付理強，鄭 超，伍 驥，吳 迪，黃蓉蓉，杜俊杰，張 濤，周 興

(空軍總醫(yī)院骨科，北京100142)

我國人口壽命逐漸提高，社會人口老齡化加劇，腰椎管狹窄癥的發(fā)病率逐漸增加[1]。對于保守治療無效且間歇性跛行日益加重的患者，往往需要減壓手術(shù)治療[2]。中央型腰椎管狹窄癥的治療目前仍以開放式后路全椎板切除手術(shù)為主要手術(shù)方式，但由于切除棘突、棘間韌帶、棘上韌帶、小關(guān)節(jié)等腰椎后柱結(jié)構(gòu)，維持腰椎的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞, 常導(dǎo)致術(shù)后腰椎不穩(wěn)、瘢痕粘連、醫(yī)源性椎管狹窄[3]。盡管全椎板減壓范圍更廣，但手術(shù)的目的在于精準和有效地減壓，過分的暴露與切除破壞了不應(yīng)該破壞的脊柱結(jié)構(gòu)，不符合現(xiàn)代外科的治療理念[4]，即精準外科和微創(chuàng)外科理念。脊柱微創(chuàng)手術(shù)可以減少常規(guī)手術(shù)對手術(shù)創(chuàng)傷所致的醫(yī)源性損傷，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等特點，受到患者的歡迎[5]。因此，怎樣才能達到既要有效減壓又減少對脊柱穩(wěn)定性的破壞、降低各種并發(fā)癥的發(fā)生，是現(xiàn)代脊柱外科醫(yī)師追求的目標(biāo)。本研究回顧性地分析了空軍總醫(yī)院骨科2015年1月至2015年7月收治的資料完整并獲隨訪的 23例采用新外科手術(shù)方法、即椎管內(nèi)擴大成形術(shù)(expansive intra-canal plasty, EICP)治療老年性中央型椎腰椎管狹窄病例，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組患者23例，男性9例，女性14例；年齡62～82(72.5±6.4)歲。23例患者臨床表現(xiàn)均以間歇性跛行為主；其中無下肢根性癥狀8例，伴有一側(cè)下肢根性癥狀10例，伴有兩側(cè)下肢根性癥狀5例。術(shù)前均常規(guī)行腰椎正側(cè)位和屈伸動力位X 線片、CT 及MRI檢查，其中以中央椎管狹窄為主8例，中央椎管狹窄伴有單側(cè)側(cè)方椎管狹窄10例，中央椎管狹窄伴有雙側(cè)側(cè)方椎管狹窄5例。23例中，單節(jié)段狹窄12例，其中L4-5狹窄10例，L3-4狹窄2例；雙節(jié)段狹窄11例，均為L3-4及L4-5。

1.2 入選標(biāo)準

(1)年齡>60歲的患者；(2)臨床癥狀以間歇性跛行為主，伴有或不伴有單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根性下肢癥狀；(3)影像學(xué)顯示小關(guān)節(jié)肥厚內(nèi)聚，椎板增厚，黃韌帶增厚，腰椎間盤突出，上述原因使腰椎椎管內(nèi)容積減小，硬膜囊受壓明顯，腦脊液流通受阻；但不包括由于脊柱滑脫而導(dǎo)致的腰椎管狹窄癥。(4)經(jīng)正規(guī)保守治療6個月后效果不佳；(5)排除外科手術(shù)的各種禁忌證。

1.3 手術(shù)方法

根據(jù)手術(shù)前的影像學(xué)資料，準確定位腰椎椎管狹窄節(jié)段的平面，采用腰椎后路正中入路，保留了棘突、棘間韌帶、棘上韌帶、雙側(cè)小關(guān)節(jié)等腰椎后柱結(jié)構(gòu)。用Kersson 或高速磨鉆行椎板局限性開窗后，椎管內(nèi)潛行減壓，即EICP，再行(或先行)椎弓根螺釘固定,椎間融合器植入，植骨融合術(shù)植骨范圍包括雙側(cè)橫突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和對側(cè)椎板或雙側(cè)椎板。

