郭宏晶，李　莉，向　晶，曾　鸝，王偉杰，耿赫兵，王　艷，孟慶義，朱秀勤，王建榮

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無抗凝CRRT體外循環(huán)沖洗護理對病人心率、血壓的影響

郭宏晶，李莉，向晶，曾鸝，王偉杰，耿赫兵，王艷，孟慶義，朱秀勤，王建榮

摘要:[目的]探討生理鹽水沖洗與免沖洗對有高危出血風險行無抗凝連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)時病人循環(huán)的影響。[方法]將有高危出血風險行無抗凝CRRT治療的病人隨機分為生理鹽水沖洗組(對照組)與免沖洗組(觀察組)，在上機時、上機后1 h、2 h、3 h、4 h、5 h、下機前共7個時間點觀察兩組病人上機治療過程中心率、血壓變化。[結果]兩組病人上機過程中不同時間心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，但兩組病人的脈壓在上機后2 h、3 h、4 h、5 h及下機時比較差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]有高危出血風險的急性或慢性腎衰竭病人行無抗凝CRRT過程中，如合并心血管疾病需慎用生理鹽水沖洗。

關鍵詞：持續(xù)腎臟替代治療；生理鹽水沖洗；抗凝；凝血；護理

Influence of irrigated nursing with non anticoagulant CRRT extracorporeal circulation on heart rate and blood pressure of patients

Guo Hongjing,Li Li,Xiang Jing,et al

(General Hospital of PLA,Beijing 100853 China)

AbstractObjective:To probe into the influence of Saline irrigation and free irrigation on patients with high risk of hemorrhage receiving non anticoagulation CRRT treatment.Methods:Patients with high risk of hemorrhage receiving non anticoagulation CRRT treatment were randomly divided into Saline irrigation group(control group) and free irrigation group(observation group).The center rate and blood pressure were observed at seven time points respectively the time of treating, after 1 h,2 h,3 h,4 h,5 h and the end of treating between both groups.Results:The results showed that there were not statistically significant differences in the heart rate,systolic pressure,diastolic pressure,mean arterial pressure in different time points during treating between both groups(P>0.05),but the difference was statistical significant in the pulse pressure of patients between both groups at 2 h,3 h,4 h,5 h after the treating and the end of treating(P<0.05).Conclusion:Saline irrigation need to be used carefully for acute or chronic renal failure patients with high risk of hemorrhage risk who underwent non anticoagulation for CRRT and complicated with cardiovascular disease.

Key wordscontinuous renal replacement therapy;saline irrigation;anticoagulation;blood coagulation;nursing

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是近年來血液凈化技術的一項革新與發(fā)展[1-2]，除了超濾、脫水、清除置換液外，還能有效清除致病性介質，通過調節(jié)免疫、內皮及上皮細胞功能，清除血液中的代謝廢物，連續(xù)、緩慢地清理體內過多的水分，重建水、電解質、酸堿和代謝平衡，維護機體內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，保持血流動力學和心血管功能的穩(wěn)定[3-7]。對于有高危出血傾向的病人主要采用無抗凝的CRRT治療方法，在治療前給予肝素生理鹽水預沖管路，保留灌注20 min后，再給予生理鹽水500 mL沖洗；治療過程中每隔30 min～60 min給予100 mL～200mL生理鹽水沖洗管路和濾器[1-2]。然而有研究者報道，這種方案由于每小時有100 mL～200 mL生理鹽水進入病人的循環(huán)系統中，需要通過體外循環(huán)超濾方式將這部分液體移出，這對于有潛在低血壓或液體超負荷風險的危重病人來講，造成了更多的液體管理困難[8]。本研究通過觀察有高危出血傾向的急性或慢性腎衰竭行無抗凝CRRT病人上機過程中各時間點心率、血壓的變化情況，比較生理鹽水沖洗與免沖洗兩種方法對行無抗凝CRRT病人循環(huán)情況的影響。

1對象與方法

1.1研究對象2014年5月—2015年2月入住腎臟病科重癥病房有高危出血風險的急性或慢性腎衰竭行無抗凝CRRT的病人43例。納入標準：①年齡≥18歲；②患有急性或慢性腎衰竭者；③有高危出血風險[全身存在進行性出血；最近48 h內有一次大出血；在最近24 h內接受了手術治療；活化部分凝血活酶時間(APTT)大于60 s或國際標準比值大于3或血小板計數小于100×109/L]，擬行無抗凝CRRT者。排除標準：①口服華法令或阿司匹林等抗凝劑者；②血流速度<150 mL/min。隨機分為兩組，觀察組23例，對照組20例，兩組病人一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1CRRT治療方法兩組病人在對原發(fā)病進行綜合治療的基礎上,均進行日間無抗凝連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)治療。使用Prismaflex CRRT機型和M100血濾器(瑞典金寶公司)，采用深靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，其中頸內靜脈置管17例，股靜脈置管26例。置換液為碳酸氫鹽置換液，置換液速度為2000mL/h～3000mL/h，上機前應用1 000 mL生理鹽水加400 mg肝素對管路系統進行排氣和沖洗，保留灌注20 min后，再用500 mL生理鹽水將肝素鹽水沖洗干凈。

