羅建民 呂金柱 朱求亮

浙江省安吉縣人民醫(yī)院骨科，浙江安吉313300

股骨近端鎖定鋼板與股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療AO A3型老年股骨粗隆間骨折的療效

羅建民 呂金柱 朱求亮

浙江省安吉縣人民醫(yī)院骨科，浙江安吉313300

目的分析股骨近端鎖定鋼板與股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療AO A3型老年股骨粗隆間骨折的療效。方法選取本院2015年1月～2016年1月收治的AO A3型老年股骨粗隆間骨折患者48例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組24例。對照組患者給予股骨近端鎖定鋼板進行治療；觀察組患者則采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療，對比兩組患者的治療效果。結(jié)果觀察組患者的切口長度（6.78±1.32）cm、術(shù)中出血量（217.94±23.39）mL、手術(shù)時間（60.03±2.46）min及術(shù)后負(fù)重時間（15.15±3.26）d明顯優(yōu)于對照組的切口長度（12.13±2.54）cm、術(shù)中出血量（321.35±24.25）mL、手術(shù)時間（78.13±2.87）min及術(shù)后負(fù)重時間（22.68±3.85）d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（4.17%）明顯低于對照組（25.00%），且術(shù)后2個月髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率（91.67%）明顯高于對照組（66.67%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療更有利于AO A3型老年股骨粗隆間骨折患者的治療，手術(shù)時間短，切口較小，促進了骨折痊愈，減少了術(shù)后的并發(fā)癥，效果較好。

股骨近端；鎖定鋼板；防旋髓內(nèi)釘；AO A3型老年股骨粗隆間骨折

老年人由于骨質(zhì)疏松，較輕的外力作用下即可發(fā)生股骨粗隆間骨折，因此股骨粗隆間骨折是老年人常見的一種骨折。股骨粗隆間骨折有多種分型，其中常用為AO分型：（1）A1型：經(jīng)轉(zhuǎn)子間的簡單骨折（兩部分），內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)尚保持完好；（2）A2型：經(jīng)轉(zhuǎn)子間的粉碎骨折，內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)在數(shù)個平面上破裂，但外側(cè)骨皮質(zhì)保持完好；（3）A3型：反粗隆間骨折，骨折線通過骨外側(cè)骨皮質(zhì)。A3型又分為：①近端、斜形（A3-1）；②簡單、橫形（A3-2）；③粉碎（A3-3）。

該病非手術(shù)治療需長期臥床牽引，并發(fā)癥較多，如肺部感染、壓瘡、下肢動靜脈血栓等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［1，2］。目前，臨床上對于該類骨折多采用手術(shù)方法治療，通過內(nèi)固定穩(wěn)定局部骨折部位、促進骨折的愈合，可早期起床下地行走活動負(fù)重，減少臥床牽引治療并發(fā)癥，但是AO A3型股骨粗隆間骨折較為復(fù)雜，手術(shù)方法的選擇需慎重，臨床上多以股骨近端鎖定鋼板和股骨近端防旋髓內(nèi)釘為主，兩種方法各有利弊［3，4］。為進一步探討哪種方法更有利于AO A3型股骨粗隆間骨折的治療，特選取我院收治的48例AO A3型股骨粗隆間骨折患者，給予股骨近端鎖定鋼板或股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月～2016年1月收治的AO A3型股骨粗隆間骨折患者48例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為AO A3型老年股骨粗隆間骨折者；②年齡60歲及以上；③無其他臟器功能嚴(yán)重?fù)p害者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性、病理性或陳舊性骨折；②骨折前就已長期臥床者；③有精神類疾病、依從性差無法完成本研究者。本研究通過醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，患者均知情同意并簽署知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組24例。對照組：男10例，女14例；年齡60～89歲，平均（73.5±14.4）歲；病程3～7 d，平均（5.1±2.1）d；其中自行摔傷10例，外力撞擊所致14例。觀察組：男11例，女13例；年齡60～90歲，平均（74.2±14.4）歲；病程3～8 d，平均（5.5±2.6）d；其中自行摔傷9例，外力撞擊所致15例。兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均予常規(guī)牽引治療，手術(shù)在全麻或腰硬麻醉下進行，術(shù)中患者均仰臥位于骨科牽引床上，術(shù)中行患肢手法牽引復(fù)位，位置良好后予牽引位固定（如閉合牽引復(fù)位難以滿意，可切開輔助復(fù)位）。對照組患者選擇股骨粗隆近端鎖定鋼板（江蘇創(chuàng)生公司生產(chǎn)）治療：在股骨粗隆外側(cè)取長度適宜的切口，暴露患側(cè)肢體股骨粗隆部及股骨上段骨折部位，牽引復(fù)位后，根據(jù)骨折程度取長短適中的鋼板，以近骨折斷端通過空心導(dǎo)針（根據(jù)股骨頸前傾角及扭轉(zhuǎn)角方向打入［5］）擰入三枚股骨頸部近端鎖定螺釘，同時近端可適當(dāng)對于大小粗隆骨折部位進行適當(dāng)?shù)穆葆敼潭ǎㄍㄟ^或不通過鋼板固定），遠(yuǎn)端予適當(dāng)螺釘固定，常規(guī)清洗消毒切口，置入負(fù)壓引流裝置后將切口縫合關(guān)閉。

