王彩嬌 李曉華

浙江省臺州市中心醫(yī)院放療科，浙江臺州314000

基于精益管理提高護理病歷質(zhì)量的質(zhì)性研究

王彩嬌 李曉華

浙江省臺州市中心醫(yī)院放療科，浙江臺州314000

目的通過精益管理提高全院護士書寫護理記錄的能力，從而提高護理病歷的質(zhì)量。方法精益管理前由首席護士質(zhì)控出院的護理病歷后歸檔，引用精益管理理念后，建立三級質(zhì)控流程，最后由首席護士終末質(zhì)控后歸檔。將2011年5月～2012年2月的病歷成績與2012年5月～2013年2月的病歷成績作對照分析。護理部每月隨機抽查10份運行護理病歷，10份歸檔護理病歷，將檢查的成績作對照分析。結(jié)果精益管理后的成績［在院病歷成績（95.91±1.86）分、歸檔病歷成績（95.83±2.29）分］明顯高于精益管理前的成績［在院病歷成績（91.23±3.03）分、歸檔病歷成績（92.13±3.19）分］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；精益管理前和精益管理后在院病歷和歸檔病例的質(zhì)量等級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），精益管理后甲等護理病歷比例（在院病歷75%、歸檔病歷80%）明顯升高，丙等護理病歷比例（在院病歷5%、歸檔病歷1%）明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論通過精益管理能更好地提高護理人員書寫護理記錄的能力，從而提高護理病歷的質(zhì)量。

精益管理；護理病歷；護理質(zhì)量改進；質(zhì)量評價

護理記錄是住院患者護理病歷中的重要組成部分，是護理工作者對住院患者生命體征、病情進展、醫(yī)囑執(zhí)行及護理措施處理的客觀記錄［1，2］。2010年7月1日起施行《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定：患者要求查閱、復(fù)制護理記錄，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。這說明護理記錄是處理醫(yī)療糾紛的重要參考依據(jù)。因此為了保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，護理記錄必須做到客觀、真實、動態(tài)反映患者從入院到出院期間的治療、護理的全過程，同時實時進行護理記錄質(zhì)控，切實提高護理病歷質(zhì)量，為構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系奠定堅實的基礎(chǔ)，所以我科自2012年5月引進精益管理理念，提高護理病歷質(zhì)量，本文現(xiàn)將精益管理提高護理病歷質(zhì)量的實施報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性分析方法選取某三級甲等醫(yī)院的護理病歷作為過程結(jié)果的研究對象。將2012年5月～2013年2月的護理部抽查的100份病歷作為實驗組，2011年5月～2012年2月護理部抽查的100份的病歷作為對照組，進行實施干預(yù)前后對照研究。兩組病歷患者一般資料如年齡、職稱、學(xué)歷等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分組2011年5月～2012年2月的病歷成績與2012年5月～2013年2月的病歷成績作為對照分析。護理部每月隨機抽查10份運行護理病歷，10份歸檔護理病歷，將檢查的成績作對照分析。病歷評價按“護理病歷書寫內(nèi)容及評價標(biāo)準(zhǔn)”進行評價。兩組護理病歷評價者相同。

1.2.2 評價方法根據(jù)我院“護理病歷書寫內(nèi)容及評價標(biāo)準(zhǔn)”進行護理病歷評價。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)采用百分制計分，并按質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)評出護理病歷的等級（甲等分、乙等分、丙等分）。護理部隨機抽查護理病歷：在院病歷10份/月；歸檔病歷10份/月。抽取的病歷由院部護理病歷的質(zhì)控員專人質(zhì)控，并由專職的護理病歷質(zhì)控管理員復(fù)合。我院護理病歷書寫內(nèi)容及評價標(biāo)準(zhǔn)按照《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》［3］、護理病歷書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和一般護理記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)量化表［4］，結(jié)合我院護理基本情況擬定初稿，由臨床護理專家討論修訂并賦予打分標(biāo)準(zhǔn)后，制定“護理病歷書寫內(nèi)容及評價標(biāo)準(zhǔn)”。質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按照百分制計分，并按質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)評出護理病歷的等級，給予甲等（≥95分）、乙等（95分＞乙等≥80分）、丙等（＜80分）三個等級。