以L4-5單節(jié)段為例。全身麻醉成功后，患者俯臥于手術(shù)臺，連接術(shù)中神經(jīng)脊髓監(jiān)測(CareFusion公司，美國)，術(shù)野常規(guī)碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾，貼皮膚保護膜，以病變節(jié)段為中心。在C型臂監(jiān)視下，定位腰4棘突，于腰4棘突正后中線縱行切口，切口長約6 cm，剝離軟組織，保護棘突、棘上韌帶、棘間韌帶，暴露雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，橫突基底。在C型臂監(jiān)視下，給予腰4及腰5雙側(cè)椎弓根擰入椎弓根螺釘4枚。從癥狀較重的一側(cè)或影像學(xué)較重的一側(cè)入路，術(shù)者佩戴放大倍數(shù)4倍的脊柱外科頭鏡，用Kersson 或高速磨鉆，特制各型窄薄骨刀和特制的硬膜保護器械在椎板間開窗，切除上椎板下緣、下椎板上緣約1.0 cm×1.5 cm，或根據(jù)影像學(xué)的狹窄范圍實施開窗減壓的范圍。本著精準和微創(chuàng)的理念，在神經(jīng)監(jiān)護和良好照明及視野放大的基礎(chǔ)上，直視下手術(shù)操作，切除同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)面增生的軟組織及骨贅、同側(cè)側(cè)隱窩等處的椎管內(nèi)的肥厚黃韌帶及肥厚和增生的骨贅，切除棘突基底部內(nèi)側(cè)面、對側(cè)增厚的內(nèi)側(cè)椎板、對側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面、對側(cè)側(cè)隱窩等處的椎管內(nèi)的肥厚黃韌帶及肥厚和增生的骨贅，以擴大中央椎管、雙側(cè)側(cè)隱窩，徹底松解受壓的硬膜囊、神經(jīng)根入口和出口，釋放相應(yīng)的出口和行走神經(jīng)根。切下的碎骨質(zhì)剔除軟組織后，保留備用。

隨后再行(或先行)椎弓根螺釘固定、椎間盤切除及上下終板處理、椎間植骨及融合器植入。該手術(shù)保留了棘突、對側(cè)椎板、雙側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等椎管的后方復(fù)合結(jié)構(gòu)，雙側(cè)橫突、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和對側(cè)和(或)同側(cè)椎板植入自體骨骨組織，完成270°～360°植骨融合。切口留置左右兩側(cè)引流管條各1根。逐層縫合切口、包扎。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后給予預(yù)防感染至手術(shù)后48 h，抗凝、止痛、翻身扣背，咳嗽咳痰者霧化吸入預(yù)防肺部感染等對癥治療，術(shù)后24～48 h拔出引流管，每隔1 d無菌清潔換藥。根據(jù)患者身材情況，定制個性化腰部支具，L4-5及以下節(jié)段融合術(shù)后附加單側(cè)大腿支具，在腰圍支具保護下術(shù)后第3天可下床活動，支具使用3～4個月。