觀察組患者采取股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA，AO公司生產(chǎn)）進行治療：協(xié)助患者取仰臥位于骨科牽引手術(shù)床上，常規(guī)消毒，鋪治療巾，在X線機透視下進行牽引、復(fù)位固定，透視下無法完成牽引、復(fù)位，比較困難者可取小切口及克氏針輔助，在大粗隆頂點上直徑6 cm的區(qū)域內(nèi)取長約5 cm的外切口，從大粗隆頂點處進針，將導(dǎo)針插入髓腔到適宜深度，擴髓后擰入髓內(nèi)釘，C臂機透視位置良好，予導(dǎo)向器置入1枚克氏導(dǎo)針，注意前傾角及股骨扭轉(zhuǎn)角度，導(dǎo)針置股骨頭軟骨下約0.5 cm，正側(cè)位透視位置良好，測量深度，置入合適長度螺旋刀片并鎖定，拔出導(dǎo)針，最后對切口進行清洗消毒處理后關(guān)閉切口，并置負(fù)壓引流。

兩組患者均給予抗生素，術(shù)前半小時應(yīng)用1次及術(shù)后應(yīng)用1～3 d，術(shù)后1 d指導(dǎo)患者開始進行下肢肌肉功能鍛煉，術(shù)后第2天患者可以在床上活動，第3天指導(dǎo)患者進行下肢關(guān)節(jié)功能練習(xí)。酌情進行下地活動及負(fù)重行走。

1.3 評價指標(biāo)

（1）觀察兩組患者術(shù)中指標(biāo)變化及術(shù)后恢復(fù)情況，術(shù)中指標(biāo)主要包括：切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間，術(shù)后恢復(fù)主要從術(shù)后負(fù)重及骨折愈合時間來判斷。（2）觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況，包括：內(nèi)固定物松動、髖內(nèi)翻及其他（感染、血栓等）。（3）觀察兩組患者術(shù)后2個月的髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率，根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評分［6］系統(tǒng)進行評分，總分為100分，優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：＜70分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)變化及術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組患者的切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后負(fù)重時間與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的骨折愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)變化及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)變化及術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s）

組別n觀察組對照組t值P切口長度（cm）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）術(shù)后負(fù)重時間（d）骨折愈合時間（周）24 24 6.78±1.32 12.13±2.54 9.16＜0.05 217.94±23.39 321.35±24.25 15.04＜0.05 60.03±2.46 78.13±2.87 23.46＜0.05 15.15±3.26 22.68±3.85 7.31＜0.05 15.35±3.60 15.99±3.85 0.59＞0.05

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。對照組2例出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形愈合，但局部疼痛經(jīng)相關(guān)止痛藥物尚能忍受，借助助步器能完成日?；顒樱醋鬟M一步處理；1例出現(xiàn)內(nèi)固定松動骨折未愈合，行PFNA翻修處理愈合；2例出現(xiàn)感染予加強換藥及擴創(chuàng)處理好轉(zhuǎn)愈合。兩組均有1例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，予置入下肢靜脈濾網(wǎng)并溶栓處理，未有相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較［n（%）］