1.2.3 護理病歷管理對照組：引進精益管理前在院病歷及出院的護理病歷質(zhì)控由首席護士負(fù)責(zé)。實驗組：對在院病歷和出院護理病歷質(zhì)控采取一系列精益管理措施，具體包括：（1）在院病歷管理模塊化引進精益管理后，在院病歷采用模塊質(zhì)控，每位首席護士帶一名3年以上的護士，按分管的床位質(zhì)控在院病歷的入院評估表、護理記錄、跌倒評分與壓瘡評分；2級護士帶一名3年以下的護士，按分管的床位質(zhì)控在院病歷的醫(yī)囑單、體溫單、血糖記錄單。1名護士作為替補人員，根據(jù)變動人員情況替補檢查相關(guān)內(nèi)容。要求護士監(jiān)控前一天護理病歷，實行循環(huán)監(jiān)控。護士長每周抽查運行病歷一個模塊，檢查成績優(yōu)秀的科務(wù)會給予口頭表揚，加護士行為考核分2分，獎勵季度質(zhì)量獎50元；不合格的扣護士行為考核2分，并與季度質(zhì)量獎掛鉤。出院的護理病歷采用三級質(zhì)控流程，管床護士一級質(zhì)控，要求控出30%的護理病歷缺陷，上級管床護士二級質(zhì)控，要求控出50%的護理病歷缺陷，首席護士在出院當(dāng)天終末質(zhì)控護理病歷，護士長在病歷歸檔前篩查核對（控出的護理病歷缺陷都與首席護士控出的護理病歷缺陷相比較計算）。（2）護理病歷缺陷分享首席護士、護士長定期檢查在院病歷的質(zhì)量，對存在缺陷的護理病歷截圖制作PPT，晨會或科務(wù)會時匯報并提出修改意見，護士長進行跟蹤檢查落實改正，個別人員進行現(xiàn)場糾正。（3）學(xué)習(xí)心得分享，提高護理病歷書寫能力病歷質(zhì)控護士與年輕護士自由組合，一對一帶教，并每月在科務(wù)會匯報一次教學(xué)分享，老師匯報教學(xué)心得及教育具體內(nèi)容，而學(xué)生匯報向老師學(xué)到的病歷書寫內(nèi)容及心得，最后由護士長分析點評。評出本月的優(yōu)秀老師與學(xué)員2名，并由科主任發(fā)放獎金200元。（4）樹立標(biāo)桿病歷檢查成績≥98分的，在科務(wù)會上由科主任和護士長發(fā)放質(zhì)控護士獎金200元，并拍照留念，照片留在科內(nèi)的學(xué)習(xí)園地內(nèi)，供大家分享，形成激勵機制，使病歷質(zhì)控護士形成“你追我趕”的良好趨勢。（5）鼓勵年輕護士參與護理病歷的終末質(zhì)控年輕護士主動參與護理病歷的終末質(zhì)控者，加考核分1分，并與績效掛鉤。前3月質(zhì)控的護理病歷由護士長指導(dǎo)完成，出現(xiàn)乙級病歷時不扣分、不扣獎金，并獎勵100元/月/人，意在提高年輕護士病歷書寫能力。

1.3 觀察指標(biāo)

病案室收集對照組和實驗組患者護理病歷，按“護理病歷書寫內(nèi)容及評價標(biāo)準(zhǔn)”進行評價，得出兩組護理病歷的分值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件包，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；單項有序的等級資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組和對照組護理病歷得分比較

實驗組和對照組的護理病歷得分比較可以看出，精益管理后的成績［在院病歷成績（95.91±1.86）分、歸檔病歷成績（95.83±2.29）分］明顯高于精益管理前的成績［在院病歷成績（91.23±3.03）分、歸檔病歷成績（92.13±3.19）分］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 精益管理前后在院病歷與歸檔病歷成績比較（±s，分）

