謝艷麗，焦俊琴，王建新，蘇金娜(河北省乳腺疾病診治中心，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院乳腺中心，河北 石家莊 050035)

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·論著·

靜脈輸液港回抽障礙的原因與對策

謝艷麗，焦俊琴*，王建新，蘇金娜(河北省乳腺疾病診治中心，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院乳腺中心，河北 石家莊 050035)

[摘要]目的探討靜脈輸液港發(fā)生回抽障礙的原因及對策。方法 回顧性分析乳腺癌患者靜脈輸液港使用過程中發(fā)生回抽障礙的原因及處理對策。結(jié)果254例靜脈輸液港中發(fā)生回抽障礙32例(12.6%)。依據(jù)回抽障礙的表現(xiàn)可分為兩類：一類是既回抽無血，又推注困難者；另一類是雖回抽無血但推注通暢者。后者占大多數(shù)(90.6%)。主要原因包括纖維蛋白鞘形成、蝶翼針穿刺不到位、導(dǎo)管扭曲移位、導(dǎo)管內(nèi)血栓堵塞；多數(shù)患者仍可繼續(xù)應(yīng)用，但應(yīng)嚴密觀察。結(jié)論回抽障礙是靜脈輸液港使用和維護中常見的并發(fā)癥，注意植港過程中的細節(jié)，提高護士的輸液港操作技能及分析處理輸液港問題的能力，可使輸液港回抽障礙減少，確保輸液港的安全使用。

[關(guān)鍵詞]輸注，靜脈內(nèi)；乳腺腫瘤；護理

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.024

靜脈輸液港是目前腫瘤患者常選擇的中心靜脈化療通道，其主要由供穿刺的注射座及靜脈導(dǎo)管兩部分組成[1]。注射座為一個可以儲存液體的空間，稱為“儲液槽”；導(dǎo)管通過導(dǎo)管鎖與注射座相連。輸液港使用和維護時，需以注射座為中心常規(guī)消毒，將蝶翼針經(jīng)注射座穿刺隔垂直插入到儲液槽內(nèi)，抽吸回血，確認導(dǎo)管通暢位于靜脈內(nèi)，沖管后便可進行注射或連續(xù)滴注?；爻檎系K是指靜脈輸液港穿刺蝶翼針后抽無回血，推注液體通暢或推注有阻力甚至無法推注。本研究以女性乳腺癌住院患者254例中應(yīng)用輸液港過程中發(fā)生回抽障礙者32例(12.6%)為研究對象，將其發(fā)生的原因及處理方法報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2015年3—8月植入輸液輸液港254例，均為女性乳腺癌，年齡21～76歲，中位數(shù)年齡46歲。植入方式均為頸內(nèi)靜脈，應(yīng)用美國巴德公司生產(chǎn)的完全植入式靜脈輸液港，導(dǎo)管為單腔三向瓣膜，材料為硅樹脂。其中7F輸液港11例，8F輸液港243例。植港術(shù)后經(jīng)胸部X線拍片證實，導(dǎo)管頭端位置在第6～7或7～8后肋間。植港目的均為術(shù)后應(yīng)用化療藥物。

1.2研究方法對254例植港患者進行跟蹤觀察，記錄254例患者每次穿刺蝶翼針時的抽回血情況，有回抽障礙時積極查找原因，對因處理，并將回抽障礙原因進行歸類和分析。

2結(jié)果

254例靜脈輸液港植入患者使用過程中發(fā)生回抽障礙32例(12.6%)，發(fā)生時間在1～174 d。依據(jù)其主要臨床表現(xiàn)分為：一類是既回抽無血，又推注困難者3例(9.4%)；另一類是雖回抽無血但推注通暢者29例(90.6%)。

抽無回血，無法推注者3例。其中2例是蝶翼針穿刺不到位，拔除后重新穿刺回抽推注均無障礙；1例植港后20 d擬行第2周期化療時穿刺蝶翼針無回血，經(jīng)X線片證實導(dǎo)管扭曲打折，手術(shù)調(diào)整后回抽推注均通暢，予以完全解除。

