李達(dá)林 李君貴 陳國(guó)福

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后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療腎癌患者的臨床療效

李達(dá)林 李君貴 陳國(guó)福

【摘要】目的 探討后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療腎癌患者的臨床療效。方法 回顧性選取2012年7月至2014年1月在四平市中心醫(yī)院接受治療的腎癌患者40例作為觀察組，采用后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療；并選取同期腎癌患者40例作為對(duì)照組，采用開(kāi)放腎切除術(shù)治療。比較兩組患者的治療效果及預(yù)后。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者均隨訪至2015年8月，觀察組1例術(shù)后12個(gè)月死于肝轉(zhuǎn)移，對(duì)照組3例術(shù)后10個(gè)月死于肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。其余患者經(jīng)B型超聲、X線、CT等檢查，未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等征象，恢復(fù)良好。結(jié)論 對(duì)腎癌患者采用后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療，手術(shù)操作簡(jiǎn)單方便，安全有效。

【關(guān)鍵詞】后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)；腎癌；臨床療效

四平市中心醫(yī)院，吉林四平 136000

腎癌是腎實(shí)質(zhì)腫瘤的常見(jiàn)類型，以腰部腫塊、疼痛及間歇性無(wú)痛肉眼血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)[1]。近年來(lái)，腎癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)腎癌的早期診斷與治療顯得十分重要。手術(shù)是治療腎癌的主要方法，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、安全、美觀、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，在臨床中的應(yīng)用逐漸廣泛和深入，經(jīng)后腹腔途徑切除的研究也逐漸增多。本研究就后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療腎癌患者的效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2012年7月至2014年1月在四平市中心醫(yī)院接受治療的腎癌患者40例作為觀察組，均經(jīng)臨床癥狀、影像學(xué)檢查、生化檢查及細(xì)胞學(xué)檢查等確診為腎癌[2]；其中男24例，女16例，年齡30～70歲，平均（59±7）歲；左側(cè)21例，右側(cè)19例；腫瘤大小為1.2～7.8 cm。選取同期腎癌患者40例作為對(duì)照組，其中男25例，女15例，年齡30～72歲，平均（59±6）歲；左側(cè)20例，右側(cè)20例；腫瘤大小1.2～8.0 cm；臨床表現(xiàn)：腹部包塊、疼痛及血尿；經(jīng)CT檢查顯示對(duì)側(cè)腎功能良好，未出現(xiàn)淋巴結(jié)、腎上腺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，未形成深靜脈癌。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組患者采取開(kāi)放腎切除術(shù)治療?；颊咝杏材ね饴樽恚?cè)臥位，于第11肋間或第12肋下做一切口，于腰肌及腎周筋膜間準(zhǔn)確游離腎臟，結(jié)扎并分離，切除輸尿管和腎蒂，完整切除整個(gè)腎臟，并完整切除腎門淋巴結(jié)、腎周脂肪。

觀察組患者采取后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療。患者行全身麻醉，取健側(cè)臥位，升高腰橋，留置導(dǎo)尿管。建立腹膜后腔，留置套管。于腋后線第12肋緣下做一2.0 cm縱切口，鈍性分離肌層和腰背筋膜，分離腹膜后腔，于腹側(cè)推開(kāi)腹膜。在腹膜后腔放置自制擴(kuò)張球囊，充500～800 ml 0.9%氯化鈉注射液，維持?jǐn)U張3～5 min，抽出液體。于腋中線髂棘上放置10 mm套管，在腋前線肋緣下放置5 mm套管，在腋后線第12肋緣下留置12 mm套管，縫合傷口，以免漏氣。進(jìn)入腹膜后腔，明確腎周筋膜、膈肌、腰大肌、前后腹膜折返線等解剖結(jié)構(gòu)，暴露側(cè)椎筋膜，暴露腎前筋膜，在腎前筋膜外與腹膜間深面分離暴露腎旁前間隙，鈍性分離腎后筋膜與腰肌筋膜，明確腎動(dòng)脈搏動(dòng)，切開(kāi)腎動(dòng)脈鞘，游離腎動(dòng)脈，夾斷后離斷。深面游離暴露深靜脈及屬支，夾斷后離斷。若存在其他異位腎動(dòng)脈，小心游離腎動(dòng)脈周圍組織，逐一找到并夾斷離斷。繼續(xù)擴(kuò)大游離腎臟，在近髂血管水平處夾輸尿管并離斷，根據(jù)患者術(shù)中情況決定是否切除腎上腺。切除的腎臟放置于自制標(biāo)本袋內(nèi)，延長(zhǎng)腋后線肋緣下切口，取出標(biāo)本，放置腹膜后引流管，縫合切口。術(shù)后常規(guī)使用3～5 d抗生素預(yù)防感染，術(shù)后根據(jù)情況，1～3 d拔除腹膜后引流管。出院后定期復(fù)查，檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能、腹部B型超聲等。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)情況，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸道恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪并觀察患者預(yù)后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較 兩組患者手術(shù)均順利實(shí)施，觀察組無(wú)一例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量較對(duì)照組少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(±s)

