王洪麗

摘要：眾所周知，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)直接關(guān)系到我國億萬人民的身體健康，是重大的民生事業(yè)，其在近幾年的發(fā)展過程中也取得了長足的進(jìn)步。但是，雖然我國公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的經(jīng)濟(jì)來源有一部分是醫(yī)院自身的收入，但主要依靠的還是政府的財(cái)政補(bǔ)貼。然而，隨著新醫(yī)改政策及相關(guān)配套措施的逐步實(shí)施，“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償模式正在發(fā)生變化，醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制暴露出了諸多的問題與漏洞，而其中最為突出的問題即在于醫(yī)療費(fèi)用的快速膨脹，民眾醫(yī)藥費(fèi)用的自付比例明顯過高，醫(yī)療負(fù)擔(dān)日益沉重，甚至出現(xiàn)了“因病致貧因病返貧”的現(xiàn)象。基于此，關(guān)于公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革已經(jīng)勢(shì)在必行。本文首先簡(jiǎn)要闡述了我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的現(xiàn)狀，其次對(duì)新醫(yī)改政策下公立醫(yī)院對(duì)補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行改革的意義及難點(diǎn)進(jìn)行了系統(tǒng)的分析與探討，并提出了相應(yīng)的改革措施。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 公立醫(yī)院 補(bǔ)償機(jī)制 改革

隨著最近幾年我國新醫(yī)改政策及相關(guān)配套措施的頒布與實(shí)施，各級(jí)公立醫(yī)院都嚴(yán)格貫徹“以人為本”的科學(xué)發(fā)展觀，為的就是切實(shí)緩解現(xiàn)階段廣泛存在的“看病難、看病貴“問題。但就目前的實(shí)際情況來看，雖然很多公立醫(yī)院從自身的改革做起，通過積極的探索與實(shí)踐，在此問題上已經(jīng)得到了明顯的改善，但由于運(yùn)行機(jī)制以及補(bǔ)償機(jī)制等依舊不夠完善，與新醫(yī)改下政策實(shí)施的目標(biāo)明顯還存在一定的差距。因此，針對(duì)公立醫(yī)院而言，理應(yīng)通過采取各種科學(xué)措施來進(jìn)一步完善補(bǔ)償機(jī)制。只有這樣，才能保證公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生的公益性，才能向廣大人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)，走向持續(xù)、健康的發(fā)展之路。

一、現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制普遍存在的問題

（一）在衛(wèi)生總費(fèi)用中，衛(wèi)生投入總量所占比例偏低，政府投入不足

作為一項(xiàng)維護(hù)公立醫(yī)院公益性的基本制度，良好的投入補(bǔ)償制度必然將有利于公立醫(yī)院持續(xù)、健康的發(fā)展。然而，就相關(guān)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，當(dāng)?shù)卣畬?duì)衛(wèi)生系統(tǒng)的投資在高于衛(wèi)生費(fèi)用50%的情況下，衛(wèi)生系統(tǒng)服務(wù)的公平性與公益性才能夠得到真正的保障。2014年，政府衛(wèi)生支出在整個(gè)衛(wèi)生總費(fèi)用中占30.1%，而反觀與我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相近的泰國，政府衛(wèi)生支出的占比大概在56%左右。顯而易見，較低的政府衛(wèi)生支出無疑會(huì)在一定程度上增加居民的個(gè)人衛(wèi)生支出，然而因?yàn)橄鄳?yīng)的一系列支付因素，很多局面都無法得到基本醫(yī)療服務(wù)。在這樣的局面下，不僅讓公立醫(yī)院的公益性逐漸出現(xiàn)淡化，而醫(yī)療服務(wù)的可及性也將遇到嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。雖然近幾年我國財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入不斷增加，但在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生的支出當(dāng)中，財(cái)政補(bǔ)助所占的比例卻依舊較低，而財(cái)政投入的不足必然就會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院出現(xiàn)資金困難的情況，而在這樣的情況下，很多醫(yī)院就會(huì)依靠自身的創(chuàng)收來彌補(bǔ)經(jīng)費(fèi)的不足。那么，藥品就順其自然的成為了醫(yī)院的主要收入，通過大處方、多買藥等方式，醫(yī)院可以獲得一定的經(jīng)濟(jì)收益。但是，這樣的情況必然就會(huì)讓醫(yī)院在無形之中出現(xiàn)補(bǔ)償機(jī)制的扭曲與公益性的缺失等問題。

