董 海，田 兵，劉 佳，王 耿，徐 凱，關(guān)紹義，劉海偉，韓雅玲，荊全民*

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老年冠狀動脈慢性完全性閉塞病變患者行逆向介入治療的可行性

董 海1，田 兵2，劉 佳1，王 耿1，徐 凱1，關(guān)紹義1，劉海偉1，韓雅玲1，荊全民1*

（1沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科, 沈陽 110015；2沈陽醫(yī)學院附屬中心醫(yī)院心內(nèi)科，沈陽 110024）

探討老年冠狀動脈慢性完全閉塞（CTO）病變的患者行逆向介入治療的可行性。選擇2004年1月至2015年5月沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科收治的行逆向介入治療的≥60歲老年CTO患者119例（老年組）及同期行逆向介入治療的＜60歲CTO患者136例（非老年組），對比分析兩組患者逆向介入治療手術(shù)成功率、治療效果及并發(fā)癥的發(fā)生率。與非老年組比較，老年組更多合并高血壓、糖尿病、腦血管疾病（均＜0.05）；老年組歐洲心血管手術(shù)危險因素評分系統(tǒng)（EuroSCORE）評分明顯高于非老年組（＜0.001）。老年組合并雙支和三支血管病變患者多于非老年組（均＝0.000）；而老年組發(fā)生單支血管病變患者數(shù)低于非老年組（＝0.000）。老年組SYNTAX評分高于非老年組，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.001）。非老年組CTO時間為3～12個月的病例明顯多于老年組，而老年組CTO時間為6～9年和＞9年的病例明顯多于非老年組（均＝0.000）。本研究的結(jié)果表明逆向介入治療對老年患者是安全有效的方法。

冠心?。宦酝耆]塞性病變；逆向介入治療；老年人

慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變是動脈粥樣硬化疾病發(fā)展的終末階段，導致患者心臟事件發(fā)生率顯著增加，嚴重影響患者的生存質(zhì)量[1,2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的出現(xiàn)為該病的治療提供了可能性，成功的PCI術(shù)能夠緩解心絞痛，降低心臟事件發(fā)生率[3?5]。但CTO的介入治療效果受到患者血管鈣化程度及術(shù)者技術(shù)水平等因素的影響，成功率較低。因此該病變目前在臨床上仍被冠名為PCI中“最后待以攻克的堡壘”。此外，因老年CTO患者具有病變復雜以及多支病變比例相對較高的特點[6]，相對于非老年CTO患者危險程度更高。老年患者通常還可能同時存在重要器官衰竭，包括腦血管嚴重病變，肝、腎衰竭等，對外科開胸搭橋手術(shù)不能耐受。傳統(tǒng)的介入治療往往束手無策，但隨著手術(shù)器械和術(shù)者技術(shù)水平的不斷提高，尤其是逆向介入治療技術(shù)的出現(xiàn)使得老年人CTO的手術(shù)成功率得到了較大幅度地提高[7]。本文通過觀察老年組和非老年組PCI術(shù)的療效，著重分析探討老年CTO患者采用逆向介入治療的可行性，為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析了沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科2004年1月～2015年5月收治并接受逆向介入治療的老年（≥60歲）CTO患者119例（老年組），以及同期進行同類治療的＜60歲患者136例（非老年組）的病歷資料。所有患者均通過冠狀動脈造影（coronary arteriography，CAG）檢查確診，診斷標準為≥1支冠狀動脈的血管狹窄程度達到100%。納入標準：閉塞時間＞3個月，靶血管由同側(cè)或?qū)?cè)血管提供良好的血流，形成2～3級側(cè)支循環(huán)，側(cè)支通道連續(xù)或隱性連續(xù)，逆向介入治療前曾接受正向介入治療失敗或未接受過正向介入治療。排除標準：慢性嚴重心功能不全（射血分數(shù)＜35%，左室內(nèi)徑＞65mm），腦出血及腦梗死病史＜1年，嚴重腎功能衰竭（估算腎小球濾過率＜30ml/min）及無側(cè)支微通道病例。

1.2 方法

通過雙側(cè)血管造影、血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）彈性圖指導及控制性正向?逆向內(nèi)膜下尋徑（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART）或反向CART技術(shù)、導絲對吻技術(shù)、導絲Knucle技術(shù)、導絲循蹤技術(shù)等逆向介入技術(shù)治療操作。

