王 雅，杜占奎，王效增，顧若曦，何瑞霞，周鐵楠，韓雅玲

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年齡對急性ST段抬高型心肌梗死患者急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后發(fā)生對比劑誘發(fā)的急性腎損傷的影響

王 雅，杜占奎，王效增*，顧若曦，何瑞霞，周鐵楠，韓雅玲

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽 110016）

探討不同年齡對急性ST段抬高型心肌梗死患者急診行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)后，發(fā)生對比劑誘發(fā)的急性腎損傷（CI-AKI）的影響?；仡櫺苑治?006年2月至2012年9月期間在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護病房住院的急性ST段抬高型心肌梗死且急診行PCI術(shù)的患者1 685例。按年齡分為兩組：＜60歲組（＝932）和≥60歲組（＝753）。比較兩組患者的臨床資料，對單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標進行多因素logistic 回歸分析，篩選出獨立的危險因素。同時觀察術(shù)后1個月、6個月、1年及3年兩組患者發(fā)生主要心臟不良事件（MACE）和全因死亡的相關(guān)情況?！?0歲組患者CI-AKI發(fā)病率高于＜60歲組患者（14.7%8.6%，＜0.001）。年齡、既往心肌梗死病史和對比劑劑量是CI-AKI發(fā)生的危險因素。術(shù)后3年，≥60歲組患者的累積全因死亡率和心源性死亡率均明顯高于＜60歲組患者（4.2%1.5%，＜0.001；1.5%0.2%，＝0.011）。臨床醫(yī)師應(yīng)慎重對待高齡患者，在術(shù)前充分評估患者心功能，在術(shù)中盡量精準使用對比劑劑量，以期預(yù)防CI-AKI的發(fā)生。

年齡；急性ST段抬高型心肌梗死；急診；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；對比劑誘發(fā)的急性腎損傷

隨著冠狀動脈介入治療的普及，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)已作為目前治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的主要方法。但是PCI術(shù)中對比劑的廣泛應(yīng)用，使得對比劑誘發(fā)的急性腎損傷（contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI）的發(fā)病逐年增加。目前，CI-AKI已成為PCI術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，在正常人群中的發(fā)生率約為6%～11%[1]，在高危人群中的發(fā)生率高達50%[2]。既往研究表明[3?6]，慢性腎功能不全、年齡、對比劑應(yīng)用劑量、糖尿病、心功能不全、急診PCI等因素是CI-AKI發(fā)生的高危因素。CI-AKI目前暫無有效的治療方法，因此早期防治至關(guān)重要。本研究擬在不同年齡組患者中，觀察急性ST段抬高型心肌梗死急診行PCI術(shù)后CI-AKI的發(fā)生情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

入選2006年2月至2012年9月期間在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科監(jiān)護病房住院的急性ST段抬高型心肌梗死且急診行PCI術(shù)的患者1 685例。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）明確診斷為急性ST段抬高型心肌梗死；（3）發(fā)病時間至就診時間＜12h；（4）行急診冠狀動脈造影及PCI術(shù)。排除標準：（1）年齡＜18周歲；（2）對比劑過敏；（3）惡性腫瘤；（4）需要替代治療的慢性腎功能不全；（5）需行冠狀動脈搭橋（coronary artery bypass grafting，CABG）術(shù)的急性冠脈綜合征患者。按年齡分為兩組：＜60歲組（＝932）和≥60歲組（＝753）。

CI-AKI診斷標準[7]：對比劑應(yīng)用后72h內(nèi)發(fā)生的急性腎功能損害，血清肌酐值較基線絕對升高0.5mg/dl（44.2μmol/L）或相對升高25%，同時排除其他腎臟損害因素。

1.2 方法

患者急診PCI術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林（aspirin；300mg）和氯吡格雷（clopidogrel；600mg負荷劑量）。術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)用水化治療[0.9%的氯化鈉生理鹽水，以1ml/（kg·h）的速度靜脈輸入]。術(shù)后阿司匹林（100～300mg，1次/d）長期服用；氯吡格雷（150mg，1次/d；2周后改為75mg，1次/d）服用12個月；他汀類調(diào)脂藥長期口服。測定患者入院后的血清肌酐濃度，并在應(yīng)用對比劑48h和（或）72h后測定血清肌酐濃度，若48h及72h均有測定，則按最高值記錄。

