金弢　喬保平　王東東　劉浩　林志偉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科　河南 鄭州　450052)

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腎周脂肪瓣固定填塞腎囊腫殘腔在后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)中的應(yīng)用療效

金弢喬保平王東東劉浩林志偉

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科河南 鄭州450052)

【摘要】目的研究腎周脂肪填塞固定技術(shù)在降低后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率的作用價(jià)值。方法選取2010年1月至2014年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的88例腎囊腫患者，根據(jù)治療方法不同分組。治療組43例行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)+脂肪瓣填塞固定術(shù)，對(duì)照組45例行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)。比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥。結(jié)果88例患者均成功實(shí)施后腹腔鏡下手術(shù)治療，無(wú)開(kāi)放手術(shù)患者，治療組無(wú)復(fù)發(fā)患者，對(duì)照組復(fù)發(fā)率7.14%。兩組無(wú)遲發(fā)型出血、尿瘺、切口感染等并發(fā)癥。結(jié)論后腹腔鏡下腎周脂肪填塞固定最大程度消除了腎囊腫復(fù)發(fā)的可能。

【關(guān)鍵詞】腎周脂肪；腎囊腫；后腹腔鏡；去頂減壓術(shù)

腎囊腫是腎臟的常見(jiàn)良性病變之一，以單純腎囊腫最常見(jiàn)。隨著彩超、CT等影像技術(shù)的發(fā)展，腎囊腫的檢出率逐漸升高[1]。其常見(jiàn)的治療方法有開(kāi)放手術(shù)，經(jīng)皮腎囊腫穿刺硬化術(shù)，后腹腔鏡手術(shù)。囊腫體積較小或無(wú)癥狀腎囊腫可定期復(fù)查，暫時(shí)不予以治療[2]。本研究選取2010年1月至2014年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的44例腎囊腫患者，研究腎周脂肪填塞固定技術(shù)在降低后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率的作用價(jià)值。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2010年1月至2014年1月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科一病區(qū)收治的腎囊腫患者88例為研究對(duì)象，通過(guò)彩超、靜脈腎盂造影、CT或MRI等檢查，術(shù)前診斷為單純腎囊腫。入組患者排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在出血性疾病、心肺合并嚴(yán)重疾病、腎臟惡性腫瘤可能、腎囊腫與集合系統(tǒng)相通、多囊腎、復(fù)雜腎囊腫、雙腎囊腫、腰腹部手術(shù)史、不能耐受手術(shù)麻醉等。治療組43例行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)+脂肪瓣填塞固定術(shù)，對(duì)照組45例行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)。治療組中男25 例，女 18例；年齡 16～82歲，平均(51.0±15.2)歲；左側(cè)23例，右側(cè)20例；腎上極22例，腎中極10 例，腎下極11例；囊腫最大徑4.0～10.2 cm，平均(5.83±1.41)cm；臨床表現(xiàn)為腰部疼痛不適29例，無(wú)癥狀14例；病程2周～8 a。對(duì)照組中男27例，女18例；年齡 23～79歲，平均(50.71±13.55)歲；左側(cè)25例，右側(cè)20例；腎上極25例，腎中極9例，腎下極11例；囊腫最大徑4.0～20.5 cm，平均(6.85±2.75)cm；病程1 d～20 a；臨床表現(xiàn)為患者腰部疼痛不適33例，無(wú)癥狀12例。兩組性別比例、年齡、囊腫位置、囊腫部位、囊腫最大徑及癥狀有可比性。

1.2手術(shù)方法氣管插管全身靜脈麻醉，患者取健側(cè)臥位，腰部墊高，抬起腰橋，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，建立氣腹及腹膜后操作通道。經(jīng)套管放置操作器械，以腰大肌為標(biāo)志向上內(nèi)側(cè)分離，打開(kāi)腎周筋膜，分離脂肪囊并游離出腎臟，顯露腎囊腫。游離囊腫及周圍腎組織，于囊腫頂部切一小口，直視下吸出囊液。提起囊壁，距腎皮質(zhì)0.5 cm左右環(huán)形切除囊壁，將預(yù)留的腎周脂肪盡可能地向囊腫殘腔填塞，4-0可吸收線于腎周脂肪瓣與囊腫殘腔交界處縫合，放置引流管1根并固定。對(duì)照組患者同上但未填塞腎周脂肪。記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥。

1.3術(shù)后處理鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，下床活動(dòng)后第1天拔除尿管。出院后每4～6個(gè)月復(fù)查彩超、CT、IVP。