1.3 觀察及隨訪

收集患者的手術(shù)信息和隨訪資料，并評價兩組患者逆向介入治療的預后以及并發(fā)癥。介入治療成功標準：CTO血管前向血流恢復，并且血流達到心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分級3級；成功置入支架，支架置入后管腔殘余狹窄＜10%；無血管夾層、撕裂、急性再閉塞；住院期間無不良心臟事件（如死亡、心肌梗死、急診冠狀動脈旁路移植術(shù)）發(fā)生。分別于術(shù)后1周、半年、1年時進行隨訪，觀察術(shù)后心臟死亡事件、非致死性心肌梗死、心絞痛復發(fā)、血運重建術(shù)等心臟事件是否發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般臨床資料

根據(jù)臨床資料，老年組高血壓、糖尿病、腦血管疾病的合并癥例數(shù)多于非老年組（均＜0.05）。老年組歐洲心血管手術(shù)危險因素評分系統(tǒng)（European system for cardiac operative risk evaluation，EuroSCORE）評分明顯高于非老年組（＜0.001；表1）。

2.2 兩組患者病變血管特點

老年組合并雙支和三支血管病變患者多于非老年組，差異具有統(tǒng)計學意義（均＝0.000）。而老年組發(fā)生單支血管病變患者數(shù)低于非老年組，差異具有統(tǒng)計學意義（＝0.000）。老年組SYNTAX評分高于非老年組，差異具有統(tǒng)計學意義（＜0.001；表2）。

2.3 兩組患者CTO時間比較

非老年組CTO時間為3～12個月的病例明顯多于老年組，而老年組CTO時間為6～9年和＞9年的病例明顯多于非老年組，差異具有統(tǒng)計學意義（均＝0.000；表3）。

2.4 兩組患者手術(shù)情況比較

老年組119例行逆向介入治療，成功110例，成功率92.4%；非老年組136例患者成功130例，成功率95.6%。兩組總的手術(shù)成功率比較，老年組略低于非老年組，但差異不具有統(tǒng)計學意義（＝0.300）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

OMI: old myocardial infarction; LVEF: left ventricular ejection fraction; EuroSCORE: European system for cardiac operative risk evaluation

表2 兩組患者病變特點情況比較

SYNTAX: synergy between percutaneous coronary intervention with taxus and cardiac surgery

表3 兩組患者CTO閉塞時間比較

2.5 兩組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥比較

老年組中發(fā)生的主要并發(fā)癥包括血腫12例、假性動脈瘤4例、術(shù)后1年內(nèi)非心源性死亡2例、心包填塞1例和血管內(nèi)膜撕裂2例。非老年組中發(fā)生的主要并發(fā)癥包括血腫8例、假性動脈瘤2例、心包填塞1例、術(shù)中失血性休克1例，未出現(xiàn)死亡病例。老年組和非老年組均沒有緊急需外科冠狀動脈旁路移植術(shù)治療的患者。老年組的并發(fā)癥例數(shù)多于非老年組，但差異不具有統(tǒng)計學意義（均＞0.05）。

2.6 兩組患者隨訪結(jié)果比較

通過對兩組患者的定期隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年組1例患者在PCI后7個月復發(fā)心絞痛，經(jīng)CAG檢查為支架內(nèi)再次閉塞，再次行介入治療，閉塞血管成功開通。有1例患者于術(shù)后3個月發(fā)生急性心肌梗死，治療后好轉(zhuǎn)。非老年組未發(fā)現(xiàn)其他明顯心臟事件。

3 討 論

本研究中，老年組雙支及以上血管病變所占比例明顯高于非老年組，增加了治療難度。老年CTO患者合并高血壓、糖尿病及腦血管疾病病例數(shù)更多，增加了疾病的復雜性。張等[8]通過對971例老年CTO患者臨床資料和影像學資料的分析，結(jié)果也表明老年CTO患者與非老年組相比，合并心肌梗死、高血壓、糖尿病的比例更高，多支血管病變比例更高。本研究對兩組患者進行逆向介入治療，兩組總的手術(shù)成功率比較，老年組雖略低于非老年組，但說明逆向技術(shù)明顯提高了本組高齡患者的CTO介入成功率。