1.3 隨訪及終點事件

PCI術(shù)后1個月、6個月、1年、3年分別通過電話、信函、郵件、門診或入院等方式對入組患者進行隨訪。隨訪內(nèi)容包括患者發(fā)生主要心臟不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）和全因死亡的情況。

MACE包括：心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血管重建（靶血管血運重建、非靶血管血運重建）。

心源性死亡：因急性心肌梗死、心臟穿孔、心包填塞、心律失?；騻鲗?dǎo)異常、以及心臟原因?qū)е碌娜魏嗡劳鯷8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者在性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、吸煙史、白細胞計數(shù)、紅細胞壓積、高脂血癥間的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05；表1）。

2.2 兩組患者冠狀動脈造影術(shù)及PCI術(shù)情況比較

兩組患者的病變部位及術(shù)中應(yīng)用對比劑類型間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05；表2）。

2.3 兩組患者CI-AKI發(fā)病率及圍術(shù)期用藥情況比較

與＜60歲組患者相比，≥60歲組患者的術(shù)前血清肌酐濃度[（86.8±18.0）（90.8±23.0）μmol/L，＝0.011]和術(shù)后血清肌酐濃度[（90.4±18.6）（96.6±27.7）μmol/L，＜0.001]均顯著增加?！?0歲組患者CI-AKI發(fā)病率高于＜60歲組患者（14.7%8.6%，＜0.001）。與＜60歲組相比，≥60歲組圍手術(shù)期應(yīng)用β受體阻滯劑的患者顯著減少（81.2%76.2%，＝0.012）、應(yīng)用利尿劑的患者顯著增加（58.6%72.6%，＜0.001）。

2.4 CI-AKI的危險因素分析

兩組患者間具有顯著性差異的變量以及既往文獻中曾報道的可能危險因素包括：性別、年齡、BMI、既往心肌梗死、高脂血癥、白細胞計數(shù)、紅細胞壓積、對比劑劑量、對比劑類型、病變部位、服用β受體阻滯劑、服用利尿劑、服用他汀類藥物、高血壓、糖尿病。以上述因素為候選自變量，以有無發(fā)生CI-AKI為因變量，采用插入法進行變量篩選，檢驗水準為α＝0.05，得到logistic回歸方程。結(jié)果顯示年齡、既往心肌梗死病史和對比劑劑量是CI-AKI發(fā)生的危險因素（表3）。

2.5 患者終點事件的發(fā)生情況

兩組患者PCI術(shù)后1個月（3.3%2.7%，＝0.443）、6個月（3.2%3.6%，＝0.694）、1年（8.6%6.6%，＝0.113）的MACE發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者術(shù)后1年全因死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（0.8%0.4%，＝0.356）。

PCI術(shù)后3年，隨訪≥60歲組患者689例（93.0%），＜60歲組患者848例（92.0%），結(jié)果顯示：MACE發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（12.3%13.7%，＝0.433）；≥60歲組患者的累積全因死亡率和心源性死亡率均明顯高于＜60歲組患者（4.2%1.5%，＜0.001；1.5%0.2%，＝0.011）。

3 討 論

急性心肌梗死患者常合并心功能不全，此類患者因血流動力學(xué)不穩(wěn)定及低血壓狀態(tài)，極易導(dǎo)致腎灌注不良，從而會增加CI-AKI的發(fā)病風(fēng)險[9]。同時，對比劑的應(yīng)用會增加血紅蛋白的氧結(jié)合力，導(dǎo)致氧氣不能輸送至外髓質(zhì)，致外周組織受損[10]。此外，急診PCI水化不充分也會使CI-AKI的發(fā)病風(fēng)險增高[11]。CI-AKI與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者PCI術(shù)后發(fā)生臨床不良事件密切相關(guān)[12,13]。目前，CI-AKI尚無有效的治療手段，因此早期識別危險因素及合理預(yù)防至關(guān)重要。本研究主要分析不同年齡組急性ST段抬高型心肌梗死患者行急診PCI后發(fā)生CI-AKI的情況。

既往研究表明，CI-AKI的發(fā)生與慢性腎病、高齡、對比劑應(yīng)用劑量、糖尿病、心功能不全、急診PCI等因素相關(guān)。本研究結(jié)果提示：≥60歲組患者CI-AKI發(fā)病率高于＜60歲組患者（14.7%8.6%，＜0.001）。logistic回歸分析顯示年齡是發(fā)生CI-AKI的獨立危險因素，與既往研究一致[14]。其原因為老年患者腎臟代謝緩慢，對比劑應(yīng)用后，更易引起腎臟血流動力學(xué)改變、腎髓質(zhì)缺氧、腎小管中毒等情況[15]。

