閔亞青，王 飛，衛(wèi) 杰，趙 平

(空軍總醫(yī)院中西醫(yī)結合正骨治療科，北京 100142)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是常見的脊柱損傷退變性疾病，主要病理改變是腰椎間盤纖維環(huán)破裂、髓核突出導致刺激和(或)壓迫腰骶神經根，造成相應神經支配區(qū)域的功能障礙。一般認為，30～50歲的中青年是LDH的高發(fā)人群，而年齡>60歲的LDH患者被稱為老年LDH[1]。隨著人口的老齡化，老年LDH患者將越來越多，但對于老年LDH的臨床認知和治療卻存在一定爭議。有臨床報告發(fā)現(xiàn)[2]，約20%的壯年人群(35～55歲)會出現(xiàn)無癥狀腰椎間盤突出(asymptomatic lumbar disc herniation，ALDH)。而老年人的ALDH則更為常見，比例高達到36%[3]，形成非常普遍的“帶核(突出髓核)生存”現(xiàn)象。這給?？漆t(yī)師診斷和治療老年LDH帶來了很多的困擾：如何評價影像學LDH診斷對于老年LDH患者的臨床意義？如何判定老年LDH患者是否可以“帶核生存”？

本研究選擇一組接受常規(guī)有效保守治療的老年LDH患者，并將其與另一組健康體檢中發(fā)現(xiàn)的ALDH老年人資料進行影像學資料的對照比較，分析兩組樣本腰椎磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)和X線檢查等相關資料，對比分析有癥狀和無癥狀LDH老年人群的突出髓核形態(tài)及受累椎體結構等數(shù)據(jù)的異同點，探討老年LDH患者影像學檢查的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

連續(xù)入選2014年12月至2015年12月期間在空軍總醫(yī)院中西醫(yī)結合正骨治療科接受治療的老年LDH患者30例作為觀察組。入選標準：(1)腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神經根支配區(qū)域分布；(2)按神經分布區(qū)域表現(xiàn)出肌肉萎縮、肌力減退、感覺異常和反射改變4種神經障礙體征中的2種征象；(3)神經根張力試驗陽性；(4)MRI檢查證實單一腰椎節(jié)段的腰椎間盤突出，且患者具有與影像學檢查相一致的神經根刺激癥狀或體征，肌電圖或顯示有相應節(jié)段的神經根性損傷；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)先天性發(fā)育異?；蚝筇旖Y構異常；(2)損傷性疾病，如急性腰扭傷、棘上或棘間韌帶損傷、腰背肌纖維織炎、梨狀肌綜合征、臀上皮神經損傷綜合征、腰三橫突損傷綜合征等；(3)腫瘤，代謝性、炎癥性疾病導致的下腰痛，如脊柱及椎管內腫瘤、脊柱結核、化膿性脊柱炎硬膜外膿腫、強直性脊柱炎等；(4)退變性疾病，如腰椎滑脫、椎管狹窄等；(5)精神性、血管性和內臟疾病反射性腰背痛，如不安腿綜合征、泌尿系、消化系、婦科盆腔疾病、腹主動脈瘤、血管性跛行等；(6)不配合檢查或因各種原因無法配合治療的患者。

入選同期在空軍總醫(yī)院體檢中心參加年度體檢的相同年齡段的ALDH老年人30例作為對照組。入選標準：(1)近1年內無腰腿痛癥狀；(2)近3年內未發(fā)生過>1周的腰腿痛癥狀，且從未到醫(yī)院接受過各種治療；(3)影像學(MRI檢查)有明確的腰椎突出髓核征象；(4)簽署知情同意書。排除標準：(1)先天性發(fā)育異?；蚝筇旖Y構異常；(2)處于癥狀期的各種內科疾病，如腫瘤、高血壓、心臟病、糖尿病、帕金森病、風濕病等；(3)主觀不配合，拒絕提供必要信息者。

1.2 觀察組治療方法

采用國家衛(wèi)計委中管局權威認可并在國內推廣普及近50年的新醫(yī)正骨療法，具體如下。

1.2.1 馮氏脊柱手法 以關節(jié)松動術的原則定點解除受累關節(jié)的痙攣性絞鎖，恢復(或代償恢復)脊柱的力學平衡。手法的操作過程中不產生任何沖擊性扭力，亦無疼痛刺激。

1.2.2 常規(guī)保守治療 (1)癥狀期的適度臥床休息；(2)急性期脫水治療：使用甘油果糖注射液(浙江天瑞藥業(yè)有限公司，國藥準字H20043355)250 ml靜脈滴注，1次/d，連續(xù)3～5 d；(3)非甾體類藥物(如奈丁美酮1.0 g，1次/d，連續(xù)7～10 d)；(4)其他輔佐療法，諸如中藥外敷，物理治療(如局部超短波治療)，康復訓練(如行走及腰背肌核心肌群訓練)等。

治療20～25 d后，行影像學檢查評估療效(治療后采集指標時，有5例患者因病情改變而脫落)。

1.3 采集指標

1.3.1 腰椎功能評價 采用Oswestry腰及下肢功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)量表(2.0版本)[4]，相對客觀地記錄疾病治療前后對患者生活狀態(tài)及功能的影響。

1.3.2 臨床癥狀客觀評價 通過典型的物理查體記錄患者根性刺激體征和脊柱周圍癥候群紊亂體征，兩組癥候權重相等[5]。(1)神經根刺激體征(nerve root sign，NRS)量表：含神經根牽拉體征(直腿抬高)試驗和椎管加壓試驗(包括Milgram’s和Naffsiger’s)，共計3項，權重相等。(2)脊柱受累周圍癥候群紊亂體征(paraspinal sign，PS)量表：醫(yī)師在受累椎旁區(qū)、L3橫突區(qū)、梨狀肌區(qū)3個區(qū)域做觸診時的壓痛反應程度可以量化記錄，同樣也是3項，權重相等(表1)。

