宋曉紅，李建明，武克文，張玉濤，許慶榮，曹　偉

?

藥物聯(lián)合沙盤游戲治療抑郁焦慮共病病人效果分析

宋曉紅，李建明，武克文，張玉濤，許慶榮，曹偉

Effect analysis of drugs combined with sandplay for treatment of patients with comorbid anxiety and depression

Song Xiaohong,Li Jianming,Wu Kewen,et al

(Shanxi Rongjun Jingshen Kangning Hospital,Shanxi 030800 China)

摘要：[目的]探討沙盤游戲療法對抑郁焦慮共病病人的療效。[方法]將68例抑郁焦慮共病病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組各34例；對照組給予常規(guī)藥物治療,干預(yù)組給予沙盤游戲治療和藥物治療相結(jié)合的方法,完成12周的治療觀察；于治療前及治療后用漢密頓抑郁量表(HAMD)、漢密頓焦慮量表(HAMA)和自制服藥依從性問卷評定臨床效果。[結(jié)果]8周末HAMD、HAMA評分干預(yù)組顯著低于對照組(t值分別為2.24,2.18,P均<0.05),12周末更加明顯(t值分別為7.83,6.72,P均<0.01)；治療第12周末干預(yù)組主動服藥的人數(shù)顯著高于對照組(χ2值為13.58,P<0.01)。 [結(jié)論]沙盤游戲治療能有效改善抑郁焦慮病人的精神癥狀,提高其服藥依從性及生存質(zhì)量,促進(jìn)其社會功能的恢復(fù)。

關(guān)鍵詞:抑郁;焦慮;沙盤游戲治療;效果分析

沙盤游戲療法又稱箱庭療法,是在治療者的陪伴下,來訪者從放有大量微縮模型的沙具架上自由挑選沙具,并將其放入在盛有細(xì)沙的特制箱子里進(jìn)行自我表現(xiàn)的一種心理療法[1]。國外的許多研究者用實(shí)證的方法對沙盤游戲的價(jià)值和意義進(jìn)行探討和驗(yàn)證,結(jié)果表明沙盤游戲不僅具有治療功能,同時(shí)也具有一定的臨床診斷能力和價(jià)值[2-6]。近年來,沙盤游戲療法在我國逐漸地被應(yīng)用于臨床,但用沙盤游戲治療抑郁焦慮共病的研究相對較少,因此以抑郁焦慮共病病人為研究對象,旨在探討沙盤游戲療法在抑郁焦慮共病病人中的療效。

1對象與方法

1.1研究對象68例病人均為2013年6月—2015年1月我院的住院病人。年齡14歲～65歲,平均年齡32歲;女55例,男13例;病程均在6個月以上。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3-R)中的抑郁癥及廣泛性焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②漢密頓抑郁量表(HAMD)24項(xiàng)版本評分總分≥20分,漢密頓焦慮量表(HAMA)14項(xiàng)版本評分總分≥14分[7];③排除不合作、不能進(jìn)行各種量表檢測者;④知情同意,自愿參加本次研究,治療前均由本人及家屬簽署知情同意書。按隨機(jī)數(shù)字表法將入組病人分為對照組和干預(yù)組各34例。對照組34例中,男6例,女28例;年齡(35.2±11.8)歲;病程0.7年～11.0年;HAMD評分(29.18±3.05)分;HAMA評分(23.67±2.85)分。干預(yù)組34例中,男7例,女27例;年齡(34.5±11.2)歲;病程0.6年～10.5年;HAMD評分(28.96±2.89)分;HAMA評分(24.73±3.12)分。兩組性別、年齡、病程、HAMD評分、HAMA評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。

1.2研究方法本研究為前瞻性隨機(jī)開放性對照研究,采用數(shù)字隨機(jī)表法以1∶1的比例將68例病人隨機(jī)分為藥物與沙盤游戲聯(lián)合治療組(干預(yù)組)和常規(guī)藥物治療組(對照組),研究周期為12周。對照組進(jìn)行常規(guī)的治療和護(hù)理(抗抑郁及抗焦慮藥物治療、精神科基礎(chǔ)護(hù)理、健康教育,出院指導(dǎo)等),干預(yù)組除常規(guī)的治療和護(hù)理外進(jìn)行沙盤游戲治療。

1.3沙盤游戲治療方法①環(huán)境：標(biāo)準(zhǔn)沙盤游戲治療室一間,其中放置1個盛有細(xì)沙的沙盤、5個沙具架、約1 800個不同種類的沙具,數(shù)碼相機(jī)1部、計(jì)時(shí)器1個,沙盤制作記錄本、沙盤作品分析本。②形式:每周每位病人各進(jìn)行1次沙盤游戲治療,每次40 min～60 min,共12次。每次治療只允許1個人進(jìn)入治療室,室內(nèi)配有1名治療師和1名記錄員。一般以12周為一療程。③治療過程:沙盤游戲的治療步驟分4個階段。開始階段：取得病人的信任后,向病人介紹沙盤游戲的材料及時(shí)間限制,并明確告訴病人可以自由使用它們,自由建造任何自己喜歡的圖景或故事。作品制作階段：當(dāng)病人開始制作沙盤作品,治療師以關(guān)注的目光靜默地陪伴病人并做記錄。作品的理解、體驗(yàn)階段：沙盤作品擺放完成后,治療師與病人圍繞沙盤作品進(jìn)行交流,了解沙盤作品的主題和內(nèi)容,陪同并鼓勵病人對其沙盤世界進(jìn)行探索與體驗(yàn)。拍照與拆除階段：對沙盤作品進(jìn)行拍照存檔后與病人共同拆除。

