趙 剛，張一凡

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轉(zhuǎn)診評(píng)估和多學(xué)科診療模式對(duì)老年患者臨床治療效果的影響

趙 剛1，張一凡2*

（1上海市松江區(qū)樂(lè)都醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，上海市 201699；2上海市松江區(qū)中心醫(yī)院急診危重病科，上海市 201699）

評(píng)估轉(zhuǎn)診前改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）和轉(zhuǎn)診后老年多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)（GIT）查房結(jié)合的診療模式對(duì)老年患者轉(zhuǎn)診后診療的效果。對(duì)2012年11月至2013年10月在上海市松江區(qū)中心醫(yī)院和上海市第一人民醫(yī)院（南院）急診或留觀的老年患者采用MEWS進(jìn)行轉(zhuǎn)診前評(píng)估，轉(zhuǎn)診至松江區(qū)樂(lè)都醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科后分別進(jìn)行GIT查房（觀察組）和傳統(tǒng)醫(yī)療模式查房（對(duì)照組），比較兩組患者的平均住院天數(shù)、好轉(zhuǎn)率、死亡率、醫(yī)療費(fèi)用、再住院率和患者家屬滿意度等指標(biāo)。共轉(zhuǎn)診老年患者306例，其中156例（觀察組）接受GIT查房診療，好轉(zhuǎn)出院150例（96.2%），死亡1例（0.64%）。其余150例（對(duì)照組）接受傳統(tǒng)醫(yī)療模式查房，好轉(zhuǎn)出院134例（89.1%），死亡3例（2.0%）。觀察組平均住院天數(shù)（17.7±13.1）d，好轉(zhuǎn)率96.2%，平均醫(yī)療費(fèi)用（8275.32±4680.33）元，再住院率1.28%，家屬滿意率95.5%，均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。老年患者住院需求較高，轉(zhuǎn)診評(píng)估和GIT查房診療能為老年共病患者提供有效的醫(yī)療管理手段，并提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，提高患者及家屬的滿意度。

改良早期預(yù)警評(píng)分；老年人；轉(zhuǎn)診醫(yī)療；老年多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)

人口老齡化的迅速加劇給我國(guó)的醫(yī)療保障體系帶來(lái)了巨大的壓力。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間普遍缺乏有效溝通和互動(dòng)協(xié)作，而且醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用“大病區(qū)，細(xì)專(zhuān)科”的診療模式使專(zhuān)科分科更加精細(xì)化，難以提供以患者為中心的整體性、連續(xù)性、符合成本效益的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[1]?？焖俚牟∏樵u(píng)估并給予病情危險(xiǎn)程度分級(jí)可以使患者得到及時(shí)有效的監(jiān)護(hù)和治療，從而改善老年患者的預(yù)后，降低病死率，減少醫(yī)療費(fèi)用。改良早期預(yù)警評(píng)分（modified early warning score，MEWS）可對(duì)患者的心率、血壓、呼吸頻率、體溫和意識(shí)能力等進(jìn)行評(píng)分，該系統(tǒng)不受硬件設(shè)備條件的限制，能及時(shí)準(zhǔn)確判斷患者病情并做出恰當(dāng)?shù)嘏R床決策[2]。

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院（二級(jí)甲等醫(yī)院）和上海市第一人民醫(yī)院南院（三級(jí)甲等醫(yī)院）是上海市兩家具有較高醫(yī)療水平的綜合性醫(yī)院，部分老年患者滯留在急診室、觀察室無(wú)法收治，而這些老年患者常合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，病情變化快，治療難度大，醫(yī)療費(fèi)用高，病死率高[3]。為了應(yīng)對(duì)我區(qū)人口老齡化的現(xiàn)狀，推廣現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)理念，同時(shí)實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的合理利用，上海市松江區(qū)樂(lè)都醫(yī)院開(kāi)展了轉(zhuǎn)診前老年患者病情評(píng)估、住院后老年多學(xué)科整合團(tuán)隊(duì)（geriatric interdisciplinary team，GIT）查房診療等有益的嘗試，在一定程度上改善了區(qū)域內(nèi)老年患者住院難的情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2012年11月至2013年10月由上海市松江區(qū)中心醫(yī)院和上海市第一人民醫(yī)院（南院）急診科轉(zhuǎn)診到我院老年醫(yī)學(xué)科的老年患者306例。所有患者轉(zhuǎn)診前均由急診科的醫(yī)師對(duì)其采用MEWS，選擇MEWS≤4分的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診，由我院開(kāi)辟綠色通道直接接收。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組老年患者接受GIT查房，對(duì)照組接受傳統(tǒng)醫(yī)療模式查房。其中觀察組156例，年齡（75.21±7.65）歲，其中男性84例，女性72例；對(duì)照組150例，年齡（75.09±7.77）歲，其中男性82例，女性68例。

