黃 磊，董肇楊，彭 媛

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組織瓣修復(fù)嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折并皮膚軟組織缺損1例

黃 磊，董肇楊，彭 媛

【摘要】報(bào)道1例組織瓣修復(fù)車禍外傷致脛腓骨開放性骨折合并皮膚軟組織缺損，以期為該類患者治療提供一定的借鑒。

【關(guān)鍵詞】創(chuàng)面修復(fù)；組織瓣；骨質(zhì)暴露；磨削技術(shù)

【中國圖書分類號】 R68

E-mail：453146506@qq.com

作者單位： 201103，武警上海總隊(duì)醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)科

脛腓骨開放性骨折治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥就是皮膚軟組織缺損壞死，手術(shù)處理復(fù)雜。武警上?？傟?duì)醫(yī)院燒傷與創(chuàng)面修復(fù)科使用骨磨鉆磨除壞死骨質(zhì)，結(jié)合局部組織瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，修復(fù)了1例車禍致嚴(yán)重脛腓骨開放性骨折并皮膚軟組織缺損患者，取得了滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1病例介紹 患者，女，82歲，2012-07-15在交通事故中被大型公交車輪碾壓右下肢。傷后急至上海某醫(yī)院就診，診斷“多發(fā)傷（右側(cè)脛腓骨開放性骨折、右小腿皮膚撕脫傷）”。急診予清創(chuàng)、脛腓骨骨折支架外固定，撕脫皮膚原位縫合回植。術(shù)后右小腿傷口愈合不良，同時(shí)患者出現(xiàn)精神萎靡，納差，高熱等全身癥狀，為進(jìn)一步治療于傷后5 d轉(zhuǎn)入我院。既往有冠心病史十余年，長期自服消心痛、心律平等藥物，控制良好。

1.2入院檢查 右脛腓骨骨折外固定支架在位，固定良好。右小腿前側(cè)（膝部至足背）為撕脫傷后皮膚回植縫合，局部出現(xiàn)暗紅色水皰及部分黑色壞死?？p合處大量膿性分泌物滲出伴惡臭。小腿后側(cè)下2/3有寬3～5 cm未受傷的正常皮膚（圖1A）。足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)17.8×109/L，中性粒細(xì)胞比率93.7%，血紅蛋白95 g/L。血生化：總蛋白44 g/L，白蛋白27.8 g/L。右小腿正側(cè)位片提示：右脛腓骨開放性粉碎性骨折。余無殊。診斷：（1）多發(fā)傷（右側(cè)脛腓骨骨折術(shù)后、右小腿皮膚撕脫傷術(shù)后）；（2）冠心病。

1.4治療 綜合治療措施：加強(qiáng)營養(yǎng)供給；積極控制心臟原發(fā)疾??；多次進(jìn)行分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏結(jié)果，針對性選擇抗生素；多普勒探查患肢脛后動(dòng)脈,了解小腿及足血供情況。創(chuàng)面處理：入院完善相關(guān)檢查（胸部正側(cè)位X線片、心電圖、輸血前檢查等），排除手術(shù)禁忌證，次日行右小腿擴(kuò)創(chuàng)+生物敷料覆蓋術(shù)，切除上次手術(shù)回植后壞死的皮膚，見肌肉廣泛壞死，脂肪液化，大量膿性分泌物溢出（圖1B）。盡量清除壞死組織，保留間生態(tài)組織，擴(kuò)創(chuàng)后右膝至足背形成巨大創(chuàng)面，內(nèi)踝上方可見部分脛腓骨骨質(zhì)及骨折線暴露。先后使用碘伏、3%過氧化氫溶液、生理鹽水反復(fù)徹底沖洗創(chuàng)面后，健康組織予以生物敷料覆蓋，對內(nèi)踝外露骨質(zhì)表面處理后使用內(nèi)置引流管和沖洗管的醫(yī)用海綿材料覆蓋填塞，術(shù)后給予持續(xù)負(fù)壓封閉引流和沖洗。術(shù)后第2天行右下肢清創(chuàng)+自體皮移植術(shù)，大部分創(chuàng)面得以覆蓋修復(fù)。骨質(zhì)暴露的部位仍繼續(xù)使用持續(xù)負(fù)壓封閉引流和沖洗，控制感染，促進(jìn)肉芽生長。至第2次手術(shù)后45 d，創(chuàng)面大部分愈合，封閉負(fù)壓吸引治療后骨外露不能完全被肉芽組織覆蓋，但骨外露面積明顯縮小，肉芽組織新鮮。遂行第3次手術(shù)，骨質(zhì)暴露部分使用骨磨鉆磨去壞死的骨密質(zhì)至健康的松質(zhì)骨，再利用局部組織瓣轉(zhuǎn)移覆蓋骨面（圖1C），繼發(fā)創(chuàng)面自體皮移植覆蓋。術(shù)后轉(zhuǎn)移的組織瓣、移植的自體皮全部成活。該次術(shù)后1個(gè)月，創(chuàng)面完全修復(fù)后出院。術(shù)后 8個(gè)月拆除外固定器，下肢功能恢復(fù)滿意，無畸形及骨不連接（圖1D）。術(shù)后隨訪1年，未復(fù)發(fā)。

