王仲健,溫占紅,王翠華,李紅霞,王雪蕾(.河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷二科，河北 唐山 063000；.河北省玉田縣醫(yī)院護(hù)理部，河北 玉田 06400)

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·論著·

既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理

王仲健1,溫占紅2,王翠華2,李紅霞2,王雪蕾2(1.河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷二科，河北 唐山 063000；2.河北省玉田縣醫(yī)院護(hù)理部，河北 玉田 064100)

[摘要]目的探討既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及防范措施。方法運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)管理理論，正確識(shí)別和評估既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者在胰腺炎復(fù)發(fā)、下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)、壓瘡、呼吸狀況等各環(huán)節(jié)存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施控制血脂水平、清除DVT因素、皮膚減壓、降低腹內(nèi)壓等有效防范措施。結(jié)果23例患者血三酰甘油、膽固醇水平均呈逐漸下降趨勢，出院前1 d較入院次日和入院1周明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。隨訪顯示，胰腺炎復(fù)發(fā)0例，壓瘡0例，發(fā)生DVT 2例(8.7%)，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論通過風(fēng)險(xiǎn)管理不僅有效降低既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，而且增強(qiáng)了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)以及準(zhǔn)確識(shí)別和處置風(fēng)險(xiǎn)的能力，提升了護(hù)士執(zhí)業(yè)能力，防范了風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，從而確保了患者的安全。

[關(guān)鍵詞]骨折；高脂血癥；胰腺炎；護(hù)理管理研究

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.021

護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是指對現(xiàn)有的和潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評估、評價(jià)和處理，有組織、有系統(tǒng)地消除或減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生以及減少風(fēng)險(xiǎn)對患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失[1]。隨著民眾生活水平的提高和出行方式的改變，臨床上既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者屢見不鮮，由于高脂血癥性胰腺炎有反復(fù)發(fā)作趨勢[2]，患者多體態(tài)肥胖，創(chuàng)傷后病情復(fù)雜，臥床時(shí)間長，下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是創(chuàng)傷患者常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致致死性肺栓塞[3]，這些給骨科護(hù)理帶來更多的風(fēng)險(xiǎn)。認(rèn)真分析骨科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素，合理選擇應(yīng)對策略，對于降低并發(fā)癥的發(fā)生率，防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究觀察對既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理的效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月—2014年8月河北省唐山市第二醫(yī)院創(chuàng)傷科收治的既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者23例，男性19例，女性4例，年齡26～54歲，平均(37.5±6.9 )歲，其中多發(fā)骨折2例，下肢1處骨折14例，2處骨折5例，上肢1處骨折2例。既往均有明確的高脂血癥性胰腺炎病史，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)符合國際肥胖特別工作組提出的亞洲成年人肥胖BMI≥25的標(biāo)準(zhǔn)。23例患者入院后立即應(yīng)用彩色超聲篩查DVT，均排除DVT。23例患者均空腹10～12 h采集靜脈血，檢測血脂水平；術(shù)前、術(shù)后均給予低分子肝素抗凝治療。

1.2風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別與評估

1.2.1患者因素①胰腺炎復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，有研究顯示高脂血癥是復(fù)發(fā)性胰腺炎的常見病因之一[4]，對于既往有胰腺炎病史的高三酰甘油血癥患者應(yīng)長期控制血脂[2]。②創(chuàng)傷骨科患者傷情多種多樣，分型眾多，同時(shí)可合并多種增加DVT風(fēng)險(xiǎn)的因素[3]。③患者骨折后強(qiáng)迫臥床時(shí)間長，活動(dòng)不便，極易導(dǎo)致壓瘡。

1.2.2護(hù)士因素護(hù)士對疾病的認(rèn)知能力， 護(hù)士的執(zhí)業(yè)能力、溝通能力、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、工作流程、護(hù)理質(zhì)量控制能力的差異均給護(hù)理工作帶來風(fēng)險(xiǎn)。