抽無回血，推注通暢者為29例。行靜脈造影發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管表面有纖維蛋白鞘形成者18例(56.2%)，靜脈封管快速溶栓1～3次后抽回血好，繼續(xù)正常使用；18例中1例在植港后62 d穿刺蝶翼針后第2次溶栓過程中，無法推注，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)蝶翼針被一橡膠皮塞完全堵塞，更換蝶翼針重新穿刺并繼續(xù)溶栓后抽回血好。不明原因者11例：6例化療完成后取出輸液港查找原因(3例導(dǎo)管頭端內(nèi)存有一段血栓，取出血栓后，體外實驗回抽障礙完全解除；3例導(dǎo)管和注射座內(nèi)未發(fā)現(xiàn)任何異物，用母指和食指用力摩擦導(dǎo)管三向瓣膜處，體外實驗回抽障礙完全解除)；5例患者仍原因不明，但臨床仍可照常使用。見表1。

表1　32例靜脈輸液港回抽障礙的原因與對策一覽表

3討論

化療是乳腺癌患者綜合治療的重要組成部分，由于靜脈輸液港感染率低為0.32～4.2%[2-5]，維護間隔時間長，不影響患者日常生活，所以是乳腺癌乃至腫瘤患者常常選擇的中心靜脈化療通道。但在使用和維護過程中會因某些原因出現(xiàn)回抽障礙而困擾護士和患者，因此分析回抽障礙發(fā)生的原因，預(yù)防和處理回抽障礙顯得尤為重要?；爻檎系K是靜脈輸液港使用和維護中常見的并發(fā)癥，均表現(xiàn)為抽回血障礙，伴有或不伴有推注障礙，常見的原因大致分為兩類：血栓性障礙和非血栓性障礙。

3.1血栓性障礙

3.1.1纖維蛋白鞘纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導(dǎo)管表面，由細胞成分和非細胞成分組成的膜狀物[6]。發(fā)生概率高達55%～100%，是造成導(dǎo)管功能障礙最常見的原因[7-8]；纖維蛋白鞘形成后，導(dǎo)管會出現(xiàn)閥門式的表現(xiàn)，即往導(dǎo)管內(nèi)推注液體相對容易，但回抽液體則比較困難。此外，還會引起繼發(fā)感染、血栓形成、導(dǎo)管拔除、肺栓塞等一系列嚴重并發(fā)癥[6]。因此，必須重視纖維蛋白鞘的預(yù)防和處理。較輕的纖維蛋白鞘僅僅表現(xiàn)為抽無回血，嚴重的纖維蛋白鞘可表現(xiàn)為輸液時蝶翼針穿刺點處藥物外滲、頸部腫脹。懷疑纖維蛋白鞘形成，可經(jīng)靜脈導(dǎo)管數(shù)字減影血管造影(digital subtraction ungiography,DSA)確診。DSA造影可見沿體內(nèi)導(dǎo)管外壁走形的不規(guī)則狀高密度影，包裹體內(nèi)導(dǎo)管末端及側(cè)孔，被包裹的導(dǎo)管表現(xiàn)粗細不均的增粗，且表面不光滑[9]。本研究由纖維蛋白鞘形成引起回抽障礙者達18例，其發(fā)生比例占回抽障礙第1位；其處理方法為應(yīng)用3～5 mL尿激酶溶液(5 000 U/mL)進行靜脈正壓封管快速溶栓，1～3次快速溶栓處理后，回抽障礙解除。但在以后的使用和維護中回抽障礙仍可能會反復(fù)或交替出現(xiàn)甚至無法恢復(fù)。這是機體對于中心靜脈導(dǎo)管這一異物的保護性反應(yīng)，是機體自身調(diào)整修復(fù)的過程[6]。只要靜脈輸液港導(dǎo)管留置在體內(nèi)，機體就會針對導(dǎo)管作出保護性反應(yīng)而形成新的纖維蛋白鞘，故只能短暫改善而不能從根本上控制纖維蛋白鞘的再次發(fā)生。因此，臨床工作中應(yīng)積極有效地預(yù)防纖維蛋白鞘的產(chǎn)生。①醫(yī)生在植港過程中應(yīng)盡量選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈為穿刺點，并使用B超引導(dǎo)穿刺，可以提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)[10]，避免血管內(nèi)膜過度損傷。②植入導(dǎo)管后應(yīng)在C形臂的監(jiān)視下調(diào)整導(dǎo)管末端位置，使導(dǎo)管頭位于上腔靜脈下1/3處，此處血流速度快，可有效沖刷導(dǎo)管頭，減少纖維蛋白鞘的形成。③規(guī)范的沖封管是預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵。沖管時應(yīng)采取脈沖式?jīng)_管(推-停-推)，使鹽水在管腔內(nèi)形成渦流，更有利于清潔和漂凈導(dǎo)管。脈沖式?jīng)_管還能使導(dǎo)管頭擺動，避免形成纖維蛋白鞘包裹。每次輸液完畢先用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，當(dāng)注射器內(nèi)液體剩0.5～1 mL時邊推邊撤離注射器，達到正壓封管的目的。在每次治療結(jié)束、拔除蝶翼針之前，用20 mL生理鹽水沖管后，再用3～5 mL肝素鹽水(100 U/mL)封管，可有效預(yù)防血栓性阻塞的發(fā)生。④老年患者易合并糖尿病、高脂、高黏血癥，針對這些病因應(yīng)積極使用預(yù)防纖維蛋白鞘形成的特異性藥物，預(yù)防和減少血栓性阻塞的發(fā)生。⑤改進導(dǎo)管材料，使機體對導(dǎo)管這一異物的反應(yīng)減輕或消失，將有利于纖維蛋白鞘的預(yù)防。

