陳　慧，傅巧美，王良梅

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機(jī)器人輔助腹腔鏡在腎腫瘤剜除術(shù)中的應(yīng)用

陳慧，傅巧美，王良梅

Application of robot-assisted laparoscopic in nephron sparing surgery

Chen Hui,Fu Qiaomei,Wang Liangmei

(Affiliated Drum Tower Hospital of Medical College of Nanjing University,Jiangsu 210008 China)

摘要：[目的]探討機(jī)器人輔助腹腔鏡在腎腫瘤剜除術(shù)中的應(yīng)用效果。[方法]回顧性分析95例腎腫瘤剜除術(shù)病人的資料，其中45例行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)(觀察組)，50例行腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)(對(duì)照組)，比較兩組病人手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。[結(jié)果]兩組比較，觀察組病人手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間縮短，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量、術(shù)后并發(fā)癥減少。[結(jié)論]機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、失血量少、操作精確度高等優(yōu)點(diǎn)，縮短了病人的住院時(shí)間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：機(jī)器人；腹腔鏡；腎腫瘤剜除術(shù)；護(hù)理

機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)包括按照人體工程學(xué)原理設(shè)計(jì)的醫(yī)生控制臺(tái)和床旁機(jī)器人手臂系統(tǒng)，一條機(jī)械臂操控高清晰度立體腔鏡，其他機(jī)械臂控制高準(zhǔn)確度的Endo仿真手腕器械[1]。機(jī)器人手術(shù)通過(guò)機(jī)械手操作，濾除生理震動(dòng)，避免了操作者呼吸和生理顫抖對(duì)術(shù)中操作的影響，機(jī)械手臂有70°活動(dòng)自由度，可媲美人的手腕活動(dòng)，使操作更精確[2]。我科2014年9月—2015年6月共完成45例機(jī)器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)(觀察組)，筆者將其與2014年1月—2015年6月在我科行腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)50例病人(對(duì)照組)的術(shù)后護(hù)理進(jìn)行了回顧性對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我科95例行腎腫瘤剜除術(shù)治療的病例資料，其中觀察組45例，對(duì)照組50例，病人均為健康體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，無(wú)其他不適癥狀，無(wú)手術(shù)禁忌證。兩組一般資料見(jiàn)表1。

表1　兩組病人一般資料比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1觀察組采用氣管插管及全身麻醉，健側(cè)45°半斜臥位，抬高腰部，經(jīng)腹腔入路手術(shù)。Davinci手術(shù)系統(tǒng)采用三臂。于臍上2 cm腹直肌旁作一長(zhǎng)約12 mm縱形皮膚切口為鏡頭孔，以Trocar直接插入法置入鏡頭，確認(rèn)穿刺入腹腔后，保持氣腹壓12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。直視下，以鏡頭孔為中心，距鎖骨中線肋緣下、髂前上棘內(nèi)上方不少于兩橫指處分別置入8 mm Trocar，為頭側(cè)、尾側(cè)機(jī)械臂孔，形成斜向鏡頭孔的倒等腰三角形。鏡頭孔與尾側(cè)機(jī)械臂孔連線中點(diǎn)斜下方置入12 mm 常規(guī)Trocar 為輔助孔，形成斜向輔助孔的倒等腰三角形。將床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)按與病人背部垂直線頭側(cè)成15°角移入位，三臂與上述相應(yīng)Trocar連接，并分別置入鏡頭、單極彎剪1 臂、雙極鉗2 臂、吸引器或輔助器械。在3D立體畫(huà)面指引下，沿升(降)結(jié)腸旁溝切開(kāi)側(cè)腹膜，打開(kāi)腎周筋膜后沿腰大肌表面向腎門(mén)分離出腎動(dòng)脈，尋找并暴露腎腫瘤及周?chē)糠终ＤI組織，用血管夾阻斷腎動(dòng)脈并計(jì)時(shí)，于腫瘤邊界旁正常腎實(shí)質(zhì)處電刀銳性切開(kāi)腎臟表面，暴露腎腫瘤假包膜，沿假包膜外將腫瘤完整剜除。剜除創(chuàng)面用雙極電凝止血，3-0薇喬線間斷縫合創(chuàng)面。松開(kāi)血管夾證實(shí)殘腔表面無(wú)出血后噴止血粉。移去鏡頭，松開(kāi)機(jī)械臂與Trocar連接，移走床旁機(jī)械臂手術(shù)系統(tǒng)，取出標(biāo)本并放置腹腔引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2對(duì)照組病人取患側(cè)抬高60°的斜臥位，于腹直肌外緣平臍水平做穿刺點(diǎn)穿刺氣腹針，建立人工氣腹后，置入10 mm Trocar，放置腹腔鏡，于鎖骨中線肋弓緣下及腋前線肋弓緣下另外建立兩個(gè)工作通道，置入相應(yīng)Trocar及相應(yīng)操作器械。沿升(降)結(jié)腸旁溝切開(kāi)側(cè)腹膜，打開(kāi)腎周筋膜后沿腰大肌表面向腎門(mén)分離出腎動(dòng)脈，尋找并暴露腎腫瘤及周?chē)糠终ＤI組織，用血管夾阻斷腎動(dòng)脈并計(jì)時(shí)，于腫瘤邊界旁正常腎實(shí)質(zhì)處電刀銳性切開(kāi)腎臟表面，暴露腎腫瘤假包膜，將腫瘤完整剜除。剜除創(chuàng)面用雙極電凝止血，3-0薇喬線免打結(jié)法連續(xù)縫合創(chuàng)面[3]。松開(kāi)血管夾證實(shí)殘腔表面無(wú)出血后噴止血粉。取出標(biāo)本并放置腹腔引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.3術(shù)后護(hù)理