1.5 觀察及隨訪療效評價

記錄每例患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中神經(jīng)脊髓監(jiān)測情況，術(shù)后引流量、手術(shù)并發(fā)癥等，隨訪患者術(shù)后療效。術(shù)前、術(shù)后 1年對患者臨床療效的評價采用日本骨科聯(lián)合會評估治療評分[6](Japanese Orthopaedic Association,JOA)、Oswestry功能障礙指數(shù)[7](Oswestry disability index,ODI)及間歇性跛行改善情況。臨床改善率=[(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(29-術(shù)前JOA 評分)]×100%。療效評價：優(yōu)，改善率>75%；良，改善率50%～74%；一般，改善率25%～49%；差，改善率 0%～24%或低于術(shù)前。術(shù)后3個月、6個月、1年時，CT評價骨融合情況。骨融合標(biāo)準[8]：融合節(jié)段小關(guān)節(jié)植骨間隙骨橋形成，融合器內(nèi)植骨與椎體間有骨小梁通過，植骨區(qū)無透亮帶，小關(guān)節(jié)面模糊。同一節(jié)段雙側(cè)小關(guān)節(jié)突及椎體植骨區(qū)有任意兩個部位達到上述融合標(biāo)準即視為已融合。運用圖像處理技術(shù)比較患者術(shù)前和術(shù)后手術(shù)目標(biāo)狹窄節(jié)段水平椎管橫截面積[9]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量

本組所有病例均獲得隨訪，隨訪時間12～16(13.8±1.5)個月，收集病例術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量等(表1)。

表1術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量

Table 1 Intraoperative blood loss, operative time,

SegmentIntraoperativebloodloss(ml)Operativetime(min)Postoperativedrainage(ml)Single257.5±47.1114.5±16.8150.0±37.6Double344.5±55.6161.8±24.4225.4±40.1

2.2 患者手術(shù)前后JOA 評分及ODI比較

所有病例術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測均未見持續(xù)性異常。所有患者術(shù)前均間歇性跛行，術(shù)后均明顯改善。JOA 評分術(shù)前(16.33±3.21)分、術(shù)后1年隨訪時(25.55±1.35)分，ODI術(shù)前(40.85±8.75)分、術(shù)后1年隨訪時(0.51±1.23)分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)JOA評分，術(shù)后平均改善率 90.05%，其中優(yōu) 19例，良 3例，一般1例，優(yōu)良率96%。

2.3 手術(shù)前后目標(biāo)狹窄節(jié)段水平椎管橫截面積比較

術(shù)前、術(shù)后1周CT掃描手術(shù)目標(biāo)狹窄節(jié)段水平椎管橫截面積，術(shù)前L3-4(73.32±2.67)mm2、L4-5(116.24±2.17)mm2，術(shù)后L3-4(213.33±3.26)mm2、L4-5(260.16±3.67)mm2，手術(shù)前后差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

術(shù)中出現(xiàn)1例硬膜囊撕裂,術(shù)后第5天腦脊液停止。2例患者因糖尿病術(shù)后出現(xiàn)切口延期愈合，術(shù)后第7天出現(xiàn)切口滲出，無感染跡象，積極給予換藥，術(shù)后3周愈合良好。術(shù)后無一例出現(xiàn)心腦血管等全身系統(tǒng)性并發(fā)癥及因臥床導(dǎo)致的褥瘡、肺炎、泌尿系感染等臥床并發(fā)癥。以上不良反應(yīng)發(fā)生率為13.04%。術(shù)后1年患者均未發(fā)生內(nèi)固定物松動、 斷裂、 脫出，椎間融合器無前移或后移。

2.5 術(shù)后骨融合情況

術(shù)后3個月、6個月、1年行CT檢查，根據(jù)骨融合標(biāo)準判斷融合情況，術(shù)后3個月、6個月、1年融合率分別為78.2%、86.9%、95.6%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。典型病例(患者女，68歲，臨床表現(xiàn)為間歇性跛行)影像學(xué)資料見圖1～圖6。

圖2 患者術(shù)前腰椎MRI影像學(xué)及術(shù)前的腰椎CT影像學(xué)

圖1 患者術(shù)前腰椎X線片

3 討 論

對中央型椎管狹窄的退行性腰椎椎管狹窄癥，傳統(tǒng)的手術(shù)治療多以全椎板切除術(shù)為主以達到減壓目的，廣泛的后部結(jié)構(gòu)切除因減壓徹底，近期療效較好，但術(shù)后易造成脊柱后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性破壞，常常導(dǎo)致腰椎不穩(wěn)[10-12]。全椎板切除后，馬尾神經(jīng)及硬膜囊完全失去骨性結(jié)構(gòu)覆蓋，可形成瘢痕組織，壓迫神經(jīng)，繼發(fā)腰椎術(shù)后綜合征及腰腿痛[13]。手術(shù)創(chuàng)傷大，老年患者術(shù)后全身和局部相關(guān)并發(fā)癥多[14-16]。

