陳 芃，黃明玉，高 翔，張發(fā)斌，李 斌，劉 壽，王樹林，劉永年

(青海大學醫(yī)學院；青海省衛(wèi)生發(fā)展研究中心)

分級診療制度對青海各級醫(yī)療機構收入及業(yè)務影響分析§

陳 芃，黃明玉，高 翔，張發(fā)斌，李 斌，劉 壽，王樹林，劉永年※

(青海大學醫(yī)學院；青海省衛(wèi)生發(fā)展研究中心)

目的 分析分級診療制度對青海各級醫(yī)療機構收入及業(yè)務的影響。方法 采集相關數(shù)據(jù)，應用統(tǒng)計學方法分析定性。結果 1.醫(yī)療總收入雖然仍呈現(xiàn)增長趨勢，但明顯低于實施分級診療前的增長水平；2.衛(wèi)生院的住院收入出現(xiàn)下降；3.新農(nóng)合資金收入所占比例在一、二級醫(yī)療機構逐年下降，而在三級醫(yī)療機構出現(xiàn)增長趨勢；4.一級醫(yī)療機構醫(yī)療總費用出現(xiàn)負增長，二級醫(yī)療機構變化不大，三級醫(yī)療機構增長明顯減緩；5.三級醫(yī)院住院人次增幅明顯趨緩；6.一、二、三級醫(yī)療機構門診人次數(shù)年均增長率分別為-18.1%、7.2%和10.2%；7.一、二、三級醫(yī)療機構年人均住院費用較分級診療實施前一年分別增長了21.4%、11.5%和2.0%；8.二級、三級醫(yī)療機構患者平均住院天數(shù)呈下降趨勢，而一級醫(yī)療機構變化不明顯；9.一級醫(yī)療機構就診患者下降，二、三級醫(yī)療機構就診患者增幅趨緩；10.各級醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診人次均有較大幅度增加。結論 分級診療制度對青海各級醫(yī)療機構收入及業(yè)務情況影響良好，顯示出分級診療制度的科學性和有效性。

分級診療 青海 醫(yī)療機構 業(yè)務 影響

青海省于2013年10月在全國率先實施分級診療制度。本研究通過采集分析分級診療制度對青海各級醫(yī)療機構收入及業(yè)務情況的影響數(shù)據(jù)，客觀呈現(xiàn)分級診療制度的運行狀況?，F(xiàn)將調(diào)查分析結果報告如下。

1 資料與方法

按照所調(diào)查醫(yī)療機構的等級，依次對青海三級醫(yī)療機構實施分級診療前后的收入情況和業(yè)務情況進行全面調(diào)查。

2 結果

2.1 2011～2014年各級醫(yī)療機構總收入統(tǒng)計

調(diào)查顯示，一級醫(yī)療機構2011年到2013年年均增長率為16.4%，二級、三級增長率分別為21.2%和15.1%。一級醫(yī)療機構2014年前九個月的月平均收入低于2013年月平均收入，降低了4%；二級、三級醫(yī)療機構均高于2013年的月平均收入，分別增長了16%和9%。醫(yī)療總收入雖然仍呈現(xiàn)增長趨勢，但明顯低于前三年的增長水平。見表2.1.1。

表2.1.1 2011～2014年各級醫(yī)療機構總收入統(tǒng)計表(萬元)

2011年1月至2014年9月，一級到三級醫(yī)療機構藥品收入分別占總收入的29%、26%和30%；財政補助收入分別占總收入的39%、27%和8%；業(yè)務收入分別占總收入的23%、43%和51%。顯示基層醫(yī)療機構業(yè)務收入較少，對財政補助依賴性強。見圖2.1.1～3。

圖2.1.1 2011～2014年一級醫(yī)療機構收入分布圖

圖2.1.2 2011～2014年二級醫(yī)療機構收入分布圖

圖2.1.3 2011～2014年三級醫(yī)療機構收入分布圖

2011～2013年，一級到三級醫(yī)療機構中，門診收入年均增長率分別為8.7%、32.7%和14.6%，2014年月平均收入比2013年分別增長了4.8%、19.5%和29.1%。分級診療實施前后各級醫(yī)療機構門診收入均有增長，一級和二級醫(yī)院增幅減小，三級醫(yī)院增幅明顯提高。一級到三級醫(yī)療機構中，住院收入年均增長率分別為22%、40.7%和30.05%。2014年月平均收入比2013年分別增長了-14%、25%和10%。增長率明顯低于前三年平均增長水平，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院收入受到的影響較大。三級醫(yī)院門診收入增幅提高，而住院收入增幅下降的現(xiàn)象可能與部分患者通過三級醫(yī)院的門診實現(xiàn)醫(yī)治有關。衛(wèi)生院的住院收入出現(xiàn)下降與門檻費和住院封頂線的實施有著密切關系。見表2.1.2～6；圖2.1.4～9。