1.3.1心理護(hù)理機(jī)器人輔助腹腔鏡腎腫瘤剜除術(shù)是國(guó)內(nèi)新開(kāi)展的微創(chuàng)手術(shù)，但大多數(shù)病人仍對(duì)手術(shù)存在恐懼心理，有強(qiáng)烈的心理反應(yīng)。故應(yīng)做好術(shù)后健康教育，與病人進(jìn)行心理溝通，做好心理護(hù)理，滿足病人需求。對(duì)不同的病人進(jìn)行個(gè)體化心理疏導(dǎo)，解除病人及家屬的顧慮，使其能積極主動(dòng)配合治療[4]。術(shù)后耐心安慰病人，給予精神上的鼓勵(lì)，增加病人的信任感和安全感。

1.3.2嚴(yán)密觀察病情病人回病房搬動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)；了解病人術(shù)中情況、失血量及輸液及輸血量；主動(dòng)向家屬交代術(shù)后護(hù)理措施的重要性及必要性；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征直至平穩(wěn)。嚴(yán)密觀察傷口及引流量的情況，考慮是否有手術(shù)局部活動(dòng)性出血。觀察組創(chuàng)傷小、失血少、疼痛輕、術(shù)后生命體征平穩(wěn)，降低了病人術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3引流管的護(hù)理觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。妥善固定，保持引流管通暢，防止受壓打折，定時(shí)擠壓引流管。翻身或下床活動(dòng)前評(píng)估管道長(zhǎng)度，以防管道牽拉脫出，活動(dòng)后理順引流管，置病人于舒適體位。換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，防止傷口感染。

1.3.4并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

1.3.4.1發(fā)熱術(shù)后發(fā)熱是最常見(jiàn)術(shù)后并發(fā)癥，可能與手術(shù)應(yīng)激、壞死物質(zhì)吸收、感染等因素有關(guān)。觀察組有1例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，熱峰<38.5 ℃,予物理降溫及藥物降溫處理后退熱。對(duì)照組有3例出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，熱峰>38.5 ℃，予抗生素治療后好轉(zhuǎn)。

1.3.4.2繼發(fā)出血術(shù)后嚴(yán)密觀察血壓、心率、引流液及病人意識(shí)變化，繼發(fā)性出血是該手術(shù)后并發(fā)癥之一，多為創(chuàng)面縫合不夠仔細(xì)或創(chuàng)面縫線脫開(kāi)、過(guò)早活動(dòng)所致。對(duì)照組2例術(shù)后翻身活動(dòng)后引流管引流出鮮紅色液體，心率增快，血壓下降，病人訴四肢冰冷，腰部脹痛，護(hù)士立即匯報(bào)醫(yī)生后囑病人絕對(duì)臥床，遵醫(yī)囑急查血常規(guī)，進(jìn)行補(bǔ)液、輸血等處理。1例經(jīng)保守治療后出血停止，1例經(jīng)二次手術(shù)止血。觀察組未發(fā)生術(shù)后出血。

1.3.4.3尿漏尿漏的發(fā)生可能與缺血、腎集合系統(tǒng)損傷有關(guān)。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)4例尿漏，表現(xiàn)為術(shù)后引流量多，測(cè)引流液肌酐遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于血肌酐。2例病人予以放置雙J管加強(qiáng)引流，保持引流管通暢，做好引流管護(hù)理，2周后癥狀消失。2例病人未行再次手術(shù)，也未放置雙J管，4周后自然痊愈。觀察組未發(fā)生尿漏。

1.3.4.4血栓形成主要與術(shù)后雙下肢活動(dòng)減少及臥床有關(guān)。術(shù)后應(yīng)注意觀察病人下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)及肢端色澤、溫度，指導(dǎo)病人在床上進(jìn)行下肢適當(dāng)活動(dòng)，配合下肢氣壓泵按摩，協(xié)助病人正確穿戴預(yù)防型抗血栓襪。兩組術(shù)后未發(fā)生血栓。