隨著微創(chuàng)理念、精準外科等現(xiàn)代理念的普及，越來越多的學(xué)者提倡“選擇性、有限性、準確性”的徹底減壓，同時盡量維持脊柱后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。運用現(xiàn)代外科理念行局限開窗椎板下的潛行減壓，保留棘突、棘上韌帶、棘間韌帶及大部分椎板，可以較好地避免傳統(tǒng)手術(shù)帶來的弊端[17]。與傳統(tǒng)開放的手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)即能對患者術(shù)后的快速康復(fù)有積極意義、降低感染率，又能達到傳統(tǒng)開放手術(shù)的治療效果[5]。EICP是術(shù)者在微創(chuàng)外科和精準外科理念指導(dǎo)下，從多年手術(shù)經(jīng)驗積累中逐漸總結(jié)探索出來的，其來源于頸椎椎管擴大成型術(shù)(expansive canal plasty,ECP)，但與頸椎椎管擴大成型術(shù)又有很多不同。ECP無論是單開門還是雙開門，都是通過向外打開椎板，擴大椎管內(nèi)容積面積，脊髓后方漂移，為受壓的脊髓提供避讓空間，為神經(jīng)功能恢復(fù)提供條件，臨床效果確切[18],但脊柱的后方結(jié)構(gòu)破壞，術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性遭到醫(yī)源性破壞，往往導(dǎo)致術(shù)后頸椎的不穩(wěn)和軸性痛。EICP 在不破壞棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、對側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等的同時，在一側(cè)椎板開窗，運用脊柱外科鏡，在放大4倍基礎(chǔ)上結(jié)合實時的神經(jīng)監(jiān)護，術(shù)者不僅可清晰看清椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)，而且借助特制的骨刀、磨鉆或神經(jīng)保護剝離器，行椎管內(nèi)的操作，切除內(nèi)側(cè)增生骨質(zhì)或骨贅、肥厚黃韌帶、肥厚關(guān)節(jié)囊、增生關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，不但椎管外結(jié)構(gòu)沒有任何破壞，而且明顯增加了腰椎椎管實際面積和容積，既達到手術(shù)硬脊膜、神經(jīng)根的充分松解，又由于人為地保留了脊柱后方的天然骨性結(jié)構(gòu)，提供了脊柱270°～360°的植骨融合面積，較傳統(tǒng)手術(shù)提供的180°的植骨融合面積大為增加。Peddada等[19]在71例患者腰椎融合術(shù)研究中發(fā)現(xiàn)，保留腰椎的后方結(jié)構(gòu)可為融合術(shù)提供植骨表面積，提高融合率。Ito等[20]通過腰椎融合術(shù)后植骨融合前瞻性研究分析，認為增加植骨融合面積，增大植骨的容量對遠期腰椎的穩(wěn)定性有重要意義，不會發(fā)生全椎板切除導(dǎo)致的腰椎術(shù)后綜合征。Peddada等[19]在 71例患者腰椎融合術(shù)研究中發(fā)現(xiàn)，行椎板下潛行減壓，椎管內(nèi)橫截面積術(shù)前平均為153 mm2，術(shù)后增至209 mm2，達到臨床治療目的。本組病例手術(shù)目標(biāo)狹窄節(jié)段水平椎管橫截面積由術(shù)前的L3-4(73.32±2.67)mm2和L4-5(116.24±2.17)mm2增至術(shù)后的L3-4(213.33±3.26)mm2和L4-5(260.16±3.67)mm2，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明腰椎椎管內(nèi)硬膜囊及雙側(cè)神經(jīng)根得到了充分松解。本組所有患者間歇性跛行術(shù)后均明顯改善。Miyakoshi等[21]報道單階段后路腰椎融合術(shù)療效顯著，JOA評分術(shù)前為(11.8±4.0)，術(shù)后1年隨訪時增至(24.4±3.4)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)；EICP術(shù)后JOA評分由術(shù)前的(16.33±3.21)分增至術(shù)后 1年時的(25.55±1.35)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Hu等[22]報道，傳統(tǒng)的全椎板切除術(shù)的腰椎融合術(shù)ODI由術(shù)前(41.6±3.5)分降至術(shù)后1年時(18.4±2.0)分；EICP術(shù)后ODI由術(shù)前(40.85±8.75)分降至術(shù)后1年時(0.51±1.23)分。與國內(nèi)外的研究比較，本組患者EICP達到了傳統(tǒng)廣泛減壓的同樣臨床效果。