（二）缺乏完善的醫(yī)療收費(fèi)補(bǔ)償政策，收支虧損現(xiàn)象嚴(yán)重

就目前的實(shí)際情況來看，雖然很多醫(yī)院在最近幾年都對(duì)自身的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格進(jìn)行了大幅度的調(diào)整，不僅有效解決了諸多醫(yī)患矛盾，并且也在一定程度上環(huán)節(jié)了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力。但是，在面臨不斷變化的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)時(shí)，大部分公立醫(yī)院的現(xiàn)行收費(fèi)管理體制明顯處于滯后、僵化的局面，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的扭曲問題仍然得不到徹底的解決。具體來說，這些問題的存在主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：第一，當(dāng)前的醫(yī)療價(jià)格政策難以滿足實(shí)際操作的需求，比如說部分衛(wèi)生材料無法實(shí)現(xiàn)計(jì)劃收費(fèi)、收費(fèi)項(xiàng)目所包含的內(nèi)容不夠合理等。第二，針對(duì)新增醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目而言，明顯還嚴(yán)重缺乏完善的審批程序，審批的效率也較差。近年來，隨著各種新技術(shù)、新項(xiàng)目的出現(xiàn)，臨床診斷的水平在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的支撐下得到了大幅度提升，這無疑緩解了廣大患者的痛苦，但就新增醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的審批來說，所消耗的時(shí)間明顯過長（需要省級(jí)物價(jià)部門組織審批），一些項(xiàng)目長時(shí)間無法得到批準(zhǔn)，這直接導(dǎo)致醫(yī)院只能臨時(shí)性的按照消耗成本來進(jìn)行收費(fèi)。不可否認(rèn)，這樣的收費(fèi)方式并不能夠真實(shí)的體現(xiàn)出醫(yī)療人員的技術(shù)與勞動(dòng)價(jià)值以及醫(yī)療成本的變化，很多醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值始終都無法得到完全補(bǔ)償。

（三）“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償方式導(dǎo)致不合理用藥問題的出現(xiàn)

由于經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)日益開放化，藥品的種類隨之增多，藥品之間的價(jià)格差距也越來越大，公立醫(yī)院在經(jīng)濟(jì)問題上面臨著巨大的挑戰(zhàn)。在這樣的環(huán)境下，當(dāng)初為醫(yī)院找到“謀生之路”的藥品加成政策也逐漸出現(xiàn)了副作用。具體來說，這種“以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償方式所存在的問題大致分為以下幾種類別：第一，部分醫(yī)院長期存在趨利行為。在政府財(cái)政補(bǔ)償不足的局面下，很多公立醫(yī)院都會(huì)實(shí)施藥品加成政策，藥品加成的收入也就成為了醫(yī)院主要費(fèi)用來源的經(jīng)營渠道。然而，為了維持醫(yī)院的正常運(yùn)營，就必須通過各種方法彌補(bǔ)資金缺口，而對(duì)高價(jià)藥品的追求即為主要的手段，但這樣的手段無疑就是出現(xiàn)醫(yī)患矛盾的根本原因之一，導(dǎo)致醫(yī)院不如惡性循環(huán)的軌道，造成了社會(huì)的不穩(wěn)定因素。第二，藥品價(jià)格在藥品加成政策的實(shí)施下出現(xiàn)了“虛高”現(xiàn)象。所謂藥品加成，簡(jiǎn)單來說就是對(duì)藥品進(jìn)行加價(jià)（一般來說，中成藥在進(jìn)價(jià)后醫(yī)院都會(huì)加價(jià)16%左右，而西藥在進(jìn)價(jià)后則加價(jià)15%左右）。因此，進(jìn)價(jià)越高的藥品（無論是中成藥還是西藥）的，其加成之后的利潤就越大。面對(duì)這樣的利潤誘惑，很多醫(yī)院就采購的過程中就會(huì)選擇價(jià)格偏高的藥品，而這也就是導(dǎo)致如今醫(yī)院要價(jià)長期居高不下的主要原因之一?；诖耍幤芳映烧邇叭灰呀?jīng)無法適應(yīng)新醫(yī)改環(huán)境下醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展趨勢(shì)。

二、新醫(yī)改政策下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革的意義及難點(diǎn)

在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系當(dāng)中，公立醫(yī)院始終都占據(jù)著最為重要的地位，無論是在基本醫(yī)療的提供上，還是在保障人民身體健康上，始終都起著關(guān)鍵性的作用。基于此，我們理應(yīng)在新醫(yī)改政策實(shí)施的背景下對(duì)公立醫(yī)院在補(bǔ)償方面所存在的問題進(jìn)行系統(tǒng)分析與研究，旨在建立起一套具有科學(xué)性、合理性的補(bǔ)償機(jī)制。不可否認(rèn)，對(duì)補(bǔ)償渠道、方式以及范圍的明確，不僅是保障廣大人民群眾基本醫(yī)療需求有效措施，同時(shí)對(duì)醫(yī)院持續(xù)健康的發(fā)展也具有重要指導(dǎo)作用。