表2.1.2 2011～2014年各級醫(yī)療機構門診收入統(tǒng)計表(萬元)

表2.1.3 2011～2014年各級醫(yī)療機構住院收入統(tǒng)計表(萬元)

圖2.1.4 一級醫(yī)療機構2011年至2014年門診收入圖

圖2.1.5 二級醫(yī)療機構2011年至2014年門診收入圖

圖2.1.6 三級醫(yī)療機構2011年至2014年門診收入圖

圖2.1.7 一級醫(yī)療機構2011年至2014年住院收入圖

圖2.1.8 二級醫(yī)療機構2011年至2014年住院收入圖

圖2.1.9 三級醫(yī)療機構2011年至2014年住院收入圖

2011年1月至2014年9月各級醫(yī)療機構醫(yī)?；鹗杖耄阂患夅t(yī)療機構醫(yī)保收入幾乎完全來自新農(nóng)合，僅有個別機構上報城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收入和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保收入，如香日德鎮(zhèn)第二中心衛(wèi)生院，2011年該院醫(yī)保基金總收入為34萬元，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收入、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保收入和新農(nóng)合收入分別為1.5萬元、0.5萬元和32萬元。統(tǒng)計顯示，一級醫(yī)療機構醫(yī)保收入中新農(nóng)合資金收入所占比例由2011年的97%降到2014年的67%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金收入所占比例由2011年的0.8%提高到2014年的26%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金收入所占比例由2011年的2.48%提高到2014年的7%。二級醫(yī)療機構醫(yī)保收入也主要來自新農(nóng)合，按收入多少依次為新農(nóng)合收入、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收入、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保收入。新農(nóng)合資金收入所占比例由2011年的75.24%降到2014年60.31%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金收入所占比例由2011年的5.09%提高到2014年的8.53%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金收入所占比例由2011年的19.68%提高到2014年的31.17%。三級醫(yī)療機構醫(yī)保收入則主要來自城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收入，按收入多少依次為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收入、新農(nóng)合收入、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保收入。新農(nóng)合資金收入所占比例由2011年的23.85%提高到2014年的34.70%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保資金收入所占比例由2011年的6.89%提高到2014年的9.35%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金收入所占比例由2011年的69.27%降到2014年的55.97%。從以上結果可以看出，新農(nóng)合資金收入所占比例在一、二級醫(yī)療機構逐年下降，而在三級醫(yī)療機構出現(xiàn)增長趨勢。見表2.1.4。

表2.1.4 2011～2014年各級醫(yī)療機構醫(yī)?；鹗杖虢y(tǒng)計表(萬元)

對2011年1月至2014年9月醫(yī)?；鹂偸杖霕嫵烧{(diào)查顯示，一級醫(yī)療機構新農(nóng)合收入占該項收入的83%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保收入占12%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收入占5%；二級醫(yī)療機構新農(nóng)合收入占63%，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收入占29%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保收入占8%；三級醫(yī)療機構城鎮(zhèn)職工醫(yī)保收入占59%，新農(nóng)合收入占32%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保收入占9%。見圖2.1.10～12。

圖2.1.10 一級醫(yī)療機構2011年～2014醫(yī)?；鹂偸杖氲臉嫵蓤D

圖2.1.11 二級醫(yī)療機構2011年～2014醫(yī)保基金總收入的構成圖

圖2.1.12 三級醫(yī)療機構2011年～2014醫(yī)保基金總收入的構成圖

從2011年至2014年9月各級醫(yī)療機構醫(yī)療總費用統(tǒng)計數(shù)據(jù)可知，2011年至2013年期間一、二、三級醫(yī)療機構醫(yī)療總費用年均增長率分別為28.81%、18.38%、27.85%；2013年至2014年一、二、三級醫(yī)療機構月均增長率分別為-2.52%、17.73%、10.79%。實施分級診療制度后，一級醫(yī)療機構醫(yī)療總費用出現(xiàn)負增長，二級醫(yī)療機構變化不大，三級醫(yī)療機構增長明顯減緩。見表2.1.5；圖2.1.12。