表1 兩組患者基線資料比較

BMI: body mass index; LVEF: left ventricular ejection fraction; hs-CRP: high-sensitivity C-reactive protein; PCI: percutaneous coronary intervention

表2 兩組患者病變部位及應(yīng)用對比劑情況比較

PCI: percutaneous coronary intervention

表3 CI-AKI的logistic回歸分析

CI-AKI: contrast-induced acute kidney injury; OR: odds ratio; CI: confidence interval

本研究發(fā)現(xiàn)，與＜60歲組相比，≥60歲組圍手術(shù)期應(yīng)用利尿劑的患者顯著增加（58.6%72.6%，＜0.001）。提示對于急性ST段抬高型心肌梗死急診行PCI的老年患者，術(shù)前減少利尿劑ST段抬高型的應(yīng)用可能會降低CI-AKI的發(fā)生。

2012年KDIGO指南[16]中指出，高滲性對比劑發(fā)生CI-AKI的危險性高于等滲性對比劑和低滲性對比劑，對于等滲性對比劑與低滲性對比劑的優(yōu)劣性尚待進一步驗證。本研究中多因素回歸分析顯示對比劑劑量是CI-AKI發(fā)生的獨立危險因素。

兩組患者PCI術(shù)后1個月、6個月、1年的MACE發(fā)生率間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后3年，≥60歲組患者的累積全因死亡率和心源性死亡率均明顯高于＜60歲組患者。考慮CI-AKI發(fā)生對老年患者死亡率影響可能較大。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、既往心肌梗死病史和對比劑劑量是急性ST段抬高型心肌梗死急診行PCI術(shù)患者發(fā)生CI-AKI的危險因素。提示臨床醫(yī)師應(yīng)慎重對待高齡患者，在術(shù)前充分評估患者心功能，在術(shù)中盡量精準使用對比劑劑量，以期預(yù)防CI-AKI的發(fā)生。

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（編輯: 呂青遠）

Influence of age on contrast-induced acute kidney injury in acute ST-segment elevation myocardial infarction patients after emergency percutaneous coronary intervention

WANG Ya, DU Zhan-Kui, WANG Xiao-Zeng*, GU Ruo-Xi, HE Rui-Xia, ZHOU Tie-Nan, HAN Ya-Ling

(Department of Cardiology, General Hospital of Shenyang Military Command, Shenyang 110016, China)

To determine the influence of different ages on the incidence of contrast-induced acute kidney injury (CI-AKI) in acute ST-segment elevation myocardial infarction patients after undergoing emergency percutaneous coronary intervention (PCI).A retrospective study was carried out on 1 685 ST-segment elevation acute myocardial infarction patients undergoing emergency PCI and stent implantation in the ICU of our department from February 2006 to September 2012. They were divided into the ＜60 years old group (＝932) and the ≥60 years old group (＝753). The clinicaldata were compared between the 2 groups. Multivariatelogisticregressionanalysis was used to detect the significant indicators obtained by univariate analysisto screenindependent risk factors. The occurrences of major adverse cardiovascular events (MACE) and all-cause mortality were observed in 1 and 6 months, and 1 and 3 years after surgery.The incidence of CI-AKI was significantly higher in the ≥60 years old group than in the ＜60 years old group (14.7%8.6%,＜0.001). Age, previous myocardial infarction, and volume of contrast were independent risk factors for CI-AKI. During the 3 years’ follow-up after PCI, the cumulative all-cause mortality and cardiac mortality were significantly higher in the ≥60 years old group than in the ＜60 years old group (4.2%1.5%,＜0.001; 1.5%0.2%,＝0.011).Clinicians should treat the elderly patients with caution, and fully assess their preoperative cardiac function and precisely determine contrast volume to prevent the occurrence of CI-AKI.

age; acute ST-segment elevation myocardial infarction; emergency; percutaneous coronary intervention; contrast-induced acute kidney injery

(2013225089).

R541.4

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.02.023

2015?12?10;

2015?12?30

遼寧省科學(xué)計劃項目（2013225089）

王效增, E-mail: wxiaozeng@163.com