1.3.3 突出髓核形態(tài)學量化觀察 對兩組樣本進行MRI影像的突出髓核測量[6]，測量指標如下。(1)椎管內突出髓核頂點切線T2與椎體后緣切線T1的比值T。T1和T2的長度等于其到椎管雙側內壁(或其延長線)之間的距離(圖1 A)。(2)突出髓核受累側邊緣與該側椎間盤外側緣的連線與相鄰椎管內壁切線的夾角AV(圖1 B)。當髓核超出椎管內壁時，AV值為負(圖1 C)。

1.3.4 椎體力學失衡情況分析 攝取樣本站立位腰椎X線前后位片(GE公司 Definium 8000，美國)，采用美國Logan整脊學院開發(fā)的脊柱X線分析系統(tǒng)進行分析測量。該系統(tǒng)可以通過對立位脊柱X線片的量化分析，記錄受累椎體(突出節(jié)段上位椎體)的旋轉(vertebral rotation，VR)和傾斜(vertebral tilt，VT)角度等多個力學參數(shù)，具有定量、直觀和可重復性等特點(圖2)。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 基線資料比較

兩組樣本基線資料間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表2)。

表1 NRS和PS的臨床癥狀量化標準

NRS: nerve root sign; PS: paraspinal sign

圖1 突出髓核組織的量化觀察

表3 兩組樣本采集指標比較

ND: not detected. Compared with control group,*P<0.05; compared with before treatment,#P<0.05

圖2 Logan脊柱X線分析示意圖

2.2 兩組樣本采集指標比較

與對照組相比，觀察組治療前的VR和VT值顯著增加，治療后的VR值顯著增加，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。與治療前相比，觀察組患者治療后的VR和VT值以及NRS、PS和ODI評分均顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05；表3)。

2.3 相關性分析

NRS、PS和ODI評分與VR和VT值均呈顯著正相關(rNRS/VR=0.600，rNRS/VT=0.431，rPS/VR=0.386，rPS/VT=0.408，rODI/VR=0.814，rODI/VT=0.567，均P<0.05)。

3 討 論

文獻顯示[6]，老年人群中無癥狀帶“核(突出髓核)”生存狀態(tài)比其他人群更為普遍。因此，當老年患者出現(xiàn)無論何種原因的腰腿痛，影像學檢查發(fā)現(xiàn)“突出髓核”的概率總比普通人高很多，但患者癥狀是否一定與“突出髓核”有關往往給臨床醫(yī)師的診治帶來了許多困擾。

本研究通過比較觀察老年LDH患者和ALDH老年人群的影像學檢查發(fā)現(xiàn)，兩組樣本突出髓核的形態(tài)——無論是椎管內相對占位大小(T值)，還是對神經根的影響(AV值)均無顯著性差異，觀察組患者治療前后突出髓核形態(tài)也無顯著性差異。T值越小，突出髓核椎管內相對占位越大，AV值越小，突出髓核越偏向椎間孔，對神經根通道影響可能越大。該方法已被多次運用觀察突出髓核椎管內相對占位情況和對神經根管的侵犯程度[7]。這一結果進一步證實了老年LDH患者帶“核”生存的能力，也說明保守治療并不是通過改變突出髓核形態(tài)而獲得療效的。

當突出髓核作為臨床觀察指標受到某種質疑的同時，LDH患者脊柱力學失衡的問題開始重新獲得重視[8,9]。近幾十年來出現(xiàn)了一些臨床與基礎研究[10]，證實腰椎間盤突出前后都會出現(xiàn)椎間盤壓力載荷的平衡性失常，進而導致局部乃至整個腰椎的力學失穩(wěn)，臨床上被稱之為“椎體半脫位”或“椎體位移”征象[11]，傳統(tǒng)中醫(yī)稱之為“骨錯縫”[12]。數(shù)千年前傳統(tǒng)中醫(yī)學確立的“膂骨(即椎骨)正則疾患除”[13]的腰腿痛治療原則也是針對這個病理因素而確立的。古希臘醫(yī)學中的希波格拉底牽引床等脊柱矯形術的設計初衷也是源于這個病理機制。本研究將“椎體移位”征象通過Logan脊柱X線測量分析軟件進行分析，將兩組樣本腰椎受累椎體的力學失衡學指標——VR及VT程度進行了測量記錄和分析，結果發(fā)現(xiàn)，觀察組在治療前后，失衡指標(VR和VT值)均比對照組更大，說明有癥狀老年人群受累椎體的失衡情況比無癥狀者更為嚴重。盡管通過治療后VR和VT值都比治療前有顯著改善，但可能由于資料再次采集時患者尚處于康復期，還未達對照組那種代償穩(wěn)定的水平，所以椎體失穩(wěn)情況的改善比對照組仍有差異。

進一步對觀察組治療前后各項數(shù)據(jù)進行比較分析發(fā)現(xiàn)，椎體旋轉和傾斜的改善和患者臨床癥狀的改善呈現(xiàn)顯著的正相關趨勢。隨著椎體旋轉和傾斜的改善，患者臨床癥狀表現(xiàn)，包括NRS、PS和ODI都出現(xiàn)顯著的同步改善。從這個意義上講，LDH患者的脊柱力學失衡既可以作為判斷患者癥狀的重要依據(jù)，也可以作為以力學干預為主要目的的手法治療原則依據(jù)。本研究中對觀察組采用的以脊柱松動術(馮氏脊柱手法)為主的保守治療獲得顯著療效的事實也證實這一點。

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