表2.1.5 2011～2014年各級醫(yī)療機構醫(yī)療總費用統(tǒng)計表(萬元)

2011年至2013年，一級醫(yī)療機構自費醫(yī)療費占總醫(yī)療費用的比例在各級醫(yī)療機構中最低，均低于10%，其次為二級醫(yī)療機構，三級醫(yī)療機構該比例最高，2012年甚至高達43.1%。2011年至2013年期間一、二、三級醫(yī)療機構患者自費醫(yī)療費用年均增長率分別為53.67%、60.32%、18.41%；2013年至2014年一、二、三級醫(yī)療機構月均增長率分別為-30.35%、10.01%、6.41%。實施分級診療制度后，一級醫(yī)療機構醫(yī)療自負費用出現(xiàn)負增長，二、三級醫(yī)療機構增長明顯減緩。見表2.1.6；圖2.1.13。

表2.1.6 2011～2014年各級醫(yī)療機構自費醫(yī)療費統(tǒng)計表(萬元)

圖2.1.13 各級醫(yī)療機構自費醫(yī)療費占總醫(yī)療費用的百分比圖

2.2 各級醫(yī)療機構住院人次統(tǒng)計

各級醫(yī)療機構住院病人醫(yī)保類型一級和二級醫(yī)療機構主要為新農(nóng)合，分別占96%和49%，三級醫(yī)療機構主要為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，占77%。按住院總?cè)舜螖?shù)觀察，一級醫(yī)療機構在2011至2013年期間，年均增長幅度為21.7%，2014年月平均住院人次數(shù)較上年下降了17.2%。二級醫(yī)療機構2011至2013年間，年平均增長幅度為23.5%，2014年月平均住院人數(shù)較上年增長了10.8%，增幅明顯趨緩。2011至2013年期間，三級醫(yī)療機構住院人次數(shù)年均增長率為19.0%，2014年月平均住院人次較上年增長了7.4%。見表2.2.1，圖2.2.1～3。

表2.2.1 2011～2014年各級醫(yī)療機構住院人次統(tǒng)計表

圖2.2.1 一級醫(yī)療機構住院病人醫(yī)保類型構成圖

圖2.2.2 二級醫(yī)療機構住院病人醫(yī)保類型構成圖

圖2.2.3 三級醫(yī)療機構住院病人醫(yī)保類型構成圖

2.3 各級醫(yī)療機構門診人次統(tǒng)計

2013至2014年期間，一級、二級和三級醫(yī)療機構門診人次數(shù)年均增長率分別為4.8%、15.1%和11.3%。2014年月均門診人次數(shù)較2013年分別增長了-18.1%、7.2%和10.2%。見表2.3.1。

表2.3.1 2011～2014年各級醫(yī)療機構門診人次統(tǒng)計表

2.4 各級醫(yī)療單位門診次均費用統(tǒng)計

表2.4.1 2011～2014年各級醫(yī)療單位門診次均費用統(tǒng)計表(元)

2.5 各級醫(yī)療機構人均住院費用統(tǒng)計

各級醫(yī)療機構2011～2014年人均住院費用均呈現(xiàn)增長趨勢，一級醫(yī)療機構2011年到2013年的人均住院費用年均增長率為5.0%，二級醫(yī)療機構為10.1%，三級醫(yī)療機構為2.7%。2014年人均住院費用較前一年分別增長了21.4%、11.5%和2.0%。見表2.5.1。

表2.5.1 2011～2014年各級醫(yī)療機構人均住院費用統(tǒng)計表

2.6 各級醫(yī)療機構患者平均住院日統(tǒng)計

2014年各醫(yī)療機構中患者平均住院日較2013年有所下降，如一級醫(yī)療機構由2013年的6.8天降為6.0天，二級醫(yī)療機構由9.0天降為7.9天，三級醫(yī)療機構由11.9天降為11.3天?？傮w上，從2011年到2014年，二級、三級醫(yī)療機構患者平均住院天數(shù)呈下降趨勢，而一級醫(yī)療機構變化不明顯。見圖2.6.1。

