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乙肝肝硬化中醫(yī)證型相關(guān)研究

秦慧清武旭梅

(山西省晉城煤業(yè)集團總醫(yī)院，048006)

【關(guān)鍵詞】乙肝；肝硬化；中醫(yī)證型

肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段，我國的肝硬化以乙型肝炎病毒慢性感染所致為多見，肝纖維化是從肝炎到肝硬化發(fā)展的必然之路。

乙肝肝硬化的治療包括抗病毒、保肝、抗肝纖維化、調(diào)節(jié)免疫等。

中醫(yī)藥治療肝硬化歷史悠久，根據(jù)臨床辨病辨證使用不同的方劑治療。隨著中醫(yī)藥學(xué)的現(xiàn)代化，相關(guān)指標(biāo)與證型之間的關(guān)系尚不明確的，對臨床數(shù)據(jù)進行整理，并分析指標(biāo)與證型之間的關(guān)系，有利于辨證的標(biāo)準(zhǔn)化及客觀化，以更好地指導(dǎo)臨床治療。

一般資料

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：病毒性肝炎、肝硬化診斷符合2000年9月第十次全國病毒性肝炎與肝病學(xué)術(shù)會議修訂的《病毒性肝炎防治方案》標(biāo)準(zhǔn)[1]，肝硬化標(biāo)準(zhǔn)符合Child-Pugh分級。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他病毒感染導(dǎo)致的肝硬化、原發(fā)膽汁性肝硬化、酒精性肝硬化、瘀血性肝硬化，近1個月內(nèi)未使用除了抗病毒藥物以外的影響ALT、ALB、TBIL、PT(凝血酶原時間)的藥物。

中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)》[2]。證型分為肝氣郁結(jié)、水濕內(nèi)阻、濕熱內(nèi)蘊、瘀血內(nèi)阻、肝腎陰虛、脾腎兩虛。

收集2012年3月—2014年4月我院住院患者192例，所有病例均符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性149例，女性43例；年齡22～71歲，平均(49.53±10.93)歲。由2位中醫(yī)科副主任醫(yī)師對當(dāng)日入院患者搜集臨床癥狀及舌脈，確定中醫(yī)證型。

方法與結(jié)果

觀察指標(biāo)處理：患者在入院后次日清晨空腹抽取靜脈血，低溫離心，標(biāo)本在2 h內(nèi)完成ALT、ALB、TBIL、PT檢查。

肝硬化Child-Pugh分級與中醫(yī)證型分布情況見表1。

表1　肝硬化Child-Pugh分級與中醫(yī)證型分布情況表[例(%)]

從表1看出，肝硬化Child-Pugh A級證型分布依次為水濕內(nèi)停>肝氣郁結(jié)>濕熱內(nèi)蘊>肝腎陰虛>瘀血內(nèi)阻、脾腎兩虛，水濕內(nèi)停與肝氣郁結(jié)常見；Child-Pugh B級證型分布依次為瘀血>濕熱內(nèi)蘊>水濕內(nèi)停>肝腎陰虛>脾腎兩虛>肝氣郁結(jié)，瘀血內(nèi)阻與濕熱內(nèi)蘊常見；Child-Pugh C級證型分布依次為肝腎陰虛、脾腎兩虛>濕熱內(nèi)蘊>瘀血內(nèi)阻>水濕內(nèi)停>肝氣郁結(jié)，肝腎陰虛與脾腎兩虛兩型多見。

各證型與血清ALT、ALB、TBIL、PT關(guān)系見表2。

表2　各證型與血清ALT、ALB、TBIL、PT關(guān)系

血清ALB在肝腎陰虛、脾腎兩虛型明顯降低，兩者之間無明顯差異，肝腎陰虛與其余四組每兩組比較,P<0.05，有顯著差異；脾腎兩虛與其余四組比較,P<0.05，有顯著差異。

PT升高以瘀血內(nèi)阻、脾腎兩虛、肝腎陰虛為主，三者之間無顯著差異，肝腎陰虛與水濕內(nèi)停、肝氣郁結(jié)、濕熱內(nèi)蘊比較,P<0.05，有顯著差異；脾腎兩虛與水濕內(nèi)停、肝氣郁結(jié)、濕熱內(nèi)蘊、瘀血內(nèi)阻比較,P<0.05，有顯著差異；瘀血內(nèi)阻與水濕內(nèi)停、肝氣郁結(jié)、濕熱內(nèi)蘊比較,P<0.05，有顯著差異。

TBIL升高脾腎兩虛>肝腎陰虛>濕熱內(nèi)蘊>瘀血內(nèi)阻>水濕內(nèi)停>肝氣郁結(jié)，水濕內(nèi)停與肝氣郁結(jié)比較無差異；肝腎陰虛與脾腎兩虛比較無差異，脾腎兩虛與其余四組比較,P<0.05，有顯著差異；肝腎陰虛與其余四組比較,P<0.05，有顯著差異；濕熱內(nèi)蘊與瘀血內(nèi)阻兩組比較無差異，濕熱內(nèi)蘊與水濕內(nèi)停、肝氣郁結(jié)比較,P<0.05,有顯著差異；瘀血內(nèi)阻與水濕內(nèi)停、肝氣郁結(jié)比較,P<0.05，有顯著差異。