1.4評價(jià)方法①HAMD:評定病人的抑郁程度,共有24個項(xiàng)目,大部分項(xiàng)目采用0分～4分的5級評分法(0分為無;1分為輕度;2分為中度;3分為重度;4分為極重度)；少數(shù)項(xiàng)目采用0分～2分的3級評分法(0分為無;1分為輕中度;2分為重度)?？偡帧?5分,可能為嚴(yán)重抑郁;總分20分~34分，可能重度抑郁；總分8分~19分，可能是輕度或中度抑郁;總分<8分,沒有抑郁癥狀。信度0.88～0.99,效度0.92[7]。②HAMA:評定病人的焦慮程度,共有14個項(xiàng)目,采用0分～4分的5級評分法(0分為無癥狀;1分為輕;2分為中等;3分為重;4分為極重)。總分≥29分,可能為嚴(yán)重焦慮;總分21分~28分,肯定有明顯焦慮;總分14分~20分,肯定有焦慮;總分7分~13分,可能有焦慮;總分<7分,沒有焦慮癥狀。信度0.83～1.00,效度0.36[8]。③自制服藥依從性問卷:經(jīng)課題組高級職稱專家修訂及預(yù)試驗(yàn)后應(yīng)用于臨床,重測信度為0.83。主動服藥:能積極主動配合護(hù)士按時(shí)按量服藥。被動服藥:不想服藥、想減輕藥量或減少服藥次數(shù)在護(hù)士的勸說督促下服藥。④人員培訓(xùn):在沙盤游戲干預(yù)前1個月對不參加沙盤游戲治療的2名精神科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)量表的內(nèi)容、評定方法、評定的時(shí)間。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS13.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組治療過程中HAMD總分的變化及比較兩組病人在治療前4周其HAMD量表評定差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在治療8周后HAMD量表評定,干預(yù)組評分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療12周后兩組HAMD量表評分差異更加明顯(P<0.01),干預(yù)組明顯優(yōu)于對照組。表明沙盤游戲治療抑郁的效果與治療時(shí)間相關(guān)。見表1。

表1　兩組病人治療前后HAMD總分比較±s)　分

2.2兩組治療過程中HAMA總分的變化及比較兩組病人在治療前4周其HAMA量表評定差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),在治療8周后干預(yù)組評分低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療12周后兩組差異更加明顯(P<0.01),干預(yù)組明顯優(yōu)于對照組。表明沙盤游戲治療焦慮的效果與治療時(shí)間相關(guān)。見表2。

表2　兩組病人治療前后HAMA總分比較±s)　分

2.3兩組服藥依從性比較兩組病人入組時(shí)服藥依從性評定差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療12周后兩組服藥依從性均有改善,但干預(yù)組顯著優(yōu)于對照組(P<0.01),表明沙盤游戲治療能明顯提高抑郁焦慮共病病人服藥依從性的比例。見表3。

表3　兩組病人服藥依從性比較　例

3討論

共病是指一個病人同時(shí)存在兩種或兩種以上的心理異常癥狀,它對治療的過程和結(jié)果都會產(chǎn)生影響,共病的影響并不是癥狀的簡單相加[9]。目前,共病已成為臨床精神病學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)之一[10]。

抑郁焦慮共病是精神科臨床最常見的共病形式之一。抑郁焦慮共病病人具有精神運(yùn)動激越,優(yōu)柔寡斷,生命質(zhì)量得分低的特征,抑郁焦慮共病增加了自殺率,降低病人的生命質(zhì)量,加重認(rèn)知功能的損害,使病人社會功能不易恢復(fù)[11]。據(jù)WHO和美國Michingan大學(xué)流行病學(xué)調(diào)查,抑郁和焦慮共病率達(dá)50%[12]。85%抑郁病人伴有焦慮癥狀,58%病人一生有焦慮癥診斷。國內(nèi)報(bào)道,抑郁癥出現(xiàn)焦慮癥狀達(dá)到67.5%,其中50%符合焦慮癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。抑郁焦慮共病比單純抑郁、焦慮病人癥狀重、病程長、自殺率高及預(yù)后差[14]。

沙盤游戲是心理治療的一種,作為一種無意識水平的工作,通過象征性的分析和理解,病人無形的無意識內(nèi)容可以通過沙盤游戲模型和主題等載體得以呈現(xiàn),從而為意識的整合性發(fā)展、自性的成長和自性化過程提供了機(jī)會和途徑[17]。本研究表明,單純藥物治療對改善抑郁、焦慮癥狀有一定療效,但聯(lián)合沙盤游戲治療效果優(yōu)于單純用藥,其服藥依從性和抑郁、焦慮情緒的改善差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步證實(shí)了?；勖鞯萚16]的觀點(diǎn)。

