朱康華，孟志斌

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計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下經(jīng)椎弓螺釘內(nèi)固定治療強(qiáng)直性脊柱炎合并頸胸椎骨折7例

朱康華1，2，孟志斌1

【摘要】隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航被越來越廣泛地應(yīng)用于臨床骨科手術(shù)中，其具有精確度高，損傷小等優(yōu)點(diǎn)，尤其在脊柱手術(shù)中表現(xiàn)更為突出。筆者通過對(duì)7例強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）合并頸胸椎骨折的患者應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航經(jīng)椎弓螺釘內(nèi)固定的方法進(jìn)行治療，從住院時(shí)間、恢復(fù)日常生活所需時(shí)間、日本骨科協(xié)會(huì)（Japanese orthopaedic association，JOA）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評(píng)分等方面進(jìn)行觀察，得出計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下經(jīng)椎弓螺釘內(nèi)固定治療AS并頸胸椎骨折具有良好的臨床效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】計(jì)算機(jī)導(dǎo)航；椎弓螺釘內(nèi)固定；強(qiáng)直性脊柱炎

【中國(guó)圖書分類號(hào)】 R6

作者單位： 1.550000，貴州省貴陽中醫(yī)學(xué)院研究生院；

2.570000 ?？?，海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱骨病外科

AS是脊柱的慢性退行性炎性反應(yīng)，具有典型的家族遺傳性，累及脊柱、中軸骨骼和四肢大關(guān)節(jié)，并以椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為病變特點(diǎn)，嚴(yán)格限制四肢及脊椎關(guān)節(jié)的活動(dòng)，導(dǎo)致脊柱僵硬，活動(dòng)受限[1-3]。晚期患者脊柱活動(dòng)范圍嚴(yán)重受限，加上長(zhǎng)期病變導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，使其在較小外界應(yīng)力下也可發(fā)生骨折。傳統(tǒng)頸椎及胸椎骨折手術(shù)在進(jìn)行釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)時(shí)使用C臂機(jī)定位，但是患者和術(shù)者長(zhǎng)時(shí)間暴露在X線下對(duì)身體傷害過大，而采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航進(jìn)行釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)可避免過久暴露在X線下，同時(shí)可以提高手術(shù)的精確性?，F(xiàn)對(duì)臨床上7例AS并頸胸椎骨折經(jīng)計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下經(jīng)椎弓螺釘內(nèi)固定治療的臨床療效報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2014-04至2015-04收治的7例AS并頸胸椎骨折患者為研究對(duì)象，其中男4例，女3例，年齡43～64歲，平均（54.0±0.4）歲，病史0.25～9.50年，平均（6.0±0.4）年。按骨折部位可分為：頸椎骨折3例，胸椎骨折3例，頸椎合并胸椎骨折1例。臨床癥狀與體征：脊柱活動(dòng)受限，骶髂關(guān)節(jié)疼痛及雙下肢感覺減退，活動(dòng)受限，大小便正常5例；脊柱活動(dòng)受限，骶髂關(guān)節(jié)及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)疼痛，下肢感覺減退，活動(dòng)未見明顯受限者2例。所有病例行頸胸椎核磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI），頸胸椎三維計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（computed tomography, CT）重建，頸胸椎正側(cè)位X線片。

