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國內(nèi)外危重癥病人院內(nèi)轉運指南比較

牛佳，徐建萍，王樂

Comparison of intrahospital transport guidelines for critically ill patients at home and abroad

Niu Jia,Xu Jianping,Wang Le

(Shanxi Medical University，Shanxi 030001 China)

摘要：[目的]比較國內(nèi)外危重癥病人院內(nèi)轉運指南,為危重癥病人從急診轉運至其他科室提供借鑒和參考。[方法]使用PubMed、US National Guideline Clearinghouse等搜索引擎和萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)學術期刊網(wǎng)絡出版總庫進行電子檢索和人工檢索,獲取最新的危重癥病人院內(nèi)轉運指南。檢索截止時間為2015年4月1日。[結果]依據(jù)入選標準和排除標準獲得4篇國內(nèi)外報道的危重癥病人院內(nèi)轉運指南或專家共識，并進行比較分析。[結論]4篇指南綜合性都較強,可提供綱領性的指導方針，其中英國指南做了相關系統(tǒng)評價，循證依據(jù)較強，轉運建議詳細，操作流程和管理策略對實際應用指導意義較強。建議參考以上指南，結合自身特點，制定符合本院要求的急診危重癥病人院內(nèi)轉運管理規(guī)范。

關鍵詞：危重癥病人；轉運；指南

院內(nèi)轉運是指病人因各種需要，在院內(nèi)各個科室之間進行的必要轉運過程[1]。從急診入院的病人大多數(shù)是危重癥病人，其在急診留觀時間一般不超過72 h，需進一步治療和診斷的病人要轉運至其他臨床?？苹蛘哚t(yī)技科室。有報道，經(jīng)過轉運的病人比未轉運病人的疾病評分嚴重度、機械通氣的使用率、在重癥監(jiān)護病房(ICU)和普通病房的住院日及死亡率都明顯增高[2]；院內(nèi)轉運增加了病人發(fā)生并發(fā)癥的風險[3]。為了保障病人安全，降低院內(nèi)轉運不良事件的發(fā)生率，各國不同醫(yī)療機構和組織發(fā)布了轉運指南。本文旨在對國內(nèi)外危重癥病人院內(nèi)轉運指南進行比較分析，為危重癥病人從急診安全轉運至其他院內(nèi)科室提供借鑒和參考。

1資料與方法

1.1文獻納入及排除標準納入標準：涉及國內(nèi)外危重癥病人院內(nèi)轉運的指南均可納入本研究。排除標準：新生兒轉運相關指南,同一機構公布的同名指南的較早版本。

1.2檢索策略以“病人轉運(patient transfer)”為主題詞，“危重癥病人(critically ill patient)”“指南(guidelines)”為關鍵詞使用PubMed、萬方醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)學術期刊網(wǎng)絡出版總庫及US National Guideline Clearinghouse等搜索引擎進行電子檢索和人工檢索。檢索截止時間為2015年4月1日。

2結果

最終獲取最新的危重癥病人院內(nèi)轉運指南4篇，分別為澳大利亞急救醫(yī)學院和澳大利亞/新西蘭麻醉危重病協(xié)會(Australasian College for Emergency Medicine,Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Joint Faculty of Intensive Care Medicine)在2003年發(fā)布的《危重癥病人院內(nèi)轉運最低標準》[4]、美國重癥醫(yī)學院和重癥醫(yī)學會(American College of Critical Care Medicine)在2004年發(fā)布的《危重癥病人院際和院內(nèi)轉運指南》[5]、中國中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會在2010年發(fā)布的《中國重癥病人轉運指南(2010)》(草案)[6]及英國重癥醫(yī)學會(Intensive Care Society)發(fā)布的《危重癥病人轉運指南(2011第3版)》[7]中的院內(nèi)轉運部分進行說明和比較，詳見表1，以下簡稱澳大利亞、美國、中國、英國指南。