注：與對(duì)照組比較，#P＜0.05

組別 　例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(ml)腸道恢復(fù)(h)住院時(shí)間(d)對(duì)照組 　40 　136±30 　276±56 　55±8 　13±3觀察組 　40 　110±29#　 99±29#　29±8#　 7±2#

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后2例發(fā)生皮下氣腫，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%（2/40）；對(duì)照組術(shù)后3例患者切口延遲愈合，4例切口感染，經(jīng)相應(yīng)處理后均相繼好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%（7/40）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2.3 隨訪結(jié)果 兩組患者均隨訪至2015年8月，觀察組1例患者術(shù)后12個(gè)月死于肝轉(zhuǎn)移；對(duì)照組3例患者術(shù)后10個(gè)月死于肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移。其余患者經(jīng)B型超聲、X線、CT等輔助檢查，未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等征象，恢復(fù)良好。

3 討論

腎癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，為腎實(shí)質(zhì)泌尿小管上皮系統(tǒng)惡性腫瘤[3]，具有較高的死亡率，手術(shù)是其主要治療方法。傳統(tǒng)的開(kāi)放根治性腎切除術(shù)是既往治療腎癌的常用方法，已經(jīng)取得較為滿意的效果。但是，與腹腔鏡根治性腎切除術(shù)相比，開(kāi)放性手術(shù)創(chuàng)傷較大、術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)較慢。

腹腔鏡根治性腎切除術(shù)分為經(jīng)腹腔和腹膜后兩種入路，經(jīng)腹腔入路解剖標(biāo)志清晰，存在較大的操作空間，氣腹壓力較小、二氧化碳潴留少，但會(huì)在一定程度上影響腹腔臟器和腸道，增加了術(shù)后腸道并發(fā)癥的發(fā)生。經(jīng)腹膜后入路可直接抵達(dá)腹膜后器官，不會(huì)對(duì)腹腔臟器及腸道產(chǎn)生干擾，對(duì)有腹腔臟器手術(shù)的患者[4]也不會(huì)產(chǎn)生影響。在特定情況下，兩種入路術(shù)式各具優(yōu)勢(shì)。在治療腎癌方面，采取后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)可直接快速到達(dá)腎門，較腹腔入路更能有效處理腎蒂，避免污染腹腔，防止腫瘤細(xì)胞在腹腔種植[5]，效果顯著。本研究中，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、腸道恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均較對(duì)照組短，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)，對(duì)腎癌患者采取后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療效果顯著，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，可減輕患者的術(shù)中損傷，促進(jìn)患者術(shù)后較快恢復(fù)。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明對(duì)腎癌患者采取后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療，可減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高治療安全性。

在采取后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療時(shí)，其手術(shù)成功的關(guān)鍵在于明確腎動(dòng)脈和腎靜脈，并快速處理。在后腹壁側(cè)由淺入深地逐步處理時(shí)，經(jīng)過(guò)3個(gè)肌肉標(biāo)志、3個(gè)筋膜標(biāo)志，3個(gè)肌肉標(biāo)志包括腰方肌、腰大肌和膈肌的腰部，3個(gè)筋膜標(biāo)志包括膈肌外側(cè)弓狀韌帶、膈肌內(nèi)側(cè)弓狀韌帶和膈肌腳[6]。明確患者3個(gè)肌肉標(biāo)志和3個(gè)筋膜標(biāo)志，有利于找出腎動(dòng)脈和腎靜脈。在明確腎動(dòng)脈和腎靜脈后，可簡(jiǎn)化手術(shù)操作，規(guī)范后腹腔鏡手術(shù)操作，提高手術(shù)安全性。本研究中，所有患者隨訪至2015年8月，觀察組1例患者術(shù)后12個(gè)月因肝轉(zhuǎn)移而死亡，對(duì)照組3例患者術(shù)后10個(gè)月因肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移而死亡，其余患者未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等征象，恢復(fù)良好。

綜上所述，腎癌患者采取后腹腔鏡根治性腎切除術(shù)治療，手術(shù)操作簡(jiǎn)單方便，安全有效。

參考文獻(xiàn)

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【中圖分類號(hào)】R737.11

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.03.069