；②嚴(yán)重肝、腎、心功能異常；③面神經(jīng)損害病史；④有過敏史。

入選患者中，男性15例，女性42例；年齡37～68歲，平均(51.4±9.6)歲。

1.2方法

BTX-A(Allergan Pharmaceuticals Ireland)100 IU 加0.9％氯化鈉注射液配成溶液2 ml。用1 ml注射器注射。

患者仰臥位，采用SY-708A外周神經(jīng)電刺激儀(江蘇蘇云醫(yī)療器械有限公司)體表模式引導(dǎo)，以用最小電流(0.4～16 mA)即可引起肌肉最強(qiáng)收縮的點(diǎn)位作為注射進(jìn)針點(diǎn)[6]。一般選擇眼輪匝肌、上下瞼內(nèi)外側(cè)及外眥部，共5點(diǎn)，每點(diǎn)注射2.5 IU；面頰部鼻旁肌、口角外側(cè)及上下唇共5點(diǎn)，每點(diǎn)注射2.5 IU。根據(jù)痙攣分布和程度增加顴弓、頦部共3點(diǎn)，每點(diǎn)2.5 IU。眼輪匝肌處淺注射至皮下，面頰、口輪匝肌深注射至肌層。常規(guī)注射30～50 IU。

注射時(shí)要避免誤入血管，避免影響提上瞼肌和鼻淚管功能。注射后及時(shí)壓迫防止藥物滲漏或出血。

操作時(shí)常規(guī)腎上腺素備用，一旦發(fā)生過敏性反應(yīng)及時(shí)進(jìn)行搶救[7]。術(shù)后監(jiān)測生命體征24 h。24 h內(nèi)忌注射部位局部按摩和用力擦拭等。癥狀復(fù)發(fā)重復(fù)注射，方法同上。

1.3療效評價(jià)

1.3.1面肌痙攣強(qiáng)度評級

分別于在治療前和治療后72 h、6個(gè)月，采用Cohen等的分級標(biāo)準(zhǔn)給患者評級：0級，無痙攣；Ⅰ級，外部刺激引起瞬目增多或面肌輕度顫動(dòng)；Ⅱ級，眼瞼、面肌自發(fā)輕微顫動(dòng)，無功能障礙；Ⅲ級，痙攣明顯，有輕微功能障礙；Ⅳ級，嚴(yán)重痙攣和功能障礙，如患者因不能持續(xù)睜眼而無法看書、獨(dú)立行走[8]。

1.3.2療效評定及不良反應(yīng)觀察

患者BTX-A注射后隨訪觀察3～9個(gè)月。在治療后72 h及6個(gè)月，依據(jù)Shorr的療效評定標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行療效評定：完全緩解，面肌痙攣強(qiáng)度評級由Ⅱ～Ⅳ級降為0級；明顯緩解，由Ⅲ～Ⅳ級降為Ⅰ～Ⅱ級；部分緩解，由Ⅳ級降為Ⅲ級；無效，痙攣評級無降低。

療效持續(xù)時(shí)間定義為治療后再度出現(xiàn)痙攣程度增加1級的時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。組內(nèi)有效率的比較采用χ2檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2結(jié)果

8例注射2次，5例注射3次，1例注射4次。注射后72 h、6個(gè)月臨床療效評定見表1。療效維持時(shí)間3～6個(gè)月，平均(23.1±2.3)周。治療后72 h總有效率98.25％，6個(gè)月總有效率91.23％(χ2=4.946,P=0.026)。

表1　注射后72 h和6個(gè)月后不同面肌痙攣強(qiáng)度分級患者效果(n,72 h/6個(gè)月)

出現(xiàn)局部不良反應(yīng)4例，均為注射部位水腫、瘀斑，未給予特殊處理均在7 d左右消退。均未發(fā)生藥物過敏及全身不良反應(yīng)。

3討論

面肌痙攣的治療有多種方法，臨床常用療效較確定的方法藥物治療、面神經(jīng)微血管減壓術(shù)和BTX-A局部注射治療。常用藥物包括卡馬西平、奧卡西平及安定等[10]。

BTX-A通過對乙酰膽堿突觸囊泡膜蛋白的裂解，抑制阻斷神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿的釋放；微量毒素即可引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)阻滯，引起肌肉松弛性麻痹，緩解肌肉痙攣[11-12]。BTX-A肌肉注射后，結(jié)合于突觸前膜受體上，不影響正常神經(jīng)系統(tǒng)乙酰膽堿或其他遞質(zhì)釋放；極小部分毒素經(jīng)血液循環(huán)后被消除，所以一般無全身及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)[13]。

已有大量文獻(xiàn)證實(shí)BTX-A在面肌痙攣應(yīng)用的有效性及安全性。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，BTX-A注射可使75％以上患者注射區(qū)域肌肉痙攣癥狀完全消失或明顯減輕；療效持續(xù)時(shí)間取決于注射的劑量，大多可以維持?jǐn)?shù)月，反復(fù)注射仍然可以獲得滿意的療效，臨床上接受肉毒毒素注射的患者比例較大[14]。