沙盤游戲治療通過一盤細(xì)沙、一瓶清水、一架子各式各樣的物件造型,加上治療師的關(guān)注與投入,給病人創(chuàng)造一個自由且受保護(hù)的空間,這種“自由與受保護(hù)”的氛圍利于改善抑郁焦慮情緒,本研究經(jīng)過12周的沙盤游戲治療,干預(yù)組病人的抑郁、焦慮情緒均得到顯著改善(P<0.01)。究其原因在于治療師的包容、接納及無條件積極關(guān)注為游戲營造了“自由與受保護(hù)”的氛圍;治療師不會對游戲做出任何批判性評價(jià),這降低了病人被評價(jià)的擔(dān)憂,使得病人在“自由與受保護(hù)”的空間中沒任何顧慮地表現(xiàn)自己,盡情地釋放內(nèi)心沖突;同時(shí)“自由與受保護(hù)”的氛圍利于病人進(jìn)行自我探索,從而促進(jìn)自我整合力量的發(fā)揮[18],達(dá)到治療目的。

綜上所述,沙盤游戲治療能有效改善抑郁焦慮共病病人的抑郁、焦慮情緒,提高其服藥依從性及生存質(zhì)量,促進(jìn)其社會功能的恢復(fù)。沙盤游戲治療在抑郁焦慮共病病人的治療中值得推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉楊琚,嚴(yán)虎,陳晉東.沙盤游戲在精神疾病治療中的療效及應(yīng)用現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(6):1065-1067.

[2]Denkers GC．An investigation of the diagnostic potential of sandplay utilizing Linn Jones Developmental Scoring System[D]．Berkeley,CA：Pacific Grove Graduate School of Professional Psychology，1985:51-54．

[3]Mitchell RR,Friedman HS．Sandplay:past,present and future[M]．London:Routledge,1994:135.

[4]Bowyer HR．The lowenfeld world technique[M]．Oxford:Pergamon Press，1970:63-66．

[5]Fujii S．Retest reliability of the sandplay technique(1st report)[J]．Br J Project Psychol Pers Study,1979,24(2):21-25．

[6]耿柳娜,張舁,趙會春．箱庭在心理咨詢實(shí)踐和實(shí)證研究中的應(yīng)用[J].心理發(fā)展與教育,2004(1):83-86．

[7]汪向東.心理衛(wèi)生評定量表手冊 [J].中國心理衛(wèi)生雜志,1993(增訂版):186-190;221-224.

[8]彼得·J·柏林,蘭迪·E·麥凱比,馬丁·M·安東尼.團(tuán)體認(rèn)知行為治療[M]．崔麗霞,譯.北京:世界圖書出版公司北京公司,2011:407-409.

[10]張鰍元,李潔,馮建國,等.一重度抑郁癥共病軀體化障礙女性患者的沙盤游戲治療案例分析[J].中國臨床心理學(xué)雜志,2014,22(4):734.

[11]廖震華,王文強(qiáng),丁麗君,等.抑郁癥共病焦慮障礙臨床特征及相關(guān)因素分析[J].中國公共衛(wèi)生,2014,30(5):555.

[12]Sartorius N,Ustan TB,Lecrubier Y,etal．Derpression comorbid with anxiety:Results from the WHO study on psychological disorders in primary health care[J]．Br J Psychiatry,1996,168(1):38-45．

[13]季建林,徐美勤．抑郁癥和精神分裂癥共患焦慮障礙的研究[J]．臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2004,14(1):9-11．

[14]劉蓉.焦慮、抑郁和焦慮抑郁共病社會心理因素研究及護(hù)理[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2009,15(33):3474.

[15]亢明．焦慮抑郁共病的研究進(jìn)展[J].浙江臨床醫(yī)學(xué),2008,10(9):1268-1270.

[16]?；勖?謝玉鳳,裴根祥．舍曲林聯(lián)合心理治療抑郁和焦慮障礙共病臨床研究[J]．臨床心身疾病雜志,2006,12(3):250-251.

[17]申荷永,高嵐.沙盤游戲:理論與實(shí)踐[M]．廣州:廣東高等教育出版社,2004:18-19.

[18]王濤,張際,余文玉.團(tuán)體沙盤游戲?qū)δX癱患兒行為問題的干預(yù)效果研究[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2012,34(10):755-759.

(本文編輯孫玉梅)

(收稿日期:2015-06-10;修回日期:2016-03-11)

中圖分類號：R473.74

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.10.033

文章編號：1009-6493(2016)04A-1255-03

作者簡介宋曉紅,副主任護(hù)師,本科,單位:030800,山西省榮軍精神康寧醫(yī)院；李建明單位：030800,山西省晉中市第二人民醫(yī)院;武克文、張玉濤、許慶榮、曹偉單位:030800,山西省榮軍精神康寧醫(yī)院。

基金項(xiàng)目山西省榮軍精神康寧醫(yī)院院級課題。