1.3.4.5感染術(shù)中氣管插管、術(shù)后絕對(duì)臥床及留置導(dǎo)尿管和引流管，均可增加感染機(jī)會(huì)。術(shù)后各項(xiàng)操作嚴(yán)格無(wú)菌，防止引流管引流液反流，同時(shí)密切觀察體溫的變化，監(jiān)測(cè)呼吸道、泌尿道及傷口有無(wú)感染的征兆，合理使用抗生素。對(duì)照組有3例發(fā)生術(shù)后感染，表現(xiàn)為術(shù)后反復(fù)發(fā)熱，血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高，予抗生素抗感染治療后痊愈。

1.3.4.6不完全性腸梗阻對(duì)照組有1例發(fā)生不全性腸梗阻，表現(xiàn)為術(shù)后持續(xù)腹脹，予禁食、放置胃管、補(bǔ)液等處理后痊愈。觀察組未發(fā)生不完全性腸梗阻。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄兩組病人手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥(繼發(fā)出血、尿漏、不完全性腸梗阻)及術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)數(shù)據(jù)經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后符合正態(tài)分布，方差不齊時(shí)行t’檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組病人手術(shù)治療情況比較(見(jiàn)表2)

表2　兩組病人手術(shù)治療情況比較

2.2兩組病人術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量的護(hù)理觀察比較(見(jiàn)表3)

表3　兩組病人術(shù)后并發(fā)癥及生活質(zhì)量的護(hù)理觀察比較

3討論

達(dá)·芬奇全機(jī)器人手術(shù)操作系統(tǒng)作為一種新的微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)，已廣泛用于腎臟、前列腺、膀胱等人體器官的微創(chuàng)治療[5]。傳統(tǒng)腹腔鏡由于術(shù)中使用直器械操作，其自由度小，不符合術(shù)者人體工程學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，在重建手術(shù)中操作難度大；機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)擁有三維視野、多關(guān)節(jié)的內(nèi)手腕器械裝置(全自由度關(guān)節(jié))，符合人體工程學(xué)的手術(shù)操控臺(tái)，使得其在體內(nèi)操作十分靈活，尤其適用于需要反復(fù)縫合的重建手術(shù)[6]。不僅能將手術(shù)圖像進(jìn)行放大，而且其關(guān)節(jié)連接活動(dòng)范圍較腹腔鏡更大，提高了醫(yī)生術(shù)中操作的精準(zhǔn)度。最初開(kāi)展的幾例機(jī)器人輔助腎腫瘤剜除術(shù)的手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，主要由于機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)具有相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)步驟，對(duì)機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)使用經(jīng)驗(yàn)不足，與助手的配合不協(xié)調(diào)等因素有關(guān)。隨著開(kāi)展例數(shù)的增多，目前手術(shù)時(shí)間與國(guó)際水平已非常接近。疼痛是外科手術(shù)后最常見(jiàn)的問(wèn)題，疼痛程度與組織損傷的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[7]。機(jī)器人手術(shù)具有創(chuàng)傷小、失血量少、操作精確度高、避免了因外科醫(yī)生手抖動(dòng)可能造成的失誤等優(yōu)點(diǎn)，因而縮短了病人的住院時(shí)間、利于傷口的恢復(fù)、減輕了術(shù)后病人的疼痛、降低了并發(fā)癥的發(fā)生。由于機(jī)器人手術(shù)術(shù)中縫合、止血確切，鼓勵(lì)行機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)的病人第2天下床活動(dòng)，這樣不僅有助于病人的排氣，也有利于傷口的愈合，有助于縮短尿管及引流管的留置時(shí)間；對(duì)照組病人在肛門(mén)排氣、進(jìn)食、下床活動(dòng)、拔管時(shí)間方面均較觀察組延長(zhǎng)。

2014年9月我科實(shí)施第一臺(tái)機(jī)器人手術(shù)，目前機(jī)器人應(yīng)用還處在起步階段，相關(guān)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的掌握還需要長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)與積淀，同時(shí)也存在手術(shù)費(fèi)用高、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)力反饋等不足。隨著儀器設(shè)備和機(jī)器人的進(jìn)一步發(fā)展，手術(shù)費(fèi)用的降低、合理化的訓(xùn)練和豐富的操作治療經(jīng)驗(yàn)將被更多的病人所接受。新技術(shù)的開(kāi)展，需要積累經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)，改進(jìn)護(hù)理措施，以確保病人順利康復(fù)。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-07-27；修回日期：2016-01-15)

中圖分類(lèi)號(hào)：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.029

文章編號(hào)：1009-6493(2016)04B-1372-03

作者簡(jiǎn)介陳慧，主管護(hù)師，本科，單位：210008，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院；傅巧美(通訊作者)、王良梅單位：210008，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院。

基金項(xiàng)目南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展項(xiàng)目，編號(hào)：YKK08060。