圖3 患者術(shù)后1周的腰椎X線片

圖4 患者術(shù)后1周腰椎狹窄部位CT影像學(xué)

圖5 患者術(shù)后3個月和術(shù)后1年腰椎X線片

圖6 患者術(shù)后1年腰椎狹窄部位CT影像學(xué)和

EICP保留了雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、一側(cè)部分椎板和對側(cè)完整椎板，提供了最大的植骨面積(達到270°～360°)，極大提高了融合率，可達到堅強融合效果。Cheng等[23]對135例患者行腰椎后路融合手術(shù)，術(shù)后4年隨訪發(fā)現(xiàn)，后路椎體間融合融合率 92.6%，后外側(cè)融合融合率80.3%。Kim等[24]報道，術(shù)后1年開放的經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)融合率為93.8%，微創(chuàng)的經(jīng)椎間孔椎間融合術(shù)融合率為93.4%。本組患者EICP術(shù)后3個月、6個月、1年融合率分別為78.2%、86.9%、95.6%，高于其他傳統(tǒng)腰椎后路融合率。

有研究表明，對老年腰椎手術(shù)患者應(yīng)該盡量縮短手術(shù)操作時間及麻醉時間，盡量減少手術(shù)出血，以保證手術(shù)的安全性[25]。本組EICP在應(yīng)用脊柱外科放大鏡基礎(chǔ)上，保持手術(shù)視野清晰，神經(jīng)干擾較小，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短。單節(jié)段術(shù)中出血量(257.5±47.1)ml、手術(shù)時間(114.5±16.8)min、術(shù)后引流量(150.0±37.6)ml；雙節(jié)段術(shù)中出血量(344.5±55.6)ml、手術(shù)時間(161.8±24.4)min、術(shù)后出血量(225.4±40.1)ml；與傳統(tǒng)后路全椎板切除術(shù)后的腰椎融合術(shù)[26]比較，手術(shù)時間短、術(shù)中及術(shù)后出血量少。手術(shù)時間的縮短、術(shù)中出血量的減少，可降低骨科老年患者植入物手術(shù)醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率[27]。EICP保留了脊柱后方的復(fù)合結(jié)構(gòu)，加上堅固的內(nèi)固定及充分的椎間植骨融合，可以保證脊柱的即刻穩(wěn)定性[28,29]，故老年患者完全可以盡早下床活動，減少術(shù)后的臥床時間和相應(yīng)的臥床并發(fā)癥。本組所有患者無一例出現(xiàn)心腦血管等全身系統(tǒng)性并發(fā)癥及因臥床導(dǎo)致的褥瘡、肺部等臥床感染并發(fā)癥。

回顧性臨床研究表明，EICP體現(xiàn)了微創(chuàng)和精準外科的現(xiàn)代理念，在達到精準和有效減壓的情況下，最大限度保留后方復(fù)合結(jié)構(gòu)，維持腰椎穩(wěn)定性，增大植骨面積、提高融合率，手術(shù)療效確切，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種治療腰椎管狹窄癥的有效方法。

【參考文獻】

[1] Hicks GE, Morone N, Weiner DK. Degenerative lumbar disc and facet disease in older adults: prevalence and clinical correlates[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2009, 34(12): 1301-1306.