1.3風(fēng)險(xiǎn)對策

1.3.1培訓(xùn)全科護(hù)士針對既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者各種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)和防范對策進(jìn)行學(xué)習(xí)，提高警惕性，強(qiáng)化護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見能力和處置能力，改善工作流程，加強(qiáng)有效溝通，最大程度降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。

1.3.2防止胰腺炎復(fù)發(fā)①高脂血癥性胰腺炎的發(fā)生與血清三酰甘油水平密切相關(guān)[5]。對于血脂過高的胰腺炎患者一定要把血脂降下來，否則胰腺炎可反復(fù)發(fā)作[6]。骨折后，患者和家屬往往存在盲目進(jìn)補(bǔ)的誤區(qū)，盲目進(jìn)補(bǔ)極易導(dǎo)致血脂水平失控。責(zé)任護(hù)士要有針對性地向患者和家屬講解疾病知識(shí)，宣教飲食控制、降低血脂水平對預(yù)防胰腺炎復(fù)發(fā)的重要性，從根本上取得患者及家屬的配合，增強(qiáng)其遵醫(yī)行為；為患者制定飲食計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)合理膳食，保證患者每天都能吃到雜糧、蔬菜、水果，禁食高脂肪、高膽固醇、高熱量食物，如動(dòng)物腦、內(nèi)臟、動(dòng)物油脂、魚卵、蟹黃、肥肉及油炸食品，限甜食，限鹽，限量植物油。優(yōu)質(zhì)蛋白可從去皮的禽類、魚類、蝦類獲取。鼓勵(lì)患者清淡飲食，每餐七分飽。每天給予各種顏色的水果、蔬菜，每天攝入量≥400 g，以保證維生素和礦物質(zhì)的攝入。住院期間護(hù)士與營養(yǎng)師合作，由醫(yī)院營養(yǎng)食堂送餐，便于對飲食種類和總量的調(diào)控；監(jiān)督患者戒煙戒酒。飲食調(diào)控是高脂血癥綜合治療的基礎(chǔ)，也是鞏固療效的關(guān)鍵。②在確認(rèn)未發(fā)生DVT的前提下，護(hù)士要盡早指導(dǎo)患者床上有氧運(yùn)動(dòng)：健肢的主動(dòng)伸屈、內(nèi)收、外展、直腿抬高、雙臂上舉運(yùn)動(dòng)；床上引體向上運(yùn)動(dòng)，即手握吊環(huán)用力牽引軀干及骨盆抬離床面3～5 cm，保持10 s后輕輕回位；護(hù)士在每天的早餐、午餐后2 h各監(jiān)督與指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)1次，每次運(yùn)動(dòng)30 min，以患者輕微勞累感、身體少量出汗為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.3聯(lián)合預(yù)防DVT有效預(yù)防DVT的關(guān)鍵在于，要通過各種合理方式規(guī)避或者控制DVT的危險(xiǎn)因素，盡可能清除DVT的條件[7]。護(hù)士向患者宣教骨折臥床后罹患DVT的風(fēng)險(xiǎn)因素，講明可導(dǎo)致致死性肺栓塞的危害性，并講明預(yù)防措施，增加患者的依從性。指導(dǎo)患者將傷肢抬高(略高于心臟水平)，防止靜脈瘀血。指導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，如股四頭肌的等長收縮，雙下肢的踝泵練習(xí)，即踝關(guān)節(jié)最大程度的主動(dòng)背伸10 s與跖屈10 s交替運(yùn)動(dòng)，20 s完成1次交替，每天做300～500次，以達(dá)到加速下肢靜脈血回流、防止瘀血的目的。鼓勵(lì)患者每日飲白開水≥3 000 mL,每次飲200～300 mL，以達(dá)到稀釋血液的目的，避免因脫水而致血液黏度增加[8]，導(dǎo)致血流緩慢。囑患者戒煙戒酒。利用足底靜脈泵治療，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，防止瘀血；每隔2天采集靜脈血，監(jiān)測血漿D-二聚體濃度，若濃度>500 μg/L，則利用靜脈超聲篩查DVT，必要時(shí)利用靜脈造影診斷DVT。正確執(zhí)行醫(yī)囑，規(guī)范應(yīng)用低分子肝素等抗凝藥物，并嚴(yán)密觀察出血傾向，如是否存在牙齦出血、黑便、女性患者月經(jīng)量增多等癥狀。