表1 精益管理前后在院病歷與歸檔病歷成績比較（±s，分）

注：對照組：精益管理前病歷；實驗組：精益管理后病歷

組別總數(shù)（份）在院病歷歸檔病歷對照組實驗組t值P值100 100 91.23±3.03 95.91±1.86 26.69 0.000 92.13±3.19 95.83±2.29 9.42 0.000

2.2 實驗組與對照組護理病歷質(zhì)量等級比較

實驗組和對照組的護理病歷質(zhì)量等級比較可以看出，精益管理前和精益管理后在院病歷和歸檔病例的質(zhì)量等級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），精益管理后甲等護理病歷比例（在院病歷75%、歸檔病歷80%）明顯升高，丙等護理病歷比例（在院病歷5%、歸檔病歷1%）明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 精益管理前后在院病歷與歸檔病歷質(zhì)量等級比較［n（%）］

3 討論

所謂精益管理，是指組織在為客戶提供滿意的產(chǎn)品或者服務(wù)的同時，將不必要的消耗降到最低程度。它主要通過提高顧客滿意度、降低生產(chǎn)成本、提高產(chǎn)品質(zhì)量、加快流程速度和改善資本投入，實現(xiàn)價值最大化。精益管理要求組織的各項行為中均要運用“精益思維”［5-6］?！熬嫠季S”的最重要的部分就是以投入最少的資源，包括資金、人力、材料、設(shè)備、時間和空間，創(chuàng)造出最多的價值，為顧客提供最好的產(chǎn)品和最及時的服務(wù)。精益管理要求對實施過程進行監(jiān)控和測量，將監(jiān)控和測量得到的數(shù)據(jù)和資料進行分析，找出改進的可能和余地，并采取措施，包括提供必要的資源，實現(xiàn)持續(xù)的改進，不斷提高過程的效率和有效性［7-9］。在實際操作中，管理者除了要制定相應(yīng)的質(zhì)量監(jiān)控規(guī)范外，更為重要的是根據(jù)規(guī)范的要求定期檢查各過程要素是否按相關(guān)的規(guī)范執(zhí)行，有什么問題做出書面記錄并在規(guī)定時間內(nèi)按程序做出處理，并要對處理結(jié)果再進行檢查跟蹤［5］。精益管理的本質(zhì)是通過消除各種形式的浪費，提升價值效能，通過精益管理的實施實現(xiàn)良好的組織協(xié)作氛圍，在組織內(nèi)部形成高效、精簡、追求完善的團隊［10-13］。

W.Edwards.Deming作為現(xiàn)代質(zhì)量管理之父曾說：令患者不滿意的原因，絕大多數(shù)并非是人的因素，而是由于系統(tǒng)或流程中的失誤造成的。因此，在管理中要更注重對系統(tǒng)的改進，精益管理在醫(yī)療行業(yè)中的開展，就是通過利用有限的人力物力資源，消除所有無增值性的行為，以最少的投入為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，達到最大的受益。精益服務(wù)遵循的6點原則：不浪費患者時間；完全解決患者問題；為患者提供好其所需的物品；在患者需要的地方提供價值；在患者需要的時間為其提供價值；在問題需要解決時盡可能減少患者的決策選擇［14-15］。我們引用精益管理念，制訂模塊式的運行病歷實時循環(huán)質(zhì)控，人人參與，新老組合，教與學(xué)同時推進，提高全科護理人員的護理病歷書寫能力。利用績效管理機制，促使全員主動參與；樹立標(biāo)桿形成良好的競爭機制；管理者定期檢查在院病歷的質(zhì)量，存在的護理病歷缺陷，及時總結(jié)并給出修改意見并進行跟蹤檢查落實改正；定期進行學(xué)習(xí)心得分享；鼓勵所有護士尤其是年輕護士參與護理病歷終末質(zhì)控，讓每個護士熟悉護理質(zhì)控的具體內(nèi)容和環(huán)節(jié)，提高護士的病歷書寫能力。從各環(huán)節(jié)控制，保證護理病歷的質(zhì)量，減少歸檔前護理病歷的修改，提高護理病歷的質(zhì)量。本研究結(jié)果可以看出：精益管理前后護理病歷的成績比較有顯著差異，精益管理前后無論是護理病歷的整體得分，還是優(yōu)質(zhì)病歷的比例都明顯提高，兩者比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；護理病歷質(zhì)量得到明顯提高。