[2] Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD,etal. Surgicalversusnonoperative treatment for lumbar spinal stenosis: four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2010, 35(14): 1329-1338.

[3] Koutsoumbelis S, Hughes AP, Girardi FP,etal. Risk factors for postoperative infection following posterior lumbar instrumented arthrodesis[J]. J Bone Joint Surg Am, 2011, 93(17): 1627-1633.

[5] Park Y, Ha JW. Comparison of one-level posterior lumbar interbody fusion performed with a minimally invasive approach or a traditional open approach[J]. Spine (Phila Pa 1976), 2007, 32(5): 537-543.

[6] Fukui M, Chiba K, Kawakami M,etal. Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire. Part 2. Verification of its reliability: The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association[J]. J Orthop Sci, 2007, 12(6): 526-532.

[7] Fairbank JC, Couper J, Davies JB,etal. The Oswestry low back pain disability questionnaire[J]. Physiotherapy, 1980, 66(8): 271-273.

[8] Passias PG, Kozanek M, Wood KB. Surgical treatment of low-grade isthmic spondylolisthesis with transsacral fibular strut grafts[J]. Neurosurgery, 2012, 70(3): 758-763.

[9] Dai LY, Wang XY, Jiang LS. Evaluation of traumatic spinal canal stenosis in thoracolumbar burst fractures. A comparison of three methods for measuring the percent canal occlusion[J]. Eur J Radiol, 2008, 67(3): 526-530.

[10] Lee KK, Teo EC. Effects of laminectomy and facetectomy on the stability of the lumbar motion segment[J]. Med Eng Phys, 2004, 26(3): 183-192.

教師要以學(xué)生為主，堅持用理論聯(lián)系實際，不能用單一的知識灌輸模式，要層層遞進，讓學(xué)生能夠?qū)W懂，才能使學(xué)生的積極性得到保證，學(xué)習(xí)的效果才會好。為了順應(yīng)時代的發(fā)展，教師自身的素質(zhì)也需要提高，所以教師應(yīng)努力學(xué)習(xí)任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法，組織學(xué)生學(xué)習(xí)，指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)，幫助學(xué)生學(xué)習(xí)。但是，在實際的教學(xué)過程中，教師也不能單一的使用任務(wù)驅(qū)動教學(xué)法要注意整合其他教學(xué)法的優(yōu)勢，在英語語法教學(xué)中融入案例教學(xué)，角色扮演等方法，使整體教學(xué)的優(yōu)勢得到發(fā)揮，鍛煉學(xué)生的能力。

[11] Qiu TX, Teo EC, Zhang QH. Effect of bilateral facetectomy of thoracolumbar spine T11-L1 on spinal stability[J]. Med Biol Eng Comput, 2006, 44(5): 363-370.

[12] Zander T, Rohlmann A, Kl?ckner C,etal. Influence of graded facetectomy and laminectomy on spinal biomechanics[J]. Eur Spine J, 2003, 12(4): 427-434.

[13] Burton CV, Kirkaldy-Willis WH, Yong-Hing K,etal. Causes of failure of surgery on the lumbar spine[J]. Clin Orthop Relat Res, 1981, 157: 191-199.

[14] Deyo RA, Cherkin DC, Loeser JD,etal. Morbidity and mortality in association with operations on the lumbar spine. The influence of age, diagnosis, and procedure[J]. J Bone Joint Surg Am, 1992, 74(4): 536-543.