藥物治療有肝腎功能損害、頭暈、嗜睡、白細(xì)胞減少、共濟(jì)失調(diào)、震顫等不良反應(yīng)，影響綜合康復(fù)治療，且僅對部分病例有效。面神經(jīng)微血管減壓術(shù)后無效、復(fù)發(fā)和并發(fā)癥是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[15]。文獻(xiàn)報(bào)道中面神經(jīng)微血管減壓術(shù)后小腦損傷發(fā)生率0.46％～0.87％，聽力下降7.6％，聽力喪失3.3％～8.3％，面癱2.7％～7.3％，腦脊液漏1.85％～4.8％，死亡率低于0.2％[16]，患者難以接受。BTX-A微創(chuàng)、可以反復(fù)使用、安全、療效顯著、患者易于接受。自1985年Mauriello等首次用BTX-A注射治療面肌痙攣取得顯著療效以來，已逐漸成為治療面肌痙攣的首選方法[17]。

據(jù)報(bào)道，90％以上面肌痙攣患者對初次注射肉毒毒素有效，1次注射后痙攣癥狀完全緩解及明顯改善的時(shí)間為1～8個(gè)月，大多集中在3～4個(gè)月[18]。一般在注射后48～72 h開始顯效，療效一般持續(xù)3～6個(gè)月，故本研究選取72 h和6個(gè)月作為觀察時(shí)間。本研究顯示，本組57例面肌痙攣患者，BTX-A治療72 h后有效率98.25％；治療6個(gè)月后下降至91.23％；起效時(shí)間平均(2.13±1.07)d，療效持續(xù)(23.1±2.3)周；5例無效患者均為病情嚴(yán)重有面肌纖維攣縮者；總體有效率高，治療效果肯定，與國內(nèi)外相關(guān)報(bào)道結(jié)果相近[19-22]。長期面肌痙攣導(dǎo)致患者容顏改變，引起患者抑郁、焦慮等情緒改變，嚴(yán)重影響其正常生活、工作和社交[23]。

Kongsengdao等研究顯示，BTX-A多點(diǎn)注射治療面肌痙攣療效顯著，可迅速緩解或消除肌肉痙攣發(fā)作，顯著提高患者的生活質(zhì)量[24-25]。本組患者注射肉毒毒素后，痙攣得到有效、持續(xù)緩解，也提高了患者對治療疾病的信心。

BTX-A必須稀釋后才能注射，矛盾的是，濃度越低效果越差，濃度越高副作用越大[26]。另外肉毒毒素注射技術(shù)曾是受爭議的問題。盡管徒手注射仍較多開展，但應(yīng)該認(rèn)識(shí)到引導(dǎo)注射技術(shù)遠(yuǎn)較徒手注射可靠，因?yàn)榧词故菍＜?，也不一定保證能準(zhǔn)確注射到腓腸肌這樣的大肌肉[27]。電刺激適用于癱瘓明顯的痙攣肌，缺點(diǎn)是難以辨別某些協(xié)同肌(如大腿收肌)，也無法判斷痙攣發(fā)放[28]。本研究使用外周神經(jīng)電刺激器進(jìn)行體表檢測，對眼輪匝肌、口輪匝肌等癱瘓明顯的痙攣肌進(jìn)行精確定位注射點(diǎn)，因此使用的藥物劑量更小，在保證療效的前提下，降低了副作用。同時(shí)避免傳統(tǒng)盲目注射下反復(fù)穿刺給患者帶來的不適和組織損傷，操作時(shí)間無明顯延長。

綜上所述，本研究使用外周神經(jīng)電刺激引導(dǎo)下BTX-A局部多點(diǎn)注射治療面肌痙攣療效顯著，且藥物劑量小，患者易于接受，值得臨床推廣使用。

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·殘疾調(diào)查·

Effect of Botulinum Toxin A Injection Guided by Peripheral Nerve Stimulation on Hemifacial Spasm:57 Cases Report

SHAO Yin-jin,HUANG Yu-bin,WU Gui-hua
Department of Rehabilitation Medicine,Ganzhou People's Hospital,Ganzhou,Jiangxi 341000,China

Correspondence to SHAO Yin-jin.E-mail:shaoyinjin344@163.com

Abstract:Objective To investigate the effects of local injection of Botulinum toxin A(BTX-A)on hemifacial spasm guided by peripheral nerve stimulation.Methods 57 patients with hemifacial spasm from January,2012 to June,2015 received local multi-point injection of BTX-A guided by peripheral nerve stimulation.The grades of facial spasm were evaluated before,72 hours and 6 months after treatment.They were followed up for 3-9 months.Results The spasm reduced in the patients both 72 hours and 6 months after treatment(χ2=4.946,P<0.05).The incidence was 98.25％ of satisfaction and 92.99％ of very well 72 hours after treatment,while it was 91.23％ and 78.95％ 6 months after treatment.The relief of spasm was maintained for(23.1±2.3)weeks.Conclusion Injection of BTX-A guided by peripheral nerve stimulation is effective on hemifacial spasm for a long time.

Key words:hemifacial spasm;Botulinum toxin A;peripheral nerve stimulation

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2016-01-11)

作者簡介：作者單位：贛州市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西贛州市341000。邵銀進(jìn)(1980-)，男，漢族，湖北鄂州市人，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)康復(fù)、兒童康復(fù)、骨科康復(fù)。E-mail:shaoyinjin344@163.com。

DOI:10.3969/j.issn.1006-9771.2016.03.019

[中圖分類號]R745.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號]1006-9771(2016)03-0323-03