1.2 診療方法

1.2.1 GIT診療模式 根據(jù)老年患者的疾病特點(diǎn)，建立GIT查房制度和流程。即由老年科醫(yī)師、床位護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師、心理醫(yī)師、臨床藥師和呼吸、心血管、內(nèi)分泌、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師等多學(xué)科人員組成工作團(tuán)隊(duì)，由老年科醫(yī)師在患者入院1周內(nèi)完成評(píng)估，依據(jù)患者病情提出存在的問(wèn)題，GIT集體查房，病情討論后集中整合各學(xué)科的意見(jiàn)，制定適合患者的治療、康復(fù)計(jì)劃并有序?qū)嵤?。住院期間，GIT對(duì)患者進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)，及時(shí)根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療、康復(fù)方案?；颊叱鲈呵爸贫ㄆ浼彝セ蛏鐓^(qū)持續(xù)治療和康復(fù)方案，出院后定期門(mén)診及電話隨訪6個(gè)月。

1.2.2 傳統(tǒng)醫(yī)療管理模式 患者入院后由主管醫(yī)師根據(jù)患者病情制定診療方案。住院期間，住院醫(yī)師查房2次/d，48h內(nèi)主治醫(yī)師查房，1周內(nèi)主任醫(yī)師查房，并結(jié)合患者病情及時(shí)請(qǐng)相關(guān)學(xué)科會(huì)診，及時(shí)調(diào)整醫(yī)囑，但無(wú)GIT查房。出院后定期門(mén)診及電話隨訪6個(gè)月。

1.3 效果評(píng)價(jià)

分別比較觀察組與對(duì)照組的平均住院天數(shù)、轉(zhuǎn)院好轉(zhuǎn)率、死亡率、患者平均醫(yī)療費(fèi)用、再住院率和患者家屬滿意度等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

兩組患者的性別、年齡、MEWS及病種比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05；表1），具有可比性。

2.2 GIT查房干預(yù)對(duì)老年患者住院日、好轉(zhuǎn)率、醫(yī)療費(fèi)用的影響

觀察組平均住院天數(shù)較對(duì)照組明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；觀察組住院好轉(zhuǎn)率較對(duì)照組提高了6.9%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；觀察組患者平均醫(yī)療費(fèi)用較對(duì)照組明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05；表2）。

2.3 GIT查房干預(yù)對(duì)患者死亡率、再住院率、滿意率的影響

觀察組死亡率低于對(duì)照組，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；6個(gè)月內(nèi)觀察組再住院率較對(duì)照組明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；觀察組患者及家屬滿意率較對(duì)照組提高7.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05；表3）。

3 討 論

目前我國(guó)傳統(tǒng)的綜合醫(yī)院和專(zhuān)科醫(yī)院因其專(zhuān)科發(fā)展過(guò)細(xì)，以及醫(yī)療服務(wù)的狹窄性、片段性和昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)大量老年醫(yī)療保健中出現(xiàn)的新問(wèn)題和新需求表現(xiàn)地力不從心、難以應(yīng)對(duì)。造成部分老年患者長(zhǎng)期住在醫(yī)院病房或急診留觀室，影響了正常的醫(yī)療秩序，浪費(fèi)醫(yī)療資源[4]。MEWS具有應(yīng)用簡(jiǎn)便、操作快捷及不受醫(yī)院條件限制的特點(diǎn)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者進(jìn)行快速動(dòng)態(tài)的病情評(píng)估，已經(jīng)在臨床中得到規(guī)范的應(yīng)用[5,6]。綜合以往臨床研究經(jīng)驗(yàn)，MEWS 5分是鑒別患者嚴(yán)重程度的最佳截點(diǎn)[7]。結(jié)合我院醫(yī)療條件，所有老年患者轉(zhuǎn)診到我科之前，均由急診科醫(yī)師對(duì)其采用MEWS，選擇MEWS≤4分的患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診。通過(guò)對(duì)這些老年患者的評(píng)估，及時(shí)轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接，既改善了部分老年患者住院難的情況，又緩解了二、三級(jí)醫(yī)院的壓力，也提高了我院的床位使用率和周轉(zhuǎn)率，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療資源的有效利用。