2結(jié)果

本組88例均由腹腔鏡完成，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，無(wú)周圍組織及周圍臟器損傷，術(shù)后病理報(bào)告均為單純腎囊腫。兩組平均出血量、平均住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。隨訪7～24個(gè)月，平均12個(gè)月，治療組未見(jiàn)腎囊腫復(fù)發(fā)，對(duì)照組3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率7.14%，3例均為腎上極囊腫，1例為孤立腎并腎囊腫給予穿刺治療，2例患者要求院外隨訪觀察。見(jiàn)表1。

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3討論

腎囊腫去頂減壓術(shù)后殘留的囊壁上皮仍保留分泌功能，積聚于殘腔的引流不暢是腎囊腫再形成的重要因素[3]。囊腫未充分暴露，囊腫壁與腎實(shí)質(zhì)之間界限顯示不清，囊腫壁切除不夠充分；手術(shù)清除不夠：囊腔位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)，未突出腎臟表面，囊腫出口較小，囊液引流不夠充分。術(shù)后容易出現(xiàn)殘余壁塌陷、囊壁切緣回縮和粘連，重新形成一封閉囊腔，導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)。

本研究中治療組43例單純腎囊腫均行后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)。在游離腎周脂肪時(shí)動(dòng)作要輕柔，防止損傷周圍臟器，腎下極囊腫與輸尿管關(guān)系密切，手術(shù)時(shí)需仔細(xì)辨別，避免誤傷。有計(jì)劃的保留一部分有血運(yùn)的腎周脂肪，腎周脂肪位置的選取要盡可能貼近囊腔，方便填塞及縫合固定，同時(shí)脂肪的體積以盡可能大并血運(yùn)良好，同時(shí)腎周脂肪要妥善固定?？p合時(shí)需連同腎周脂肪較堅(jiān)韌的結(jié)締組織一起，打結(jié)固定時(shí)松緊度適當(dāng)，避免導(dǎo)致脂肪缺血壞死，防止脂肪瓣的脫落，既去除了囊液積存的空間，又可將囊壁分泌的囊液吸收，有機(jī)脂肪與囊壁之間很快產(chǎn)生粘連，最終囊腔完全閉塞，降低囊腫復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。術(shù)中需直視下吸取囊液，避免損傷囊底部，術(shù)前留置尿管。對(duì)照組有3例復(fù)發(fā)，均為腎上極囊腫。其中1例為孤立腎合并腎囊腫給予穿刺治療，剩余2例患者要求院外隨訪觀察。

為降低囊腫復(fù)發(fā)率，腎囊腫去頂時(shí)開(kāi)口面積應(yīng)盡可能大，如殘留囊壁過(guò)多則有再次粘連閉合形成新的小囊腫的可能。囊壁切除邊緣距腎實(shí)質(zhì)0.3～0.5 cm[4]，有利于縫合固定脂肪，但需注意認(rèn)清囊腫壁與腎實(shí)質(zhì)的界限，避免損傷腎實(shí)質(zhì)引起出血。腹膜后空間小，雖然給手術(shù)操作及視野帶來(lái)較大困難，但術(shù)后腎周組織、器官向腎囊腫部位壓迫，使脂肪瓣更不易從囊腫殘腔脫出。不干擾腹腔內(nèi)臟器、暴露腎臟方便，術(shù)后滲血滲液局限于腹膜后間隙，腹部并發(fā)癥較少。

綜上所述，后腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)手術(shù)效果確切，同時(shí)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，腎周脂肪填塞固定降低了患者的復(fù)發(fā)率，最大程度消除了腎囊腫復(fù)發(fā)的可能，且操作簡(jiǎn)單易掌握，值得臨床實(shí)踐。

參考文獻(xiàn)

[1]朱銘，曹志剛，梁凱，等.后腹腔鏡去頂減壓術(shù)與經(jīng)皮穿刺硬化術(shù)治療單純性腎囊腫的比較[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26(12)：368.

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[3]袁銘，柏宏偉，錢葉勇，等.腹腔鏡技術(shù)治療復(fù)發(fā)性腎囊腫的探討[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25 (1)：42-43.

[4]何毅，李映川，張利民，等.腎囊腫腹腔鏡手術(shù)后復(fù)發(fā)原因分析與對(duì)策[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展雜志，2015，9(15)：1698-1699.

(收稿日期：2015-09-06)

【中圖分類號(hào)】R 699.2

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.02.025

通訊作者：?jiǎn)瘫Ｆ?，E-mail：zhangyaling@zzu.edu.cn。