從兩組CTO時間分布分析來看，老年組CTO時間＞9年的占到了10.1%，而非老年組CTO發(fā)病時間多數(shù)在3～12個月，沒有＞9年病史的病例。這一數(shù)據(jù)也反映了我國冠狀動脈CTO介入治療尤其是逆向介入治療的發(fā)展曲線。近10年是我國CTO技術(shù)快速發(fā)展階段，且正好也是逆向介入技術(shù)在我國逐漸發(fā)展的階段。本組患者多數(shù)經(jīng)歷了首次正向介入治療的失敗，而非老年組的患者更是及時體驗了現(xiàn)今逆向介入技術(shù)成熟的成果。而且逆向技術(shù)的熟練應(yīng)用，也使部分既往CTO正向介入治療失敗的老年患者得到了被成功救治的機會。

糜等[9]研究驗證了PCI在老年CTO患者治療中的安全性。CTO進行PCI術(shù)失敗的原因主要歸結(jié)于導絲不能成功通過閉塞病變，這一問題通過手術(shù)經(jīng)驗和技術(shù)等的提高得到了一定程度的改善，但真正做到對CTO介入治療成功率進行大幅度提升的則是逆向介入治療技術(shù)的出現(xiàn)[10,11]。逆向介入治療的特點主要體現(xiàn)在原理、適應(yīng)證等方面。正向介入治療從閉塞病變的近段進行穿刺，但理論上閉塞病變近端纖維帽密度在一定程度上與遠端纖維帽相比更大[12]，這一特點導致了正向介入治療時容易出現(xiàn)導絲無法穿過病變，甚至引起導絲的偏離，進而進入內(nèi)膜下，導致夾層的出現(xiàn)；而逆向介入治療中導絲從病變的遠端穿過病變部位。之所以這樣選擇，是因為CTO遠端的纖維帽相對更薄，且在形態(tài)上常呈現(xiàn)為錐形，在影像學上具有更加清晰的結(jié)構(gòu)顯影，使得導絲的刺入成功率更高。這樣的結(jié)構(gòu)特征為CTO逆向介入治療的實現(xiàn)提供了可行性。CTO患者PCI失敗的主要原因是正向?qū)Ыz不能通過病變處，而逆向?qū)Ыz技術(shù)通過應(yīng)用CART[13,14]或反向CART技術(shù)、導絲對吻技術(shù)及導絲循蹤技術(shù)均可以顯著提高對復雜CTO進行介入手術(shù)的成功率[15]。有文獻報道，通過反向CART技術(shù)可以100%開通CTO血管[16]。

目前逆向介入治療在臨床上主要應(yīng)用于正向介入治療失敗的患者，通常在正向介入治療失敗后立即或擇期實行逆向介入治療。逆向介入治療需要具有豐富經(jīng)驗的介入醫(yī)師根據(jù)患者對手術(shù)的耐受程度、術(shù)中有無心力衰竭發(fā)作以及術(shù)中放射線的劑量和造影劑的使用量等來判斷逆向介入治療是否可行，或者何時進行。

此外，臨床上除了單獨運用正向介入和逆向介入治療的方式外，還可將兩者聯(lián)合應(yīng)用，將正向和逆向介入治療進行融合[13]。這一技術(shù)也已經(jīng)在臨床上得到了一定應(yīng)用且取得較好的效果。在充分了解病變血管相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)信息后進行聯(lián)用，可以顯著提高復雜的CTO進行介入手術(shù)的成功率[13]。一般認為，復雜病變，尤其SYNTAX評分[17,18]＞33分的更適合行外科搭橋手術(shù)。從SYNTAX評分顯示，老年組明顯高于非老年組，說明老年組病變更為復雜，可能更適合外科搭橋手術(shù)。但SYNTAX評分反映的只是單純的冠脈血管病變，并未結(jié)合高齡患者的臨床情況。而結(jié)合臨床情況的EuroSCORE評分結(jié)果示，老年組明顯高于非老年組，表明老年組患者在心血管外科手術(shù)治療中風險更高，從而可以認為內(nèi)科介入手術(shù)是治療老年冠心病患者的安全方法之一。外科搭橋手術(shù)對患者的一般情況要求更為嚴格，而老年人更多合并其他慢性疾病（如高血壓、糖尿病、腦血管疾病等），不能耐受外科的大創(chuàng)傷手術(shù)。從某種意義上說，介入治療更適合老年患者。臨床上可以嘗試更多的逆向介入治療方案，從而降低危險性，提高介入治療的成功率。小切口搭橋是近幾年外科開展的微創(chuàng)新技術(shù)，但其主要針對左前降支CTO，存在應(yīng)用的不足。從本組的結(jié)果可以看出，老年組患者左前降支閉塞病變只占約1/3，大部分患者為右冠狀動脈或冠狀動脈左旋支病變，也就是說小切口的雜交手術(shù)只適合一小部分患者。而本研究的結(jié)果表明老年患者行逆向介入治療的成功率及安全性與年輕患者比較均不具有統(tǒng)計學意義。這說明逆向介入治療，雖不能單將其看作為正向介入治療的替代療法，但對老年患者是個安全有效的方法。

