熊日成，俞 宙，孫 杰，郭振輝

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院老年重癥醫(yī)學(xué)科，廣東省暨廣州市老年感染與器官功能支持重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣州 510010)

心源性休克是心血管內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)常見疾病，病情重，發(fā)展快，死亡率高[1]。早期給予足量血管活性藥已成為首選治療方案[2]，但應(yīng)用何種血管活性藥療效更佳目前存在爭(zhēng)議。本研究探討了多巴胺(dopamine)和去甲腎上腺素(norepinephrine)微量泵入在心源性休克患者中的治療效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2007年6月至2014年6月廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院心血管內(nèi)科、心臟外科、ICU收治的心源性休克患者60例，男性40例，女性20例，年齡66～91歲，隨機(jī)分為多巴胺組和去甲腎上腺素組，每組30例。均簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)有相關(guān)心臟病史，持續(xù)性低血壓，收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且持續(xù)>30 min，需循環(huán)支持；(2)血流動(dòng)力學(xué)障礙，肺毛細(xì)血管楔壓(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)≥18 mmHg，心臟指數(shù)(cardiac index，CI) ≤2.2 L/(min·m2)(有循環(huán)支持)或≤1.8 L/(min·m2)(無(wú)循環(huán)支持)，血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)提示出現(xiàn)CI降低和左室舒張末壓升高等血流動(dòng)力學(xué)異常；(3)組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺，尿量顯著減少(<30 ml/h)、甚至無(wú)尿，意識(shí)障礙，代謝性酸中毒。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療后 24 h 內(nèi)死亡；(2)合并肝腎功能障礙；(3)合并重癥感染；(4)合并惡性腫瘤。

1.2 方法

兩組患者常規(guī)經(jīng)中心靜脈置管，進(jìn)行生命體征和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。多巴胺組患者微量泵入鹽酸多巴胺5～20 μg/(kg·min)，去甲腎上腺素組患者微量泵入重酒石酸去甲腎上腺素0.05～2.0 μg/(kg·min)。鹽酸多巴胺注射液(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021174，批號(hào)：13122511。規(guī)格：2 ml，20 mg)；重酒石酸去甲腎上腺素注射液(遠(yuǎn)大醫(yī)藥中國(guó)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021301，批號(hào)：141201。規(guī)格：1 ml，2 mg)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄ICU和住院死亡例數(shù)，隨訪28 d、6個(gè)月、1年死亡例數(shù)。檢測(cè)治療后24 h的心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP) 和血乳酸水平。記錄用藥期間心律失常(心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng))的發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料比較

多巴胺組和去甲腎上腺素組患者的年齡、中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、急性生理與慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ)、病因和治療等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表 1)。

表1 兩組患者臨床資料比較

CVP：central venous pressure；LVEF：left ventricular ejection fraction；APACHEⅡ：acute physiology and chronic health evaluation；PCI：percutaneous coronary intervention；IABP：intra-aortic balloon pump. 1 cmH2O=0.098 kPa

2.2 兩組患者死亡率比較

多巴胺組患者ICU死亡率顯著高于去甲腎上腺素組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的住院死亡率、隨訪28 d死亡率、隨訪6個(gè)月死亡率及隨訪1年死亡率相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表2)。

2.3 兩組患者治療24 h后 MAP、HR和血乳酸水平比較

兩組患者治療24 h后MAP 和血乳酸水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；多巴胺組HR水平高于去甲腎上腺素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；表3)。

2.4 兩組患者用藥期間心律失常發(fā)生率的比較

相比去甲腎上腺素組患者，多巴胺組患者的心房顫動(dòng)發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05；表4)。

3 討 論

心源性休克是心功能不全發(fā)展中的嚴(yán)重階段，周圍臟器出現(xiàn)低灌注狀態(tài)，近期預(yù)后與患者血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重紊亂直接相關(guān)[4]，嚴(yán)重的循環(huán)衰竭和重要器官灌注減少是死亡率增高的重要原因[5]，多巴胺被普遍推薦為治療心源性休克的一線血管活性藥物[6]，去甲腎上腺素只在多巴胺無(wú)效時(shí)才選用[7,8]。

多巴胺屬于腎上腺素前體物質(zhì)，具有激活α和β受體雙重作用，在發(fā)揮收縮血管作用的同時(shí)，誘發(fā)心律失常的風(fēng)險(xiǎn)較高。而去甲腎上腺素則可選擇性激活α受體，收縮血管作用的維持時(shí)間長(zhǎng)于多巴胺[9]，其激活β受體的作用極弱，毒副作用較少。也有不少ICU醫(yī)師首選去甲腎上腺素治療心源性休克[10,11]。多巴胺和去甲腎上腺素治療心源性休克的臨床研究表明，多巴胺組患者心律失常事件的發(fā)生多于去甲腎上腺組患者，且與患者28 d死亡率增加相關(guān)[12]。

本研究結(jié)果顯示，相比多巴胺組患者，去甲腎上腺素組患者ICU死亡率降低(P<0.05)，但長(zhǎng)期死亡率未見明顯優(yōu)勢(shì)，提示多巴胺與去甲腎上腺素對(duì)心源性休克患者長(zhǎng)期死亡率的影響無(wú)明顯差異。但心源性休克患者長(zhǎng)期預(yù)后的影響因素復(fù)雜，不僅與血管活性藥物有關(guān)，也受其他因素的影響，需繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)研究[13-15]。去甲腎上腺素組患者治療后HR水平顯著下降，多巴胺組患者HR水平未下降，也可能是影響預(yù)后的因素之一。兩組患者治療24 h后MAP、 乳酸水平的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 說(shuō)明兩種藥物均有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和提高組織灌注， 但兩組患者治療期間心律失常的發(fā)生率有顯著差異，主要是房顫的發(fā)生率有差異，與既往研究符合。

表2 兩組患者死亡情況比較

表3 兩組患者治療24 h后MAP、HR和乳酸水平比較

MAP: mean artery pressure; HR: heart rate

表4 兩組患者心律失常發(fā)生率比較

綜上所述，治療心源性休克患者可首選去甲腎上腺素，相比多巴胺，它可有效降低ICU死亡率，但不降低長(zhǎng)期死亡率。此研究樣本量小，研究結(jié)果仍需大樣本、多中心的循證醫(yī)學(xué)研究確認(rèn)。

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