圖2.6.1 2011～2014年各級醫(yī)療機構患者平均住院日趨勢圖

2.7 各級醫(yī)療機構就診患者總數(shù)

2011年至2013年，一級、二級和三級醫(yī)療機構就診患者總數(shù)的年增長率分別為5.6%、15.6%和11.5%；2014年較2013年月均增長了-18.1%、7.4%和10.1%，各級機構不管是門診人次數(shù)還是住院人次數(shù)，都與就診患者總數(shù)的變化一致，分級診療實施后，一級醫(yī)療機構就診患者下降，二、三級醫(yī)療機構就診患者增幅趨緩。見表2.7.1。

表2.7.1 2011～2014年各級醫(yī)療機構就診患者總數(shù)表

2.8 各級醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診人次數(shù)及相關比例

在轉(zhuǎn)診人次方面，各級醫(yī)療機構2014年1～9月轉(zhuǎn)診的人次數(shù)較2013年均有較大幅度增加，從轉(zhuǎn)診人次數(shù)與就診患者總數(shù)的比值、轉(zhuǎn)診人次數(shù)與住院病人的比值來看，基層醫(yī)院患者轉(zhuǎn)診率明顯高于省(市)級醫(yī)療機構，如一級醫(yī)療機構2014年1～9月轉(zhuǎn)診人次數(shù)與住院病人的比值高達69.45%，二級、三級醫(yī)療機構分別為23.38%和5.63%。見表2.8.1；圖2.8.1。

表2.8.1 2011～2014年各級醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診人次數(shù)及相關比例表

1=轉(zhuǎn)診人次數(shù)/就診患者總數(shù)×100%；2=轉(zhuǎn)診人次數(shù)/住院人次×100%.

圖2.8.1 2011～2014年各級醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診率變化趨勢圖(轉(zhuǎn)診人數(shù)/住院人次數(shù))

2.9 各級醫(yī)療機構出、入院診斷不符合數(shù)

按照“出入院診斷符合率(%)=出入院診斷符合患者總?cè)藬?shù)/(入院與出院診斷符合人數(shù)+入院與出院診斷不符合人數(shù))×100%”計算，一級、二級和三級醫(yī)療機構出入院診斷符合率均達到97%以上。值得注意的是2014年與2013年相比，二級和三級醫(yī)療機構出入院診斷符合率均呈現(xiàn)小幅增長，而一級醫(yī)療機構卻呈現(xiàn)負增長，由2013年的99.55%降為97.63%。見表2.9.1～3。

表2.9.1 2011～2014年各級醫(yī)療機構出、入院診斷不符合數(shù)表

表2.9.2 2011～2014年各級醫(yī)療機構出、入院診斷符合數(shù)表

表2.9.3 2011～2014年各級醫(yī)療機構出、入院診斷符合率表

2.10 各級醫(yī)療機構急危重癥人數(shù)

2011至2013年各級醫(yī)療機構急危重癥人數(shù)年均增長率分別為17.6%、64.4%和7.0%；2014年1～9月各級醫(yī)療機構月平均危重癥人數(shù)較2013年分別增長了-9.2%、-4.2%和26.4%，說明分級診療制度的實施促使大量急危重癥患者向三級醫(yī)療機構流動，尤其是從之前增幅較高的二級醫(yī)療機構流入。見表2.10.1。

表2.10.1 2011～2014年各級醫(yī)療機構急危重癥人數(shù)表

3 討論

本研究結果顯示，分級診療制度對青海各級醫(yī)療機構收入及業(yè)務情況影響良好，顯示出分級診療制度的科學性和有效性。

研究數(shù)據(jù)顯示的醫(yī)療總收入雖然仍呈現(xiàn)增長趨勢，但明顯低于實施分級診療前的增長水平，說明分級診療制度的實施在遏制醫(yī)療費用過快增長的作用已初步顯現(xiàn)。

衛(wèi)生院的住院收入出現(xiàn)下降，表面看與分級診療的初衷不符，但深入分析發(fā)現(xiàn)，其與門檻費和住院封頂線的不合理設置有關。

新農(nóng)合資金收入所占比例在一、二級醫(yī)療機構逐年下降，而在三級醫(yī)療機構出現(xiàn)增長趨勢。這與農(nóng)民的經(jīng)濟收入水平提高、醫(yī)療需求再次釋放以及與農(nóng)民的就高、就好的就醫(yī)愿望有直接關系；也與省級醫(yī)院對基層醫(yī)保資金的虹吸現(xiàn)象[1]有關。