1.2.2試驗方法對照組在行無抗凝CVVH過程中采用生理鹽水沖洗法，即在治療過程中每隔60min用100mL生理鹽水在體外循環(huán)裝置動脈端以100 mL/min速度沖洗管路和濾器。治療過程中記錄生理鹽水輸入總量，最后需要將沖洗用的生理鹽水超濾出來，以免水潴留而發(fā)生肺水腫。觀察組在行無抗凝CVVH過程中采用免沖洗法，即在治療過程中不給予生理鹽水沖洗管路和濾器。

1.2.3觀察指標采用惠普公司的多功能心電監(jiān)護儀對病人的心率、血壓進行監(jiān)測，兩組均由護士分別記錄上機時，上機后1 h、2 h、3 h、4 h、5 h，下機前共7個時間點的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，計算得出平均動脈壓(MAP)和脈壓。

1.2.4統計學方法采用SPSS17.0軟件進行成組t檢驗、方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組病人行無抗凝CRRT不同時間心率比較(見表1)

表1　兩組病人不同時間心率比較±s)　/min

2.2兩組病人行無抗凝CRRT不同時間血壓比較(見表2～表5)

表2　兩組病人不同時間收縮壓比較±s)　mmHg

表3　兩組病人不同時間舒張壓比較±s)　mmHg

表4　兩組病人不同時間平均動脈壓比較±s)　mmHg

表5　兩組病人不同時間脈壓比較±s)　mmHg

3討論

3.1生理鹽水沖洗與免沖洗對于行無抗凝CRRT危重病人心率變化的影響國外有研究者報道,將生理鹽水沖洗作為無抗凝CRRT的抗凝方案，由于每小時有100 mL～200 mL生理鹽水進入病人循環(huán)系統中，因此需要通過體外循環(huán)超濾方式將這部分液體移出，這樣對于有潛在低血壓或液體超負荷風險的危重病人來講，造成了更多液體管理方面的困難[8]。本研究中，兩組病人上機后1 h、2 h的心率均較上機時減慢，上機后3 h、4 h、5 h與上機后2 h心率相似，應用生理鹽水沖洗與免沖洗相比心率下降幅度較大，提示上機后1 h、2 h時由于生理鹽水沖洗使機體血容量短時間內增加，心臟負荷加重。因此，機體通過減慢心率來減輕心臟負荷[9]。下機時兩組病人心率均略有回升，提示通過機器超濾作用下機時機體多余的水分及生理鹽水沖洗的量均被排出體外，機體心率也恢復了正常。

3.2生理鹽水沖洗與免沖洗對于行無抗凝CRRT危重病人血壓變化的影響國內有研究指出，生理鹽水沖洗加重心血管疾病病人的心臟負荷，對于ICU中有高危出血傾向的危重病人，多數均合并心血管等多種疾病，因此不適于進行生理鹽水沖洗[1，2，10]。比較兩組病人的血壓，各時間點病人收縮壓、舒張壓、平均動脈壓組間比較差異均無統計學意義。應用生理鹽水沖洗病人上機后1 h、2 h、3 h、4 h的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓較上機時逐漸升高，下機前回落；免沖洗病人上機后1 h、2 h、3 h、4 h的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓較上機時逐漸降低，下機時回升。分析原因，可能與生理鹽水沖洗組每小時100 mL生理鹽水進入體內，造成病人血容量增加，從而引起了血壓上升。結果還顯示，兩組病人上機時和上機后1 h的脈壓比較，差異無統計學意義；但上機后2 h和下機前的脈壓比較，差異有統計學意義(P<0.05)；尤其是上機后3 h、4 h、5 h的脈壓比較，對照組高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.01)。應用生理鹽水沖洗時各時間點脈壓均高于正常值，免沖洗時各時間點脈壓接近正常值。可見生理鹽水沖洗對病人的脈壓產生較大影響。脈壓是指收縮壓與舒張壓的差值，我國健康青年人在安靜狀態(tài)時的脈壓為30 mmHg～40 mmHg[9]。收縮壓的高低主要反映心臟每搏輸出量的多少，而每搏輸出量的多少是由靜脈回心血量的多少來決定的，靜脈回心血量受循環(huán)血量的影響；舒張壓的高低主要反映外周阻力的大小。本研究中生理鹽水沖洗由于循環(huán)血量增加而引起收縮壓升高，舒張壓因外周阻力不受生理鹽水沖洗影響而變化不大[9]，最終導致脈壓升高。提示對合并心血管疾病病人在行無抗凝CRRT時應慎用生理鹽水沖洗。

總之，行無抗凝CRRT時生理鹽水沖洗與免沖洗兩種方法對于有高危出血風險危重病人的心率及血壓中收縮壓、舒張壓、平均動脈壓的影響無明顯差別；而對于脈壓的影響有顯著差別，由此推斷生理鹽水沖洗對于病人的心血管系統可能會有一定的影響，對于合并心血管疾病的病人需慎用生理鹽水沖洗。

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(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-07-18；修回日期：2016-03-13)

中圖分類號：R473.54

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.011.013

文章編號：1009-6493(2016)04B-1326-03

作者簡介郭宏晶，主管護師，碩士研究生，單位：100853，中國人民解放軍總醫(yī)院；李莉、向晶、曾鸝、王偉杰、耿赫兵、王艷、孟慶義、朱秀勤、王建榮(通訊作者)單位：100853，中國人民解放軍總醫(yī)院。

基金項目中國人民解放軍總醫(yī)院科研基金項目，編號：13KMM10。