討論

肝硬化病理以肝臟彌漫性肝纖維化、再生結(jié)節(jié)和假小葉形成為特點,是各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段。臨床表現(xiàn)有乏力、納差、惡心、嘔吐、腹脹、黃疸、出血等。目前中醫(yī)尚無肝硬化統(tǒng)一診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)，而根據(jù)肝硬化的臨床表現(xiàn)分別將其歸屬于中醫(yī)“脅痛”“黃疸”“鼓脹”“積聚”“血癥”“昏迷”等范疇。由于中醫(yī)辨證存在較強的主觀性，故可能影響肝硬化中醫(yī)現(xiàn)代化的進程。通過建立生化相關(guān)指標(biāo)與證型之間的關(guān)系，可以為肝硬化的中醫(yī)辨證提供依據(jù)，利于肝硬化證型的客觀化與標(biāo)準(zhǔn)化，進行客觀的中藥治療。

肝臟是白蛋白及凝血因子合成的場所，肝細胞破壞會影響肝酶的釋放，膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄功能障礙，故肝臟儲備功能下降時表現(xiàn)有肝酶升高、白蛋白下降、凝血功能異常、膽紅素升高，因此選擇此四項作為研究對象設(shè)計。

何冠華等[3]認為，肝硬化中醫(yī)證型與Child-Pugh分級有關(guān)，肝氣郁結(jié)以A級為主，肝腎陰虛、脾腎兩虛、瘀血內(nèi)阻以C級為主。朱芳石等[4]的研究指出，肝硬化發(fā)展由肝郁脾虛經(jīng)濕熱蘊結(jié)，至氣滯血瘀、水濕內(nèi)停并向肝腎陰虛及脾腎兩虛發(fā)展的變化趨勢，并指出肝郁脾虛證多處于代償期,肝腎陰虛及脾腎兩虛多處于失代償期。隨著中醫(yī)證型的變化和病理發(fā)展,肝臟儲備功能呈進一步加重趨勢,代償期的肝郁脾虛、濕熱內(nèi)蘊與失代償期的肝腎陰虛、脾腎兩虛有顯著差異[5]。本研究結(jié)果表明，隨著肝硬化Child-Pugh分級程度加深，其中醫(yī)證型有一定規(guī)律，A級主要為肝氣郁結(jié)及水濕內(nèi)停，C級主要為肝腎陰虛、脾腎兩虛兩種；病理產(chǎn)物的產(chǎn)生是中醫(yī)辨證分型的相對較客觀的指標(biāo),肝硬化患者的病理產(chǎn)物主要為水濕、濕熱及瘀血，本研究中以B級為主，病理產(chǎn)物的消長，可能是影響疾病預(yù)后的重要因素。

有研究表明，肝氣郁結(jié)型的蛋白合成功能較水濕內(nèi)阻型強，水濕內(nèi)停型TBIL明顯高于肝氣郁滯[6]。張琴等研究Child-Pugh分級作為肝硬化黃疸辨證分型的微觀指標(biāo)[7]。本研究表明，肝硬化患者血清TBIL、PT、ALB與肝硬化中醫(yī)證型存在一定關(guān)系。血清ALB在肝腎陰虛、脾腎兩虛型患者明顯降低；血清PT在瘀血內(nèi)阻、脾腎兩虛、肝腎陰虛組明顯升高；血清TBIL在肝腎陰虛、脾腎兩虛、濕熱內(nèi)蘊與瘀血內(nèi)阻組均有升高，肝腎陰虛與脾腎兩虛組相比無顯著差異，濕熱內(nèi)蘊與瘀血內(nèi)阻之間無顯著差異。反映肝臟儲備功能的指標(biāo)ALB、PT、TBIL三者的變化提示在肝腎陰虛、脾腎兩虛均有明顯異常，提示肝腎陰虛及脾腎兩虛為肝硬化的終末期。

參考文獻

[1]中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝臟學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324-329.

[2]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會.肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案(草案)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004,24(10):869-871.

[3]何冠華,朱蘭平.肝硬化辨證分型與Child-Pugh分級及并發(fā)癥關(guān)系初探[J].遼寧中醫(yī)雜志,2002,29(1):12.

[4]朱方石,李登鑾,朱梅,等.肝硬化不同證型對T細胞亞群的影響[J].中國醫(yī)藥學(xué)報,1994,5(9):25.

[5]朱方石,卜平,朱海杭,等.肝硬化中醫(yī)證型與Child-Pugh分類相關(guān)性的研究[J].中西醫(yī)結(jié)合雜志,1997,7(4):198-200.

[6]張玲,潘虹,蔣樺,等.乙肝肝硬化失代償期各證型肝功能的特點[J].遼寧中醫(yī)雜志,2012,39(10):1963-1964.

[7]張琴,劉平.肝硬化黃疸中醫(yī)證型研究[J].中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志,2001,11(3)：139-141.

(收稿日期2015-07-06)