表1 一般資料比較

MEWS: modified early warning score

表2 兩組患者平均住院日、好轉(zhuǎn)率、醫(yī)療費(fèi)用比較

表3 兩組患者死亡率、再住院率、滿意率比較

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在65歲至69歲的老年人群中，有32%的患者患有≥3種的慢性病，這使老年人的醫(yī)療問(wèn)題變得更加復(fù)雜[8]，因而單病診療模式存在其局限性。老年病的管理模式必須由傳統(tǒng)的以疾病為中心的診療模式向以患者為中心的循證——個(gè)體化醫(yī)療、保健服務(wù)模式轉(zhuǎn)變[9]。GIT是應(yīng)對(duì)復(fù)雜老年患者的重要工作模式，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會(huì)診是處理老年患者多種疾病并存問(wèn)題的有效手段，真正體現(xiàn)以患者為中心、以人為本的理念[10,11]。我科改變單病診療模式為GIT醫(yī)療模式，強(qiáng)調(diào)整體觀念，采用綜合診療模式，為廣大老年患者提供藥物救治、物理康復(fù)、心理護(hù)理和健康教育等“一條龍式”服務(wù)，更大限度地滿足有醫(yī)療需求的老年患者。本研究中，經(jīng)過(guò)GIT診療的觀察組老年患者與對(duì)照組比較，病情好轉(zhuǎn)時(shí)間明顯縮短，住院天數(shù)減少，同時(shí)降低了醫(yī)療費(fèi)用，也降低了再住院率，患者及家屬的滿意度亦明顯提高，充分體現(xiàn)了GIT診療在老年共病患者治療和管理中的優(yōu)越性。

綜上所述，GIT查房在老年患者中有很大的需求，并且能夠有效解決老年共病患者所存在的復(fù)雜臨床情況，明顯提高老年患者的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，減少醫(yī)療缺陷，減輕患者對(duì)社會(huì)及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加患者對(duì)醫(yī)院的滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系，是一種適合診治老年共病的工作模式，值得推廣。但本研究還存在很大不足：第一，樣本量較小，尚不足以代表大多數(shù)老年患者；第二，運(yùn)用老年綜合評(píng)估的經(jīng)驗(yàn)不足，評(píng)價(jià)指標(biāo)尚不完善。在今后的臨床研究中，可以擴(kuò)大樣本量，完善評(píng)估指標(biāo)，提高評(píng)估質(zhì)量，從而使這種工作模式能為廣大老年患者提供更好的服務(wù)。

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（編輯: 劉子琪）

Effect of referral assessment and interdisciplinary team treatment on clinical outcomes in elderly patients

ZHAO Gang1, ZHANG Yi-Fan2*

(1Department of Geriatrics, Ledu Hospital of Songjiang District, Shanghai 201699, China;2Department of Emergency and Critical Care Medicine, Central Hospital of Songjiang District, Shanghai 201699, China)

To evaluate the efficacy of the diagnosis and treatment mode named modified early warning score (MEWS) of pre-referral assessment followed by ward round by geriatric interdisciplinary team (GIT) on clinical outcomes in the patients after referral from emergency or observation room.The elderly patients admitted in the emergency or observation room of Central Hospital of Songjiang District and Shanghai First People’s Hospital (South Hospital) and then transferred to the Department of Geriatrics of Ledu Hospital of Songjiang District from November 2012 to October 2013 were recruited in this study. The observation group was given our mode named MEWS of pre-referral assessment and ward round by GIT afterwards, while the control group was treated with the conventional medical mode. The mean hospital stay, recovery rate, mortality, medical expenses, rehospitalization rate and family satisfaction were compared between the 2 groups.Among the 306 referral patients, 156 patients were assigned randomly to the observation group and received our medical mode. Of them, 150 cases were discharged after improvement (96.2%), and 1 case died (0.64%). For the other 150 cases (control group), 134 cases were discharged after improvement (89.1%), and 3 cases died (2.0%). The observation group had an average hospital stay of (17.7±13.1)d, improvement rate of 96.2%, average medical cost of (8275.32±4680.33) yuans (RMB), the re-hospitalization rate of 1.28%, and the family satisfaction of 95.5%, which were all better than those in the control group (＜0.05).The elderly is in high demand for hospitalization. Our mode MEWS of pre-referral assessment followed by GIT ward round is an effective measure for medical management in the elderly with multiple co-morbidities, and will provide continuity of medical services and improve the satisfaction of patients and their families in clinical practice.

modified early warning score; aged; referral; geriatric interdisciplinary team

(13SJGGYY25).

R592

A

10.11915/j.issn.1671-5403.2016.02.028

2015?09?06;

2015?11?22

上海市松江區(qū)科學(xué)技術(shù)攻關(guān)項(xiàng)目（13SJGGYY25）

張一凡, E-mail: zhangyf1156@163.com