綜合考慮老年CTO患者逆向介入治療的特點，本研究認為逆向介入治療的發(fā)展是老年CTO患者介入治療的福音。但逆向介入療法也具有危險性，因此不能盲目應(yīng)用，而應(yīng)該在術(shù)前綜合考慮患者的血管條件、耐受條件等，綜合選擇正向介入、逆向介入以及正向介入聯(lián)合逆向介入治療，提高老年CTO患者介入治療的成功率，提高患者的健康水平和生活質(zhì)量。

[1] Saito S. Different strategies of retrograde approach in coronary angioplasty for chronic total occlusion[J]. Catheter Cardiovas Interv, 2008, 71(1): 8?19.

[2] Shah PB. Management of coronary chronic total occlusion[J]. Circulation, 2011, 123(16): 1780?1784.

[3] Grantham J A, Marso SP, Spertus J,. Chronic total occlusion angioplasty in the United States[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2009, 2(6): 479?486.

[4] Giblett JP, West NE, Hoole SP. Cardioprotection for percutaneous coronary intervention—reperfusion quality as well as quantity[J]. Int J Cardiol, 2014, 177(3): 786?793.

[5] Michael TT, Karmpaliotis D, Brilakis ES,. Impact of prior coronary artery bypass graft surgery on chronic total occlusion revascularisation: insights from a multicentre US registry[J]. Heart, 2013, 99(20): 1515?1518.

[6] Han HL, Sun YQ, Zhu YB,. PCI in the application and effect of the elderly chronic coronary artery occlusion lesions[J]. Chin J Gerontol, 2010, 30(22): 3368?3369. [韓海玲, 孫玉芹, 朱艷彬, 等. PCI 在老年冠狀動脈慢性閉塞病變中的應(yīng)用及療效[J]. 中國老年學雜志, 2010, 30(22): 3368?3369.]

[7] Jing QM, Yang M. Clinical value of antegrade-wire into retrograde microcather technique for chronic total occlusion intervention[J]. Adv Cardiovasc Dis, 2011, 32(6): 763?767. [荊全民, 楊 明. 正向?qū)Ыz“尋蹤”技術(shù)在冠狀動脈慢性完全閉塞病變逆向介入中的應(yīng)用[J]. 心血管病學進展, 2011, 32(6): 763?767.]

[8] Zhang J, Han YL, Jing QM,. Clinical and imaging characteristics of senile chronic occlusion lesions[J]. Chin J Cardiovasc Dis, 2004, 32(z1): 377. [張 劍, 韓雅玲, 荊全民, 等. 老年慢性完全閉塞病變的臨床及影像學特點[J]. 中華心血管病雜志, 2004, 32(z1): 377.]

[9] Mi T, Quan XQ, Qiao LF,. Coronary artery intervention treatment of aged patients with chronic occluded lesion: characteristics and outcome[J]. J Clin, 2015, 30(12): 1356?1359. [糜 濤, 全小慶, 喬禮芬, 等. 老年冠狀動脈慢性閉塞性病變患者介入治療的特點及轉(zhuǎn)歸[J]. 臨床薈萃, 2015, 30(12): 1356?1359.]

[10] Jing QM, Gong R, Han YL,. Application feasibility of the reverse spinning technology in the treatment of chronic coronary artery occlusion lesions[C]. The 22nd Great Wall International Congress of Cardiology. [荊全民, 公 銳, 韓雅玲, 等. 應(yīng)用逆向?qū)Ыz技術(shù)治療冠狀動脈慢性完全閉塞病變的可行性探討[C]. 第二十二屆長城國際心臟病學會議.]