1.2手術(shù)設(shè)備 （ 1）雙極電凝器（美國(guó)Valleylab公司）；（2）Midas Rex高速磨鉆（美國(guó)Sofamor公司）；（3）LABrain計(jì)算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉，患者俯臥位，貼切口膜，用C臂機(jī)采集骨折椎體圖像，經(jīng)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)在顯示器上合成虛擬圖像，連接導(dǎo)航儀器。后正中切口，以受傷椎體棘突為中心，根據(jù)術(shù)前融合固定范圍確定切口長(zhǎng)度，切開皮下組織及深筋膜，沿棘突兩側(cè)剝離豎脊肌，用自動(dòng)牽開器將肌肉向兩側(cè)牽開，側(cè)方顯露到橫突外緣，顯露畸形脊柱后部結(jié)構(gòu)全段。在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下分別置入椎弓根釘，通常固定8～12枚。檢查螺釘植入穩(wěn)固程度，必要時(shí)行骨水泥釘?shù)缽?qiáng)化。根據(jù)后凸程度于頂椎相鄰上下節(jié)段行1～3處S-P 截骨，使骨折椎體復(fù)位（頸椎不進(jìn)行截骨），取2根合適長(zhǎng)度鈦棒塑形后固定檢查截骨間隙閉合情況，有神經(jīng)損傷者，則用高速魔鉆進(jìn)行大減壓，探查椎間盤、神經(jīng)根和后縱韌帶損傷情況，將突入椎管內(nèi)骨折塊打壓復(fù)位，同時(shí)經(jīng)椎弓根通道植入自體或異體骨顆粒，邊植入邊用錘骨棒打壓。將所有內(nèi)固定范圍內(nèi)的椎板、關(guān)節(jié)突、橫突去皮質(zhì)化植自體骨融合，術(shù)中C臂機(jī)透視內(nèi)固定位置良好。用生理鹽水沖洗，逐層縫合。

1.4術(shù)后處理 常規(guī)預(yù)防性使用抗生素1～3 d，對(duì)有神經(jīng)壓迫癥狀患者依據(jù)嚴(yán)重程度予以甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療3 d。術(shù)后7 d行X線片檢查，指導(dǎo)患者有效功能康復(fù)鍛煉。4周后配帶保護(hù)支具下床行走鍛煉，支具保護(hù)6個(gè)月。記錄患者術(shù)前及末次隨訪JOA 下腰痛評(píng)分及ODI評(píng)分。

2　結(jié) 果

7例AS并頸胸椎骨折患者均順利完成手術(shù)。所有患者住院時(shí)間10～16 d，平均（13±3）d，恢復(fù)日常生活時(shí)間 6 周左右。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月，患者JOA 評(píng)分由術(shù)前的（9.0±2.3）升為（20.0±5.6）分。根據(jù)患者的癥狀、體征按 Nakai評(píng)定分級(jí)評(píng)級(jí)優(yōu)4例（57%），良2例（29%），一般1例（14%）。術(shù)后6個(gè)月6例下肢能夠自主運(yùn)動(dòng)，具有自主生活能力，另外1例感覺明顯恢復(fù)，典型病例見附錄圖1A-圖1H。

3　討 論

骨質(zhì)疏松或骨量減少在AS患者中普遍存在，而椎體本身是由大量的松質(zhì)骨及少量的密質(zhì)骨組成，從而形成輕便但卻富有韌性和強(qiáng)度的支撐，AS患者松質(zhì)骨進(jìn)一步增加，使本已經(jīng)富有柔韌性的椎體更加疏松，因此即使在微弱的應(yīng)力下也極易導(dǎo)致椎體骨折[4-6]。