精益管理的應(yīng)用能幫助管理者解決關(guān)鍵問題，制定精益化的工作流程，對關(guān)鍵質(zhì)量數(shù)據(jù)的定量化分析基礎(chǔ)上，制訂和完善護理工作流程、規(guī)范化操作，提升護理服務(wù)質(zhì)量，降低不良事件的發(fā)生率，提高患者的安全性。應(yīng)用精益管理，可以制訂健全的護理病歷質(zhì)控制度，健全的管理制度是保證護理文書質(zhì)量及護理質(zhì)量持續(xù)提高的基礎(chǔ)［16-17］。利用制度要求護理人員對運行的護理病歷實時循環(huán)監(jiān)控，及時整改，保證護理病歷的質(zhì)量。績效管理機制，促使全員主動參與質(zhì)控，提高書寫能力；全員朝著統(tǒng)一的目標(biāo)而努力，樹立標(biāo)桿形成良好的競爭機制，通過護士行為考核培養(yǎng)護士良好的書寫習(xí)慣［18-19］，但是在精益管理的實施過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了許多的問題，具體表現(xiàn)在：①由于培訓(xùn)和宣傳不夠，許多護士對精益管理思想缺乏深入全面理解；②目前沒有成熟的護理病歷精益管理模式可以借鑒，許多工作級流程尚在摸索中；③在護理病歷管理中實施精益管理時缺少有經(jīng)驗的老師給予指導(dǎo)；④精益管理往往受到過去的一些管理習(xí)慣的影響；⑤護理工作繁重復(fù)雜，許多護士處于過疲勞的工作狀態(tài)，疲憊的精力使其安于現(xiàn)狀，不想改變。

精益管理作為一種管理策略具有高瞻遠矚性，對護理病歷管理實施精益管理能提高護理病歷的質(zhì)量，并能保持護理病歷質(zhì)量的穩(wěn)定［20］；但實現(xiàn)護理病歷管理由粗放管理、經(jīng)驗管理向精益管理轉(zhuǎn)變時一個復(fù)雜的長期的過程，必須由廣大醫(yī)療護理工作者不斷的探索、改進，任重而道遠。

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Qualitative study on im proving quality of nursing records by lean management

WANG Caijiao LIXiaohua
Department of Radiotherapy，Taizhou Central Hospital，Taizhou 314000，China

Objective To improve the ability of nurses in writing records by lean management，thus to improve the quality of nursing records.M ethods Before leanmanagement，the nursing records of dischargewere evaluated and documented by the head nurse.After introduction of lean management，three-level quality control procedure was established and the nursing recordswere finally evaluated and documented by the head nurse.The scores of nursing records from May 2011 to February 2012 and those from May 2012 to February 2013 were selected for controlled analysis.The nursing department randomly checked 10 running nursing records and 10 documented nursing records everymonth，and the scoreswere compared.Results The scores after leanmanagement［（the scores of in-hospital records were（95.91± 1.86），and the scores of documented recordswere（95.83±2.29）］were significantly higher than those before leanmanagement［the scores of in-hospital recordswere（91.23±3.03），and the scores of documented recordswere（92.13±3.19）］（P＜0.05）.The quality levels of in-hospital nursing records and the documented records before and after lean management showed significant differences（P＜0.05）.The proportion of class A nursing records（75%of in-hospital records and 80% of documented records）was significantly higher after lean management，and the proportion of class C nursing records（5%of in-hospital records and 1%of documented records）was significantly lower than those before lean management（P＜0.05）.Conclusion Leanmanagement can improve the ability of nurses in writing records thus improve the quality of nursing records.

Leanmanagement；Nursing record；Improvement of nursing quality；Quality evaluation

R197.3

C

1673-9701（2016）18-0137-04

2016-03-25）

浙江省醫(yī)院協(xié)會項目（2009AZHA-KEB339）