一級醫(yī)療機構醫(yī)療總費用出現(xiàn)負增長，二級醫(yī)療機構變化不大，三級醫(yī)療機構增長明顯減緩，顯示出分級診療對控制醫(yī)療總費用的增長發(fā)揮了明顯作用。

三級醫(yī)院住院人次增幅明顯趨緩，顯示分級診療制度的實施在一定程度上遏制了三級醫(yī)院住院人次數(shù)的增長。

一、二、三級醫(yī)療機構門診人次數(shù)年均增長率分別為-18.1%、7.2%和10.2%，顯示分級診療制度的實施使二、三醫(yī)療機構門診人次的增幅均出現(xiàn)放緩趨勢。

一、二、三級醫(yī)療機構年人均住院費用較分級診療實施前一年分別增長了21.4%、11.5%和2.0%，顯示一級醫(yī)療機構人均住院費用漲幅較大，而二級和三級醫(yī)療機構基本保持穩(wěn)定。

二級、三級醫(yī)療機構患者平均住院天數(shù)呈下降趨勢，而一級醫(yī)療機構變化不明顯，與其承擔醫(yī)療任務的特殊性有關(疑難雜癥多、重癥多)。

一級醫(yī)療機構就診患者下降，二、三級醫(yī)療機構就診患者增幅趨緩，顯示分級診療制度在一定程度上遏制了高等級醫(yī)療機構就診患者人數(shù)的過快增長趨勢。

各級醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診人次均有較大幅度增加，顯示分級診療的優(yōu)越性已逐步得到醫(yī)患雙方的認同。

[1]陳芃，劉永年，黃明玉，等.需方對分級診療制度的滿意度分析——以青海省為例[J].青海醫(yī)學院學報，2015，36(4)：281.

Analysis the influence of Hierarchical Medical Service System on the income and professional work of medical institutions at different levels in Qinghai province

CHEN Peng，HUANG Ming-yu，GAO Xiang，ZHANG Fa-bin，LI Bin，LIU Shou，WANG Shu-lin，LIU Yong-nian※

(Qinghai University Medical College，Qinghai Provincial Health Development Research Center)

Objective To Analyze the influence of Hierarchical Medical Service System on the income and professional work of medical institutions at different levels in Qinghai province. Methods Collect the the relative data and analyzed by statistical method for qualitative. Results1. The total income of medical service showed the trends of increasing, but it was obviously lower than the levels of before carrying out the Hierarchical Medical Service System.2. Inpatient income of township hospital was shown decrease. 3. The income occupation rate of new rural cooperative medical system(NCMS)in primary and secondary medical institutions was gradually decreased year by year, but the income of tertiary medical institutions was increased.4. The total income of primary medical institutions showed negative growth, but there was little changes in secondary medical institutions and slower increasing in tertiary medical institutions. 5. The number or times of inpatient in tertiary medical institutions were increasing slowly. 6. The yearly increasing rate of number or times of outpatient in primary, secondary and tertiary medical institutions were -18.1%, 7.2% and 10.2%, respectively. 7. The annual per capita hospitalization costin primary, secondary and tertiary medical institutions was increased 21.4%,11.5% and 2.0%, respectively, compared with one year before carrying out the Hierarchical Medical Service System. 8. The average hospitalization days of inpatients were showing decreasing trends in secondary and tertiary medical institutions, but there was little changes in primary medical institutions. 9.Patients referred to primary medical institutions were decreased and there was slow increase in patients visiting secondary and tertiary medical institutions. 10. Referral visiting was largely increased in medical institutions at different levels. Conclusions Hierarchical Medical Service Systemshows betterinfluence on the income and professional work of medical institutions at different levels in Qinghai province and this system has the characteristics of scientific and effectiveness.

Hierarchical medical service Qinghai Medical institutions Professional work Influence

R19-0

A

10.13452/j.cnki.jqmc.2016.04.005

2016-01-23

§：青海省分級診療評估項目；※：通信作者，教授，碩士生導師，0971-6153781，Email：liuyongnian@qhu.cn

陳芃(1969～)，男，漢族，湖南籍，副編審