表1　納入研究的4篇危重癥病人院內(nèi)轉運指南

2.1轉運前要求

2.1.1轉運前病人評估澳大利亞、中國、英國3份指南都指出要在轉運前評估病人狀態(tài)，包括病人的病史、當前生命體征、意識、靜脈通道、引流管情況。一般情況下，轉運前需使病人的通氣和血流動力學情況保持穩(wěn)定。其中，英國指南詳細提出可用改良早期預警評分(modified early warning score，MEWS)評估當前生理狀態(tài)(見表2)，評分時用病人資料先對照參數(shù)，獲取單項參數(shù)分值，各項參數(shù)所得分值之和為總分。聯(lián)合氧飽和度、格拉斯哥昏迷評分(GCS)及堿缺失等指標評分后將病人按照病情的危重程度分為低、中、高3個轉運風險等級(見表3)。轉運前應重新評估病人狀態(tài)，尤其是在配置好轉運設備后。澳大利亞指南特別指出不能忽視病人的基礎護理。

表2　改良早期預警評分

表3　轉運風險等級評估表

2.1.2轉運決策4國指南都強調(diào)每次轉運要權衡利弊，由轉運方和接收方主管醫(yī)師共同決定并對病人負責，需特別關注轉運的風險，如將要進行的檢查和治療與預后無密切關系，則為此而進行轉運是沒有意義的。轉運前應將轉運的必要性和潛在風險告知病人及其家屬，獲得其知情同意并簽字。其中，美國指南提出應由醫(yī)院多部門人員共同制定全面的、切實可行的轉運方案。

2.1.3轉運人員成立一支專業(yè)的轉運團隊能夠降低臨床重大不良事件的發(fā)生率[8]。1998年密歇根大學醫(yī)療系統(tǒng)在院內(nèi)創(chuàng)建了專門的緊急轉運小組(SWAT)并運用至今，減少了轉運途中不良事件的發(fā)生，保障了病人安全。4份指南都建議，至少由兩名以上熟悉轉運設備，有豐富急救經(jīng)驗的專業(yè)人員進行護送。其中一名是護士，要具備重癥護理資格，并經(jīng)過基礎培訓和專項訓練；另一名可以是接受過重癥急救培訓的呼吸治療師、注冊護士或其他專業(yè)人員。英國指南特別指出，轉運人員的配置需根據(jù)病人病情進行調(diào)整，低風險的病人只需由一名護士和一名輔助科室人員護送；中度風險的病人需要由一名護士和一名當前負責病人的醫(yī)生護送；高風險的病人則需要一名護士和一名有麻醉或重癥治療背景的醫(yī)生護送，在指南后的附表中明確列出了每個風險等級病人護送人員具體所需的核心能力。

2.1.4轉運設備及藥品4國指南都提出需攜帶一定的專用轉運設備，其中，中國、澳大利亞、英國指南提供了具體的設備核查清單。轉運途中生命體征的監(jiān)護水平應等同于ICU監(jiān)護水平。至少要有適用于所有病人的基礎生命體征監(jiān)護設備，包括持續(xù)心率、呼吸、血壓、氧飽和度監(jiān)護。更高級的監(jiān)護包括有創(chuàng)血壓監(jiān)護、肺動脈楔壓監(jiān)護、顱內(nèi)壓監(jiān)護和二氧化碳濃度監(jiān)護。監(jiān)護儀最好有記憶功能，以便回顧和記錄轉運途中病人的病情變化，報警設置應合理。通氣設備包括便攜的呼吸機、簡易呼吸器等，氧氣應能滿足轉運途中所需并余30 min以上。還需攜帶尺寸合適的氣道管理設備、吸引設備、除顫儀等。中國、澳大利亞指南強調(diào)設備須是能夠進入電梯和每道門閘的持久耐用可手推設備，能夠在遠距離、特殊區(qū)域(例如核磁室)使用，不能放置在病人身上，可設計專用的容器或轉運車。所有電子設備都應能電池驅動，保證充足的電量并準備備用電池。4國指南都指出必須攜帶腎上腺素和抗心律失常藥物等急救藥品，可根據(jù)病情攜帶其他藥品，如鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、肌肉松弛藥等。需攜帶足夠的液體和靜脈輸注藥物。其中，美國指南還特別指出可定點放置在轉運路線或接收科室的藥品車中以備隨時可取。英國指南還特別強調(diào)了轉運人員的裝備問題，需穿戴可保暖的防護裝備，攜帶移動通訊設施。