公立醫(yī)院在對(duì)補(bǔ)償機(jī)制進(jìn)行改革的過程中，會(huì)存在諸多難點(diǎn)，最常見的有以下幾種：第一，補(bǔ)償途徑難以明確。由于政府補(bǔ)償嚴(yán)重不足，部分公立醫(yī)院基本上都會(huì)通過對(duì)藥品加成收入的積極追求來彌補(bǔ)“入不敷出”的現(xiàn)狀，而這無疑就會(huì)直接造成藥品的比重加大。第二，補(bǔ)償資金統(tǒng)計(jì)難度大、金額難以確定。之所以政府要補(bǔ)償公立醫(yī)院，其根本原因在于公立醫(yī)院長期都承擔(dān)著公益性的醫(yī)療服務(wù)責(zé)任（由于醫(yī)療服務(wù)工作具有公益性，所以必然就會(huì)造成一些政策性的虧損）。然而，為了維持公立醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，那么政府就會(huì)給予一定的補(bǔ)助。給予如今的現(xiàn)狀，補(bǔ)償機(jī)制的進(jìn)一步健全儼然勢(shì)在必行，補(bǔ)償比例的確定必須以一系列真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)來作為支撐（如運(yùn)營成本等）。就目前的實(shí)際情況來看，很多公立醫(yī)院現(xiàn)行的核算方式以及管理體制所提供出的成本信息都沒有體現(xiàn)出必要性與真實(shí)性，在這樣的情況下，政府就很難獲取政策性虧損的數(shù)據(jù)支持，那么在制定補(bǔ)償政策的時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)主觀性、盲目性的現(xiàn)象，這樣的現(xiàn)象儼然不利于衛(wèi)生資源配置的優(yōu)化。與此同時(shí)，因?yàn)閲?yán)重缺乏能夠充分體現(xiàn)醫(yī)院經(jīng)營的內(nèi)在規(guī)律，醫(yī)院成本核算體系通常都會(huì)以科學(xué)信息基礎(chǔ)為建設(shè)前提與基礎(chǔ)，這樣的情況無疑就造成相關(guān)財(cái)政部門難以獲取真實(shí)、可靠的醫(yī)療服務(wù)成本信息，從而無法制定出針對(duì)醫(yī)院資產(chǎn)與財(cái)務(wù)監(jiān)管的科學(xué)機(jī)制與手段，最終導(dǎo)致無法考評(píng)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的實(shí)際情況。第三，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收不抵支?，F(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不僅無法反映供求關(guān)系，甚至無法反映相應(yīng)加之，本來應(yīng)該體現(xiàn)知識(shí)價(jià)值和技術(shù)勞務(wù)的手術(shù)費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)等，在價(jià)格的形成與調(diào)整中均沒有得到完整體現(xiàn)。

三、新醫(yī)改政策下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的改革措施

（一）政府進(jìn)一步加強(qiáng)補(bǔ)償投入，明確補(bǔ)償?shù)膬?nèi)容與范圍

針對(duì)公立醫(yī)院的補(bǔ)償投入，地方政府應(yīng)積極探索科學(xué)有效的途徑，保證公立醫(yī)院的正常運(yùn)行。具體來說，由于不同公立醫(yī)院在支出內(nèi)容上存在較大的差異，所以所實(shí)行的補(bǔ)助方式也應(yīng)該具有差異性，要保證補(bǔ)償金額的合理、充足。一般而言，資本性支出項(xiàng)目、住院醫(yī)師培訓(xùn)費(fèi)用、科研項(xiàng)目與重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展的經(jīng)費(fèi)以及離退休人員的費(fèi)用等，即是公立醫(yī)院在政策運(yùn)營過程中需要得到政府補(bǔ)助的主要項(xiàng)目。在這其中，所謂資本性支出，即是指醫(yī)院在設(shè)備購置、房屋購置、大型維修等方面的支出（這類支出主要來自于新建醫(yī)院或醫(yī)院改建的情況下），通過對(duì)修購基金的提取，即可獲得這類支出相應(yīng)的補(bǔ)償。然而，在醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展過程中，住院醫(yī)師培訓(xùn)費(fèi)用、科研項(xiàng)目與重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展的經(jīng)費(fèi)必然就是最為基本的要素，這類費(fèi)用的支出不僅可以有效提升臨床醫(yī)療隊(duì)伍的整體素質(zhì)與技術(shù)水平，同時(shí)也有利于整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的提升。最后是離退休人員的退休工資費(fèi)用，政府對(duì)這類費(fèi)用的支出目前僅僅補(bǔ)貼了一部分，很多醫(yī)院都是依靠自身的業(yè)務(wù)收入來對(duì)這類費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，這在無形之中就為醫(yī)院造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此政府理應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院此類支出的補(bǔ)助。