[15] Deyo RA, Ciol MA, Cherkin DC,etal. Lumbar spinal fusion. A cohort study of complications, reoperations, and resource use in the Medicare population[J]. Spine(Phila Pa 1976), 1993, 18(11): 1463-1470.

[16] Carreon LY, Puno RM, Dimar JR,etal. Perioperative complications of posterior lumbar decompression and arthrodesis in older adults[J]. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85(11): 2089-2092.

[17] Overdevest G, Vleggeert-Lankamp C, Jacobs W,etal. Effectiveness of posterior decompression techniques compared with conventional laminectomy for lumbar stenosis[J]. Eur Spine J, 2015, 24(10): 2244-2263.

[18] Fransen P. Laminoplasty for cervical spondylotic myelopathy[J]. Neurochirurgie, 2014, 60(5): 234-238.

[19] Peddada K, Elder BD, Ishida W,etal. Clinical outcomes following sublaminar decompression and instrumented fusion for lumbar degenerative spinal pathology[J]. J Clin Neurosci, 2016, 30: 98-104.

[20] Ito Z, Imagama S, Kanemura T,etal. Volumetric change in interbody bone graft after posterior lumbar interbody fusion (PLIF): a prospective study[J]. Eur Spine J, 2014, 23(10): 2144-2149.

[21] Miyakoshi N, Abe E, Shimada Y,etal. Outcome of one-level posterior lumbar interbody fusion for spondylolisthesis and postoperative intervertebral disc degeneration adjacent to the fusion[J]. Spine(Phila Pa 1976), 2000, 25(14): 1837-1842.

[22] Hu W, Zhao J, Gong C,etal. A comparison of efficacy between unilateral laminectomy approach bilateral decompression and traditional total laminectomy decompression in the treatment of lumbar spinal stenosis[J]. Chin Med J, 2016, 96(21): 1673-1676.

[23] Cheng L, Nie L, Zhang L. Posterior lumbar interbody fusionversusposterolateral fusion in spondylolisthesis: a prospective controlled study in the Han nationality[J]. Int Orthop, 2009, 33(4): 1043-1047.

[24] Kim MC, Chung HT, Kim DJ,etal. The clinical and radiological outcomes of minimally invasive transforaminal lumbar interbody single level fusion[J]. Asian Spine J, 2011, 5(2): 111-116.

[25] Wu Y, Cao Z, Shang WL,etal. Different operation methods for treatment of elderly patients with lumbar degeneration diseases: a comparison of outcomes[J]. J Spinal Surg, 2012, 10(5): 296- 298.[吳 葉, 曹 崢, 商衛(wèi)林, 等. 老年腰椎退行性疾病患者不同手術(shù)療效的比較[J]. 脊柱外科雜志, 2012, 10(5): 296-298.]

[26] Zhang C, Zhou HX, Feng SQ,etal. The efficacy analysis of selective decompression of lumbar root canal of elderly lumbar spinal stenosis[J]. Chin J Surg, 2013, 51(9): 816-820.[張 超, 周恒星, 馮世慶, 等. 老年腰椎管狹窄癥的手術(shù)療效分析[J]. 中華外科雜志, 2013, 51(9): 816-820.]

[27] Luo AW, Yang XY, Xiang PY,etal. Hospital acquired infection following orthopaedic implant surgery in elderly patients and its prevention and control countermeasures[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2016, 15(10): 764-768.[羅愛武, 楊心怡, 向珮瑩, 等. 老年患者骨科植入物手術(shù)醫(yī)院內(nèi)獲得性感染分析及防控對策[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2016, 15(10): 764-768.]

[28] ?elik SE, ?elik S, G?ksu K,etal. Microdecompressive laminatomy with a 5-year follow-up period for severe lumbar spinal stenosis[J]. J Spinal Disord Tech, 2010, 23(4): 229-235.

[29] Chi JH, Wang MY. Surgery for spinal stenosis in older patients: what’s the problem[J]? Neurosurgery, 2010, 67(2): N17-N18.