1.3.4有效預(yù)防壓瘡既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者體態(tài)多肥胖，接診時(shí)即把患者安置在設(shè)有吊環(huán)及牽引鋼架的病床上，方便患者床上活動(dòng)；使用防壓瘡氣墊床；巧用熱水袋即將2個(gè)熱水袋內(nèi)分別盛入2/3滿4～8 ℃的冷水，水袋外裹柔軟的棉墊，分別放置在患者的雙臀下，避免患者臥床后臀部、骶尾部因活動(dòng)不便，通風(fēng)不良而致局部潮熱造成的壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)，水袋內(nèi)的冷水每6 h更換1次；向患者示教床上活動(dòng)的方法：雙手握吊環(huán)用力牽引軀干，同時(shí)下肢(健肢)屈髖、屈膝、足部用力蹬床，合力將軀干及骨盆抬離床面3～5 cm，堅(jiān)持10 s后輕輕回位，每次連續(xù)做10組，每隔2 h做1次，既達(dá)到局部皮膚通風(fēng)、減壓的目的又起到加快全身血流速度的作用；為患者擦身，保持皮膚及會(huì)陰清潔干爽，避免汗液、便液、污垢的酸堿刺激而損傷皮膚。

1.3.5改善患者呼吸狀況既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者多體態(tài)肥胖，腹內(nèi)壓升高和膈肌抬高，可影響呼吸功能。骨折后臥床、強(qiáng)迫體位會(huì)加重對呼吸的影響。要采取措施有效降低患者的腹內(nèi)壓：采用中醫(yī)療法如針灸、足三里穴位封閉、口服六味安消膠囊、腹部按摩等措施，以促進(jìn)患者排氣、排便，從而有效降低腹內(nèi)壓，改善呼吸狀況；控制三餐攝入量，防止腹內(nèi)壓增高；囑患者每晚睡前2 h禁食禁飲，以防止腹內(nèi)壓增高影響睡眠狀態(tài)下的呼吸功能；給予霧化吸入治療；每天指導(dǎo)患者做深呼吸；指導(dǎo)患者有效的咳痰方法，即囑患者深吸一口氣，屏氣3 s后爆破式咳嗽，將痰液咳出。協(xié)助患者變換體位并給予扣背，促使痰液排出順暢，保證呼吸道通暢。

2結(jié)果

2.1治療結(jié)果23例患者血三酰甘油及膽固醇水平均呈逐漸下降，出院前1d均較入院次日和入院1周明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　患者不同時(shí)間血三酰甘油、膽固醇值比較　±s,mmol/L)

*P<0.01與入院次日比較#P<0.01與入院1周比較(SNK-q檢驗(yàn))