（二）進(jìn)一步健全收費(fèi)機(jī)制，確保科學(xué)性、合理性

就如今的現(xiàn)狀來看，傳統(tǒng)一成不變的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格儼然已經(jīng)難以適應(yīng)新醫(yī)改環(huán)境下的市場(chǎng)需求?；诖?，為了確保公立醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展，我們必須進(jìn)一步健全醫(yī)院的收費(fèi)機(jī)制，在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中提升技術(shù)勞務(wù)的所占比重。與此同時(shí)，諸如護(hù)理、手術(shù)以及高診療等這類能夠反映醫(yī)護(hù)人員只是責(zé)任價(jià)值的收費(fèi)項(xiàng)目，我們也應(yīng)該進(jìn)一步提升其在服務(wù)價(jià)格中的比重。簡(jiǎn)單來說，醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)必須由物價(jià)部門嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)以及相應(yīng)的市場(chǎng)變化來進(jìn)行調(diào)控，而決不能長時(shí)間一成不變。應(yīng)該堅(jiān)持實(shí)行單病種付費(fèi)方式，面對(duì)每一種常見病種，都應(yīng)該提供至少兩套治療方案供病人選擇，構(gòu)造出病種與項(xiàng)目相結(jié)合的收費(fèi)機(jī)制?？偠灾?，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)必須充分考慮義務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值在社會(huì)中的體現(xiàn)。當(dāng)然，對(duì)收費(fèi)機(jī)制的健全不僅能夠滿足患者對(duì)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)需求，同時(shí)也能夠在一定程度上減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（三）進(jìn)一步降低醫(yī)療服務(wù)成本

首先，加強(qiáng)內(nèi)部人士管理與收入分配制度的改革力度。傳統(tǒng)的收入分配制度下，醫(yī)務(wù)人員的工資與獎(jiǎng)金始終都與相應(yīng)的業(yè)務(wù)收入掛鉤，理應(yīng)廢除這種制度，將業(yè)務(wù)收入轉(zhuǎn)化為工作量、工作質(zhì)量。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化激勵(lì)機(jī)制，建立以崗位、職級(jí)為基礎(chǔ)的工資制度，工資分配要合理，分配總額要控制。只有這樣，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性才能夠得到充分的調(diào)動(dòng)。其次，在醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)上全面推行成本核算，建立科學(xué)有效的成本核算體系。我們都知道，在現(xiàn)階段我國政府對(duì)公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償不足的局面下，醫(yī)療服務(wù)成本的計(jì)算必然就成為了市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的客觀要求，具有較強(qiáng)參考性、可比性的成本核算結(jié)果儼然有利于提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合理性。當(dāng)然，作為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、政府補(bǔ)償金額以及第三方支付金額的根本依據(jù)，醫(yī)療服務(wù)成本的形成必須建立在同一的成本核算工作基礎(chǔ)上，而成本核算工作的開展理應(yīng)由政府統(tǒng)一組織，所制定的方法必須具有科學(xué)性、可行性，應(yīng)得到社會(huì)的廣泛認(rèn)可。只有這樣，成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、可靠性以及真實(shí)性才能夠得到充分保障。

四、結(jié)束語

總之，要想構(gòu)建起科學(xué)、全面的運(yùn)行管理體系，醫(yī)院補(bǔ)償制度的健全無疑是最為基本的前提。與此同時(shí)，補(bǔ)償制度的構(gòu)建與健全，也能夠在一定程度上彰顯出公立醫(yī)院的公益性與社會(huì)性特征，有利于廣大民眾醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展?；诖?，補(bǔ)償制度的構(gòu)建與健全對(duì)現(xiàn)階段我國的公立醫(yī)院來說，無疑是需要重點(diǎn)研究的課題之一。

參考文獻(xiàn)：

[1]王恒芬.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革研究[D].西南財(cái)經(jīng)大學(xué)，2013

[2]吳婭利.“新醫(yī)改”對(duì)重慶市軍隊(duì)大型綜合性醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制的影響及對(duì)策研究[D].第三軍醫(yī)大學(xué)，2013

[3]董暉.新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革研究[D].華東師范大學(xué)，2011

[4]胡袁遠(yuǎn)，賁慧.“新醫(yī)改”政策下公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革之淺見[J].中國醫(yī)藥指南，2013，（04）：675-677