2.3 兩組患者術(shù)后2個月髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較

觀察組患者術(shù)后2個月髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后2個月髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率比較［n（%）］

3 討論

老年股骨粗隆間骨折是骨科常見骨折類型之一，占全身骨折的3%～4%，女性老年人多發(fā)，因股骨粗隆部主要由松質(zhì)骨組成，老年女性因激素水平變化明顯，其骨質(zhì)疏松情況較男性常見，粗隆部骨折與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)［7］，低能量外力作用下即可發(fā)?。?］。近年來，臨床對于老年股骨粗隆間骨折的治療方法主要為保守治療和手術(shù)治療。保守治療予臥床骨牽引或下肢皮膚牽引治療，但牽引時間長，大量臨床資料表明［9］采用保守治療效果不樂觀。保守治療易出現(xiàn)畸形愈合、跛行，患者臥床時間過久，并發(fā)癥多，如易出現(xiàn)褥瘡、深靜脈血栓、墜積性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，威脅老年患者的生存。有調(diào)查表明無論保守還是手術(shù)治療，髖部骨折后1個月內(nèi)的病死率為5%～10%，1年內(nèi)的病死率為14%～36%［10］，2年的病死率約為19.7%［11］。早期手術(shù)治療，尤其在傷后24 h內(nèi)手術(shù)，可減少住院時間、提高髖關(guān)節(jié)功能、減少疼痛、增加骨折愈合率、減少并發(fā)癥，并降低病死率［12］。因此，臨床上開始轉(zhuǎn)向手術(shù)治療為主，建議完善術(shù)前準(zhǔn)備后應(yīng)盡快手術(shù)治療，手術(shù)治療前時間越短，其病死率越低［13］。

股骨粗隆間骨折內(nèi)固定有髓內(nèi)固定與髓外固定兩種，髓外固定有角鋼板、動力髁、髖螺釘及股骨近端鎖定鋼板等；髓內(nèi)固定有股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、伽瑪釘、PFNA等，目前主流認(rèn)為髓內(nèi)固定優(yōu)于髓外固定。動力髖螺釘（DHS）是治療股骨粗隆間骨折的“黃金”標(biāo)準(zhǔn)，但對于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、股骨粗隆間外側(cè)皮質(zhì)的完整性缺失、嚴(yán)重而粉碎性粗隆間骨折、逆股骨粗隆間骨折，DHS不是一種較佳選擇［14］。譚家昌等［15］比較了114例應(yīng)用股骨近端鎖定鋼板及DHS作為內(nèi)固定的手術(shù)方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與DHS治療相比，股骨近端解剖鎖定鋼板固定手術(shù)時間較短、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量較少、骨折臨床愈合時間短，可早期負(fù)重行走而不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，但對于股骨近端粉碎骨折，外側(cè)皮質(zhì)不完整病例，股骨近端鎖定鋼板亦是一種選擇。AO A3型屬于反轉(zhuǎn)子間骨折，穩(wěn)定型不佳，股骨粗隆間外側(cè)皮質(zhì)的完整性缺失，治療難度較大，所以對于AO A3型老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療方法目前主要考慮股骨近端鎖定鋼板與PFNA治療兩種［16］。