2.2隨訪23例中胰腺炎復(fù)發(fā)0例，DVT發(fā)生2例(8.7%)，壓瘡0例，呼吸窘迫綜合征0例。

3討論

近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變，急慢性胰腺炎發(fā)病明顯升高。高脂血癥性胰腺炎主要是由血清三酰甘油的顯著增高引起[9]。目前認(rèn)為高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)生與血膽固醇無關(guān)，而與血三酰甘油密切相關(guān)[6]。高脂血癥引起胰腺炎的發(fā)病機(jī)制：①胰腺微循環(huán)障礙。高水平三酰甘油使血液處于高凝狀態(tài)，同時(shí)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，易導(dǎo)致微血栓形成。 胰腺微循環(huán)障礙嚴(yán)重者其微血栓又可導(dǎo)致胰腺組織缺血、壞死，而胰腺微循環(huán)障礙是胰腺炎發(fā)病的始動(dòng)因子與病情不斷惡化的促進(jìn)因子。②三酰甘油分解產(chǎn)物對腺泡細(xì)胞的直接損傷。胰腺及胰周高濃度三酰甘油被脂肪酶水解，產(chǎn)生大量游離脂肪酸，脂肪酸對胰腺腺泡細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生直接細(xì)胞毒作用，誘發(fā)酸中毒激活胰蛋白酶原，導(dǎo)致細(xì)胞自身消化[10]。

由于高三酰甘油血癥是胰腺炎復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因，對于既往有胰腺炎病史的高三酰甘油血癥患者應(yīng)長期控制血脂。本研究針對既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者，采取控制血脂的風(fēng)險(xiǎn)管理后，23例患者均出現(xiàn)血三酰甘油及膽固醇水平逐漸下降，尤其血三酰甘油水平得到有效控制，對防范高脂血癥性胰腺炎復(fù)發(fā)具有重要意義。

高脂血癥影響血黏度，血黏度代表血液的內(nèi)摩擦力，是影響血液流變學(xué)的主要因素之一，它的變化直接影響組織器官血流量、血流速度?！爸袊强苿?chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識(shí)”已將有效控制血脂水平列為DVT的基本預(yù)防措施之一[11]。

DVT的3個(gè)要素為：靜脈內(nèi)壁損傷、血流緩慢和血液的高凝狀態(tài)[12]。肢體遭受創(chuàng)傷時(shí)，導(dǎo)致軟組織損傷和骨折的暴力不可避免地會(huì)損傷包裹在軟組織之間或與骨骼毗鄰的靜脈血管管壁；手術(shù)時(shí)若使用止血帶，則肢體缺血本身也會(huì)造成靜脈管壁損傷；骨折后肢體需要制動(dòng)可引起肢體血流緩慢；發(fā)生DVT的概率陡然增加。因此，根據(jù) DVT的發(fā)病因素和既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者的傷情特點(diǎn)有針對性地給予風(fēng)險(xiǎn)管理對策，降低DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是亟需解決的現(xiàn)實(shí)問題。以往針對既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者DVT發(fā)生率的文獻(xiàn)報(bào)道鮮見。本研究實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理后， DVT發(fā)生率為8.7%，低于劉亞波[13]及陸蕓等[14]創(chuàng)傷患者DVT發(fā)生率為11%～15%的報(bào)道。但本研究23例樣本量小，還需在以后的研究中增大樣本量，延長觀察期。

本研究對既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理，采取有效的風(fēng)險(xiǎn)管理措施，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，保證了患者的安全。通過對既往高脂血癥性胰腺炎伴骨創(chuàng)傷患者護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和評估，并針對性地對護(hù)士進(jìn)行全面培訓(xùn)，提高護(hù)士對風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見性，并采取有效的防范措施，將風(fēng)險(xiǎn)管理落實(shí)到每個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)，從而降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。不僅減輕了患者的痛苦，提高了患者的生活質(zhì)量，同時(shí)提高了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)以及準(zhǔn)確識(shí)別和處置風(fēng)險(xiǎn)的能力。提升了護(hù)士的執(zhí)業(yè)能力及健康知識(shí)教育的水平，而且增強(qiáng)了護(hù)士與患者及家屬的溝通能力，更使護(hù)理質(zhì)量得到了保證，從而防范了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生。

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(本文編輯：許卓文)

[中圖分類號(hào)]R683

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[文章編號(hào)]1007-3205(2016)03-0325-03

[作者簡介]王仲健(1970-)，女，河北唐山人，河北省唐山市第二醫(yī)院副主任護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事臨床護(hù)理學(xué)研究。

[基金項(xiàng)目]唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展計(jì)劃(121302027a)

[收稿日期]2015-08-07；[修回日期]2015-11-07