2.1.5轉運前溝通4國指南都強調(diào)了與接收病人科室協(xié)調(diào)與溝通的重要性。雙方應協(xié)調(diào)好出發(fā)和到達時間，接收科室要保證可以立即對病人進行治療或檢查，保障病人治療的連續(xù)性。

2.2轉運途中的病情監(jiān)測院內(nèi)轉運不良事件發(fā)生率為3.7%，其中35%發(fā)生在轉運前，50%發(fā)生在轉運中，15%發(fā)生在轉運后[9]。呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的不良事件最多[10]。因此，需特別注意轉運途中對病人呼吸及循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護。澳大利亞指南還特別強調(diào)轉運應提前計劃最佳路線，保障電梯的正常運行。

2.3轉運后交接4國指南都強調(diào)到達接收科室后，轉運人員應與接收科室負責接收的醫(yī)務人員進行口頭和書面交接，交接的內(nèi)容包括病人病史、重要體征、實驗室檢查、治療經(jīng)過，以及轉運中有意義的臨床事件，交接后應書面簽字確認。

2.4文書記錄4國指南都強調(diào)了轉運前后的文書記錄，病歷資料由原治療科室送出，內(nèi)容包括轉運指證以及轉運全過程中病人的狀況。 英國指南在附錄中明確列出了需記錄的資料。Jarden等[11]根據(jù)指南和各種標準制定了適于臨床使用的病人院內(nèi)轉運表單，更適于臨床實際使用。

2.5質量控制澳大利亞、中國指南指出，應制定轉運的質量控制標準，以保證重癥病人的轉運質量。另外，中國指南指出了應特別考慮重癥傳染性疾病病人的轉運。

3討論

《危重癥病人院內(nèi)轉運最低標準》是澳大利亞急救醫(yī)學院和澳大利亞/新西蘭麻醉危重病協(xié)會相關專家的共識意見，并未交代回顧文獻的相關信息，是只針對院內(nèi)轉運的1份指南?！段Ｖ匕Y病人院際和院內(nèi)轉運指南》是美國重癥醫(yī)學院和重癥醫(yī)學會通過回顧1986年—2001年10月在美國國立醫(yī)學圖書館《醫(yī)學索引》上收錄的文獻并采納專家意見制定的?！吨袊匕Y病人轉運指南(2010)》(草案)是由中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會組織相關專家，根據(jù)近年來國內(nèi)外研究進展和臨床實踐制定的。英國重癥醫(yī)學會發(fā)布的《危重癥病人轉運指南(2011年第3版)》是對發(fā)表于2000年—2009年9月的英文文獻進行了系統(tǒng)評價[12]，在1997的第1版和2002年的第2版基礎上撰寫的。三者都是基于文獻證據(jù)和專家共識由小組共同編寫完成的，但是參考文獻沒有列出。英國指南做了相關系統(tǒng)評價，收集文獻數(shù)量更加廣泛，內(nèi)容更加全面細致，循證依據(jù)較強，轉運建議詳細，操作流程和管理策略對實際應用指導意義較強。建議可參考以上指南，結合自身特點，制定符合本院要求的急診危重癥病人院內(nèi)轉運管理規(guī)范。

參考文獻:

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-07-11；修回日期：2016-01-15)

中圖分類號：R472.2

文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.038

文章編號：1009-6493(2016)04B-1392-03

作者簡介牛佳，碩士研究生在讀，單位：030001，山西醫(yī)科大學；徐建萍(通訊作者)單位：030012，山西省人民醫(yī)院；王樂單位：030001，山西醫(yī)科大學。