伽瑪釘、PFN治療最開始是在股骨近端鎖定鋼板的基礎(chǔ)上改良而來［17］，伽瑪釘?shù)睦β葆敶嬖谟新葆斍谐龉晒穷^而有失敗的缺點，PFN是AO/ASIF 1996年開發(fā)的股骨近端骨折髓內(nèi)固定系統(tǒng)，設(shè)計較符合股骨近端的解剖特點，避免其他股骨粗隆部內(nèi)固定物的不足，具有更強的抗彎和抗旋轉(zhuǎn)能力。PFNA是在其基礎(chǔ)上通過改進而來，通過股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療在內(nèi)固定的基礎(chǔ)上用螺旋刀代替骨螺釘，用旋轉(zhuǎn)進入取代了直接釘入，有利于螺旋刀與骨頭間的吻合，壓縮疏松的骨質(zhì)，使骨質(zhì)更加結(jié)實，維持有力的把持力，加強了穩(wěn)固性，有效避免了移位、滑動等情況，有效減少了髖內(nèi)翻及內(nèi)固定物松動的發(fā)生率［18，19］。另外，股骨近端防旋髓內(nèi)釘屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，可以從大轉(zhuǎn)子頂部插入到髓腔里，主釘與防旋螺釘之間力臂小，還可以使骨干承受的壓力分散，以防股骨干骨折的發(fā)生，較符合股骨近端的解剖特點。股骨近端鎖定鋼板屬于內(nèi)固定支架系統(tǒng)，通過固定后可以防止骨折端的移位與旋轉(zhuǎn)，加強其穩(wěn)定性［20，21］，但其屬于髓外固定，螺釘對于鋼板鎖定后力臂較長，如患者較早負(fù)重，易發(fā)生螺釘?shù)臄嗔鸭八蓜?，進而出現(xiàn)骨折的髖內(nèi)翻畸形愈合。表3結(jié)果也顯示觀察組患者術(shù)后2個月的髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率明顯高于對照組（P＜0.05）。而對于老年患者，多數(shù)存在多種內(nèi)科疾病，如術(shù)后臥床時間長，其發(fā)生相應(yīng)并發(fā)癥的可能性較大。因此防旋髓內(nèi)釘治療更有利于AO A3型老年股骨粗隆間骨折患者的恢復(fù)。防旋髓內(nèi)釘治療時只使用一枚螺旋刀片，明顯少于鋼板固定時的螺釘數(shù)，內(nèi)置物少［22］，術(shù)后股骨頭壞死及反應(yīng)的可能性較??；此外，股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療操作簡單，切口小，手術(shù)時間短，僅作股骨粗隆部及各進針部小切口，沒有鎖定鋼板治療時暴露的范圍廣，明顯減少了術(shù)中出血量，利于術(shù)后患者恢復(fù)，使患者盡早下地進行行走負(fù)重活動［23-28］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后負(fù)重時間與對照組相比具有明顯優(yōu)勢，觀察組術(shù)后髖內(nèi)翻及內(nèi)固定物松動的發(fā)生率也明顯低于對照組。

綜上所述，股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療更有利于AO A3型老年股骨粗隆間骨折患者的治療，手術(shù)時間短、出血量少，恢復(fù)時間較快，對身體損害輕，適用于年老患者，具有重要的臨床推廣價值及意義。

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Efficacy of proximal femoral locking p late and proximal femoral nail anti-Rotation（PFNA）in treatment of type AO A3 intertrochanteric fractures in elderly patients

LUO Jianmin LV Jinzhu ZHU Qiuliang
Department of orthopaedics，Anji People's Hospital，Anji 313300，China

Objective To analyze the efficacy of proximal femoral locking plate and proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）in treatment of type AO A3 intertrochanteric fractures in elderly patients.M ethods 48 elderly patients with type AO A3 intertrochanteric fractures treated in our hospital from Jan 2015 to Jan 2016 were selected and divided into control group（n=24）and observation group（n=24）according to numeration table.Patients in control group were given proximal femoral locking plate，while patients in observation group were treated with proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）.The therapeutic effectswere compared between two groups.Results The length of incision（6.78±1.32）cm，intraoperative blood loss（217.94±23.39）mL，duration of operation（60.03±2.46）min，and time ofweigh bearing after operation（15.15±3.26）d in observation group were significantly better than those（12.13±2.54）cm，（321.35±24.25）mL，（78.13±2.87）min，and（22.68±3.85）d in control group（P＜0.05）.The overall incidence of postoperative complications in observation group（4.17%）was significantly lower than that in control group（25.00%），and the excellent and good rate in observation group（91.67%）was significantly higher than that of the control group（66.67%），the difference was significant（P＜0.05）.Conclusion Proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）wasmore beneficial in treatment of senile patientswith type AO A3 intertrochanteric fractures，with shorter time of operation，smaller incision，better recovery of fracture，fewer complications after operation，and better effect.

Proximal femur；Locking plate；Anti-rotation nail；Type AO A3 intertrochanteric fracture in elderly patient

R687.3

B

1673-9701（2016）18-0069-04

2016-03-22）

浙江省科技計劃項目（2015C33263）