近年來，隨著科技的發(fā)展，計(jì)算機(jī)技術(shù)和醫(yī)學(xué)成像技術(shù)充分結(jié)合，產(chǎn)生了計(jì)算機(jī)輔助外科技術(shù)，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航應(yīng)用于臨床外科也應(yīng)運(yùn)而生。計(jì)算機(jī)導(dǎo)航的瞬時(shí)追蹤功能對(duì)術(shù)者的手術(shù)工具做到實(shí)時(shí)監(jiān)控，使內(nèi)置物達(dá)到精確制導(dǎo)，術(shù)中實(shí)時(shí)顯示解剖結(jié)構(gòu)和手術(shù)器械的位置所在，從而確保手術(shù)操作的安全性和精確性。在脊柱外科中可大大提高手術(shù)的準(zhǔn)確性，釘棒內(nèi)固定是脊柱手術(shù)的常用內(nèi)固定新系統(tǒng)，通過自身的力學(xué)原理，能夠很好地固定骨折的椎體，同時(shí)最大程度地保留脊柱的活動(dòng)節(jié)段。但由于脊柱的解剖復(fù)雜，在椎弓釘固定術(shù)中，傳統(tǒng)手術(shù)椎弓根釘位置不當(dāng)引起的并發(fā)癥在臨床中比較常見，應(yīng)用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航后可有效提高手術(shù)的精確性，減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[7-9]。在AS中，骨折的椎體骨質(zhì)疏松比較嚴(yán)重，應(yīng)用傳統(tǒng)的操作方法置入椎弓根螺釘風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，特別是頸椎及上胸段的骨折，相較于腰椎，其椎管小，這就縮小了術(shù)者的操作空間，進(jìn)釘位置不佳，易導(dǎo)致神經(jīng)損傷甚至癱瘓及出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，在計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下就可大大降低這種風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可減少術(shù)者及患者在X線下暴露時(shí)間，甚至避免暴露在X線下。由于椎體及椎體小關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，在C臂機(jī)下并不能看清其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，而在三維計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下可時(shí)刻看到骨折后椎體的立體結(jié)構(gòu)，避免在置入椎弓根釘時(shí)由于操作意外導(dǎo)致的并發(fā)癥。

在AS中脊柱骨折發(fā)生后，往往需要椎管減壓，頸椎及胸椎段的椎管遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于腰椎椎管，利用傳統(tǒng)的咬骨鉗等操作器械，操作幅度大，且不易控制，特別是在微創(chuàng)通道的條件下更是如此，這就加大了神經(jīng)損傷的可能性。與傳統(tǒng)的椎管減壓器械相比，Midas Rex高速電動(dòng)磨鉆具有易于操作，可控性好，轉(zhuǎn)速高等優(yōu)點(diǎn)，其最大的優(yōu)點(diǎn)是具有一定的自動(dòng)導(dǎo)向功能，大大減小了周圍神經(jīng)組織損傷的可能性[10]。

綜上，筆者認(rèn)為采用計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下經(jīng)椎弓螺釘內(nèi)固定治療AS并頸胸椎骨折，充分利用了計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)及高速電動(dòng)磨，骨折復(fù)位固定良好，術(shù)后近期臨床效果滿意。相較于傳統(tǒng)手術(shù)方式其具有精確度高、并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（2015-12-16 收稿 2016-02-22 修回）

（責(zé)任編輯 潘奕婷）

附錄：

圖1　計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下經(jīng)椎弓螺釘內(nèi)固定治療強(qiáng)直性脊柱炎并頸胸椎骨折示例

7 cases ankylosing spondylitis with cervicothoracic fracture treated by vertebral arch screw internal fixation under computer navigation

ZHU Kanghua1,2and MENG Zhibin1.1.Graduate School, Guiyang College of Traditional Chinese Medicine, Guiyang 55000, China; 2.Department of Spinal Orthopedic, Hospital Affiliated to Hainan Medical University, Haikou 570000, China
Corresponding author: MENG Zhibin, E-mail: zhibinmeng@163.com

【Abstract】With the development of medical technology, computer navigation is more and more widely used in clinical orthopedic surgery.Owing to its advantages of high accuracy and little injury,etc.computer navigation especially performed more prominent in spine surgery.The author introduced 7 cases of ankylosing spondylitis(AS) with cervicothoracic fracture were treated by vertebral arch screw internal fixation under computer navigation, and observed their length of hospital stay, time required for the recovery of daily life, Japanese orthopaedic association(JOA) score, oswestry disability index(ODI) score,ect.concluded that AS with cervicothoracic fracture treated by vertebral arch screw internal fixation under computer navigation has good clinical effect and deserves clinical application.

【Key words】computer navigation; internal fixation of vertebral pedicle; ankylosing spondylitis

通訊作者：孟志斌，E-mail: zhibinmeng@163.com

作者簡(jiǎn)介：朱康華，碩士研究生在讀，E-mail: 597372147@qq.com

DOI：10.13919/j.issn.2095-6274.2016.03.015

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