3.1.2血栓形成導(dǎo)管相關(guān)性血栓是臨床一種特殊而又極為常見的情況[11]，可分為導(dǎo)管內(nèi)血栓和血管壁血栓，據(jù)報道其發(fā)生率為0.09%～0.79%[10，12]。本研究有3例患者取港后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)血栓，血栓位于導(dǎo)管頭端三向瓣膜處，導(dǎo)致導(dǎo)管三向瓣膜端部分堵塞，當(dāng)回吸時瓣膜無法向內(nèi)打開，故回血不暢。但當(dāng)導(dǎo)管盲端處血栓形成沒有完全遮蔽住三向瓣膜的開口時液體可從管內(nèi)流出，所以推注生理鹽水或輸注液體時可以順利進行。此血栓形成的機制是靜脈輸液港開口在側(cè)壁，導(dǎo)管末端是盲端，沖洗不當(dāng)和(或)上腔靜脈壓力大使容易在盲端部位形成血栓。此種血栓是三向瓣膜導(dǎo)管特有的血栓形式，在使用和維護輸液港過程中要強調(diào)規(guī)范沖封管，患者如果為高凝狀態(tài)或上腔靜脈壓力大時應(yīng)增加沖洗頻率，再有第1次發(fā)現(xiàn)抽回血困難時應(yīng)及時處理?？捎?～5 mL尿激酶溶液(5 000 U/mL)封管，保留20 min，如效果不佳可重復(fù)使用1～3次。切忌強行推注，以防栓子脫落。此種血栓經(jīng)影像學(xué)很難發(fā)現(xiàn)，如果拍胸片證實導(dǎo)管未斷裂、頭端位置正確，經(jīng)推注液體引導(dǎo)或輸注液體后，頸部、蝶翼針穿刺處無腫脹、疼痛，患者無不適，醫(yī)生下達醫(yī)囑，可以應(yīng)用，但要密切觀察患者的局部或全身不適癥狀。

3.2非血栓性障礙

3.2.1導(dǎo)管扭曲移位據(jù)報道，靜脈輸液港留置期間并發(fā)癥中導(dǎo)管移位發(fā)生率占0.05%[10]。本研究發(fā)生1例導(dǎo)管扭曲移位。表現(xiàn)為抽無回血，生理鹽水推注完全受阻。由于患者化療后嘔吐劇烈、近期有頻繁咳嗽病史可能使上腔靜脈壓力增大，造成導(dǎo)管移位，通過X線片可協(xié)助診斷，并可通過介入，手術(shù)調(diào)整使導(dǎo)管復(fù)位?；颊呓?jīng)手術(shù)調(diào)整，回抽障礙解除，靜脈輸液港可繼續(xù)使用。

3.2.2蝶翼針穿刺問題本研究有2例蝶翼針穿刺不到位，表現(xiàn)為抽無回血，生理鹽水推注完全受阻或推注鹽水時患者感覺注射座周圍有脹感。查看蝶翼針是否穿刺到注射座側(cè)壁上或蝶翼針穿刺過淺，有問題應(yīng)重新穿刺。首先操作前應(yīng)正確評估患者輸液港情況，正常的輸液港注射座皮下組織厚度為0.5～1.5 cm，但有時由于醫(yī)生植入手法或患者過胖的原因使注射座過深，護士要根據(jù)注射座的深淺選擇合適型號的蝶翼針；其次護士應(yīng)熟練掌握蝶翼針穿刺技術(shù)，注意蝶翼針要垂直刺入注射座穿刺隔，針頭要穿刺到注射座底部，保證針頭全部位于儲液槽內(nèi)。出現(xiàn)此問題的大多是新上崗護士或其他科室護士，操作經(jīng)驗少，技術(shù)不熟練。應(yīng)加強培訓(xùn)，規(guī)范操作，盡量讓有輸液港使用資質(zhì)的護士進行操作，最大限度減少此問題發(fā)生。