圖1　患者右側(cè)脛腓骨骨折術(shù)后、右小腿皮膚撕脫傷術(shù)后進(jìn)行清創(chuàng)+自體皮移植術(shù)

2　討 論

如何修復(fù)較大面積皮膚軟組織缺損伴骨質(zhì)暴露的創(chuàng)面是臨床工作中經(jīng)常遇見的難題。（1）本例患者年齡大且伴有心臟疾病病史，起病急驟，發(fā)展迅速，病死率及截肢率均較高?；颊吆图覍倬芙^截肢，為之后的創(chuàng)面修復(fù)帶來了更高的難度。同時(shí)高齡和基礎(chǔ)疾病使患者不具備長時(shí)間和高強(qiáng)度的游離皮瓣移植手術(shù)條件。局部外固定支架的存在又使交腿皮瓣不具可操作性。（2）患者為右小腿皮膚撕脫傷伴脛腓骨骨折，一期手術(shù)骨折外固定后將撕脫的皮瓣簡單回植縫合，一方面碾壓傷后創(chuàng)面污染嚴(yán)重，創(chuàng)面封閉后無有效引流，導(dǎo)致高熱、縫合處溢膿等全身和局部癥狀。另一方面皮瓣缺少有效血供，出現(xiàn)壞死的可能性極大。因此，在次日的擴(kuò)創(chuàng)手術(shù)中盡量清除了壞死組織，使用打洞的生物敷料覆蓋創(chuàng)面，同時(shí)使用持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)面沖洗和分泌物與液化壞死組織的引出，避免了感染加重和骨質(zhì)暴露進(jìn)一步壞死。負(fù)壓材料充分填充創(chuàng)口，借助于其微孔結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)對腔隙的點(diǎn)對點(diǎn)全方位引流，治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的傷口引流技術(shù)。負(fù)壓引流處理創(chuàng)面的機(jī)制有：將創(chuàng)面周圍體液引出；加快肉芽組織生長；避免出現(xiàn)水腫；誘導(dǎo)創(chuàng)面的神經(jīng)細(xì)胞分泌P和SP物質(zhì)，兩者都有一定促進(jìn)傷口愈合作用；內(nèi)源性表皮細(xì)胞的表達(dá)也會(huì)受到負(fù)壓封閉引流的影響；而負(fù)壓封閉引流技術(shù)使肌腱和骨骼組織不外露，促進(jìn)了創(chuàng)傷處血液供應(yīng)，提高創(chuàng)面氧含量，減少了細(xì)菌繁殖[1]。（3）對較大骨質(zhì)暴露的創(chuàng)面，傳統(tǒng)處理方法為骨面鉆孔至髓腔，待肉芽組織從孔中長出并增生覆蓋整個(gè)骨面后再行游離植皮覆蓋創(chuàng)面。但治療持續(xù)時(shí)間長，患者痛苦大。本例患者脛腓骨已出現(xiàn)粉碎性骨折，雖經(jīng)外固定，但其穩(wěn)定性差，已不具備上述手術(shù)方式的可能性。我科創(chuàng)造性地使用骨磨鉆磨去壞死的骨密質(zhì)至健康的骨松質(zhì)，再利用局部組織瓣轉(zhuǎn)移覆蓋骨面，取得良好的治療效果[2]。（4）下肢的嚴(yán)重創(chuàng)傷可造成皮膚、軟組織、肌肉合并骨與關(guān)節(jié)的缺損，傳統(tǒng)的截肢或肢體縮短將造成功能的嚴(yán)重喪失。應(yīng)用有血運(yùn)的組織瓣移植，包括骨皮瓣、肌皮瓣、皮瓣移植修復(fù)下肢復(fù)合組織缺損，已成為當(dāng)今減少肢體傷殘的有效手段。同時(shí)采用外固定支架或單側(cè)多功能支架行骨外固定，以保持非損傷關(guān)節(jié)的活動(dòng)，加速骨質(zhì)愈合，促進(jìn)組織瓣存活。

【參考文獻(xiàn)】

[1]肖良寶，胡 軍，查國慶，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在急性大面積軟組織損傷中的應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2013, 15（4）: 364-366.

[2]董肇楊，王文華，李小英，等.復(fù)合皮瓣修復(fù)電燒傷致頭部巨大缺損一例[J/CD].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版）, 2014, 9 （2）: 220-222.

（2015-10-15 收稿 2016-12-28 修回）

（責(zé)任編輯 張亞麗）

? 讀者來信| LETTERS TO THE EDITOR ?

1 case of open fracture of tibia and fibula combined with skin and soft tissue defect repaired by tissue flaps

HUANG Lei, DONG Zhaoyang, and PENG Yuan.Department of Burns and Plastic Surgery, Shanghai Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Shanghai 201103, China
Corresponding author: DONG Zhaoyang, E-mail: zhaoyangdong99@sina.com

【Abstract】1 clinical case of open fracture of tibia and filuba combined with skin and soft tissue defect repaired by tissue flap was reported in this paper.It aimed to provide reference for clinical treatment of this disease.

【Key words】wound repair; tissue flaps; bones exposure; grinding technology

通訊作者：董肇楊，E-mail: zhaoyangdong99@sina.com

作者簡介：黃 磊，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師，

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.03.016