[11] Surmely JF, Tsuchikane E, Katoh O,. New concept for CTO recanalization using controlled antegrade and retrograde subintimal tracking: the CART technique[J]. J Invasive Cardiol, 2006, 18(7): 334?338.

[12] Sakakura K, Nakano M, Otsuka F,. Comparison of pathology of chronic total occlusion with and without coronary artery bypass graft[J]. Eur Heart J, 2014, 35(25): 1683?1693.

[13] Dong H, Jing QM, Ma YY,. Short- and long-term efficiency of percutaneous coronary intervention for elderly non-ST-segment elevation myocardial infarction patients with different GRACE risk score[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2014, 13(6): 431?435. [董 海, 荊全民, 馬穎艷, 等. 老年急性非ST段抬高型心肌梗死GRACE評分高危與低?；颊呓?jīng)皮冠狀動脈介入治療近期與遠期療效[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2014, 13(6): 431?435.]

[14] Rathore S, Katoh O, Matsuo H,. Retrograde percutaneous recanalization of chronic total occlusion of the coronary arteries: procedural outcomes and predictors of success in contemporary practice[J]. Circ Cardiovasc Interv, 2009, 2(2): 124?132.

[15] Liu YF, Zhuang CM, He WJ,. Forward and reverse thread lining follow diameter under control technology in reverse thread interventional therapy for chronic coronary artery occlusion lesions[J]. J Pract Med, 2011, 27(9): 1623?1625. [劉映峰, 莊叢明, 何維娟, 等. 控制性正向和逆向?qū)Ыz內(nèi)膜下循徑技術(shù)在逆向?qū)Ыz介入治療冠狀動脈慢性閉塞性病變中的應(yīng)用[J]. 實用醫(yī)學雜志, 2011, 27(9): 1623?1625.]

[16] Rathore S, Katoh O, Tuschikane E,. A novel modification of the retrograde approach for the recanalization of chronic total occlusion of the coronary arteries intravascular ultrasound-guided reverse controlled antegrade and retrograde tracking[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2010, 3(2): 155?164.

[17] Sianos G, Morel MA, Kappetein AP,. The SYNTAX score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease[J]. EuroIntervention, 2005, 1(2): 219?227.

[18] Ranucci M, Castelvecchio S, Menicanti L,. Risk of assessing mortality risk in elective cardiac operations: age, creatinine, ejection fraction, and the law of parsimony[J]. Circulation, 2009, 119(24): 3053?3061.

（編輯: 劉子琪）

Feasibility of retrograde approach for recanalization of coronary chronic total occlusion in the elderly

DONG Hai1, TIAN Bing2, LIU Jia1, WANG Geng1, XU Kai1, GUAN Shao-Yi1, LIU Hai-Wei1, HAN Ya-Ling1, JING Quan-Min1*

(1Department of Cardiology, General Hospital of Shenyang Military Command, Shenyang 110015, China;2Department of Cardiology, Affiliated Central Hospital, Shenyang Medical College, Shenyang 110024, China)

To investigate the feasibility of retrograde percutaneous intervention in treatment of coronary chronic total occlusion (CTO) in the elderly.All patients who undergoing retrograde percutaneous recanalization for coronary CTO in our hospital from January 2004 to May 2015 were enrolled in this study. They were divided into the elderly group (＝119, ≥60 years old) and the non-elderly group (＝136, ＜60 years old). Successful rate of retrograde PCI, efficacy and incidence of complications were compared and analyzed between the 2 groups.The elderly group had more comorbidities, such as hypertension, diabetes, cerebrovascular diseases (all＜0.05), and higher score of European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE,＜0.001) than in the non-elderly group. There were more patients having double and triple vessel coronary artery diseases in the former than in the latter group (both＝0.000). While, the incidence of single-vessel disease was lower in the elderly group than in the non-elderly group (＝0.000). The SYNTAX scores were higher in the former than in the latter group, with significant differences (＜0.001). The proportion of patients having CTO for 3 to 12 months was significantly larger in the non-elderly group than in the elderly one, while that of those having CTO for 6 to 9 years or longer than 9 years was larger in the elderly group (both＝0.000).Retrograde percutaneous recanalization is a safe and effective approach for coronary CTO in the elderly.

coronary heart disease; chronic total occlusion; retrograde percutaneous intervention; aged

R741.0; R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.02.026

2015?12?14;

2016?01?03

荊全民, E-mail: jqm8806@126.com