3.2.3微粒阻塞本研究發(fā)生1例微粒阻塞至回抽障礙。此患者在穿刺蝶翼針后抽吸無回血，生理鹽水推注通暢，靜脈造影為纖維蛋白鞘形成，經(jīng)1次溶栓后仍無回血，推注鹽水順利。第2次溶栓的過程中，無法推注，拔除蝶翼針將其剖開后發(fā)現(xiàn)軟管與鋼針銜接處有一橡膠小皮塞堵塞。更換蝶翼針重新穿刺并繼續(xù)溶栓后抽回血好。此現(xiàn)象的發(fā)生提示，在操作過程中盡量避免注射器針頭對瓶塞的切割作用，在靜脈港回抽障礙的原因分類中，其中有一類是蝶翼針堵塞，而非輸液港本身堵塞，要仔細辨別。

3.2.4三向瓣膜功能障礙本研究有3例患者經(jīng)取港后證實為三向瓣膜功能障礙。表現(xiàn)為抽無回血，推注生理鹽水或輸液順利，靜脈造影及胸片顯示均正常，經(jīng)引導(dǎo)輸液后，患者頸部、蝶翼針穿刺處及周圍無腫脹、疼痛、無不適主訴，醫(yī)生下達醫(yī)囑，可以正常使用。通常輸液港三向瓣膜在-7～80 mmHg時呈關(guān)閉狀態(tài)，可避免血液反流和氣體進入。當(dāng)導(dǎo)管接注射器回抽,使壓力低于-7 mmHg時,瓣膜向?qū)Ч軆?nèi)打開回抽到血液；當(dāng)連接注射器向?qū)Ч軆?nèi)注射生理鹽水,使壓力高于80 mmHg時，瓣膜向?qū)Ч芡獯蜷_，液體順利進入上腔靜脈。醫(yī)生在植入輸液港之前要用拇指和食指反復(fù)揉搓導(dǎo)管頭端，激活三向瓣膜，否則會造成三向瓣膜反向開關(guān)不利而出現(xiàn)輸液港回抽障礙。此原因在患者使用輸液港期間不好判斷，只有將靜脈輸液港取出后，經(jīng)體外實驗方能找到原因。建議醫(yī)生在植港時特別要注意反復(fù)揉搓導(dǎo)管頭端，充分激活三向瓣膜，保證導(dǎo)管體外抽吸和推注鹽水順利時方可植入導(dǎo)管。

綜上所述，臨床上靜脈輸液港回抽障礙發(fā)生的原因很多，纖維蛋白鞘的形成是主要原因。除上述常見原因外尚有如藥物沉積、注射座翻轉(zhuǎn)、導(dǎo)管斷裂、Pinch-off綜合征、導(dǎo)管前端開口處緊貼血管壁等[13]，其中導(dǎo)管斷裂是最嚴重的一種，需利用腔靜脈濾器回收器抓捕回收靜脈內(nèi)斷裂導(dǎo)管[14]?？傊?，靜脈輸液港回抽障礙大部分是有因可尋并且是可控的。應(yīng)仔細觀察、分析并處理輸液港抽無回血的情況，從可控性因素入手，加強技術(shù)培訓(xùn)，規(guī)范并熟練植港技術(shù)，掌握正確規(guī)范的沖封管方法，加強向患者宣教，提高患者的依從性，從源頭避免輸液港回抽障礙的發(fā)生，保障輸液港的安全使用，減少輸液港非計劃性拔管的發(fā)生[15]，最大限度延長輸液港使用壽命。

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(本文編輯：劉斯靜)

[中圖分類號]R473.6

[文獻標(biāo)志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)03-0334-04

[作者簡介]謝艷麗(1977-)，女，河北石家莊人，河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院主管護師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護理學(xué)研究。*通訊作者。E-mail:jjq1965@163.com

[收稿日期]2015-12-25；[修回日期]2016-01-07