430050 武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院(曾　濤，李偉學(xué))；430075 武漢軍械士官學(xué)校(鐘　敏)

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結(jié)腸癌分期對(duì)實(shí)施完整結(jié)腸系膜切除的應(yīng)用價(jià)值和遠(yuǎn)期療效

430050 武漢科技大學(xué)附屬漢陽醫(yī)院(曾濤，李偉學(xué))；430075 武漢軍械士官學(xué)校(鐘敏)

【摘要】目的探討結(jié)腸癌的分期對(duì)實(shí)施完整結(jié)腸系膜切除的應(yīng)用價(jià)值及遠(yuǎn)期療效。方法采用結(jié)腸癌分期標(biāo)準(zhǔn)Dukes分期方法進(jìn)行術(shù)前分期，Dukes A期20例、B期35例、C期28例、D期17例。所有患者都實(shí)施完整結(jié)腸系膜切除術(shù)，制定10年的遠(yuǎn)期療效觀察目標(biāo)。結(jié)果淋巴結(jié)清掃量：Dukes A期(21.25±4.02)枚，B期(20.56±3.89)枚，C期(13.32±2.88)枚，D期(12.23±2.45)枚，Dukes A、B期數(shù)量明顯多于C、D期數(shù)量；平均出血量、并發(fā)癥發(fā)病率：Dukes A期

【關(guān)鍵詞】結(jié)腸癌；Dukes分期；遠(yuǎn)期療效；完整結(jié)腸系膜切除術(shù)

(ThePracticalJournalofCancer,2016,31:628～631)

近年來，我國結(jié)腸癌的發(fā)病率不斷的上升，腫瘤分期的主要目的是為了了解腫瘤的發(fā)展情況，評(píng)估患者的一般情況，以擬定最適合的治療方案，同時(shí)可以有助于評(píng)估預(yù)后[1]。其中臨床上用的最多的分期方法就是臨床分期和病理的分期方法[2-3]。隨著對(duì)結(jié)腸癌認(rèn)識(shí)的不斷深入，病理學(xué)的分期越來越精細(xì)，對(duì)疾病預(yù)后的判斷效果更加準(zhǔn)確[4]。隨著治療手段的不斷提高，結(jié)腸癌性完整結(jié)腸系膜切除術(shù)已作為結(jié)腸癌的規(guī)范化手術(shù)在臨床上成熟應(yīng)用，其實(shí)施的主要目的就是就是將全直腸系膜切除，將直腸癌治療的優(yōu)勢繼續(xù)發(fā)揮出來，達(dá)到高質(zhì)量手術(shù)的目的[5]。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)不僅僅是要將腫瘤組織完整的切除，而且還要達(dá)到最大程度清掃淋巴結(jié)和淋巴管的目的[6]。本文通過對(duì)10年前的病例進(jìn)行回顧性分析研究，以探討分期對(duì)完整結(jié)腸系膜切除術(shù)遠(yuǎn)期療效及臨床應(yīng)用中的價(jià)值和作用。

1資料與方法

1.1一般資料

納入2001年1月至2005年11月我院腫瘤科、普外科、消化內(nèi)科確診為結(jié)腸癌的100例患者，采用結(jié)腸癌分期標(biāo)準(zhǔn)Dukes分期方法進(jìn)行術(shù)前的分期，Dukes A期20例，其中男性12例，女性8例，年齡(56.23±7.89)歲；B期35例，其中男性17例，女性18例，年齡(52.36±5.87)歲；C期28例，其中男性15例，女性13例，年齡(54.15±6.32)歲；D期17例其中男性9例，女性8例，年齡(57.39±7.65)歲。患者的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《外科學(xué)》結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有以下幾個(gè)任意一項(xiàng)為高危人群需進(jìn)行腸鏡檢查并取病理進(jìn)行確認(rèn)。①直系親屬由結(jié)腸癌的病史；②有癌癥或者是腸道腺瘤性息肉病史的患者；③大便隱血是陽性的患者；④有黏液便、慢性便秘或腹瀉、慢性 闌尾炎的患者。

1.3病理診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照美國腫瘤聯(lián)合會(huì)制定的Dukes分期法進(jìn)行分期。Dukes A期：癌癥病灶僅局限于腸壁，A1期：癌灶限于黏膜層或黏膜下層，A2期：癌灶侵犯淺肌層，A3期：癌灶侵犯深肌層；Dukes B期：癌灶已穿透肌層侵犯漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織,但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；Dukes C期：癌灶伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，C1期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅限于癌灶附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)者，C2期：轉(zhuǎn)移至腸系膜和系膜根部淋巴結(jié)者；Dukes D期：癌灶已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移,或因廣泛侵及鄰近臟器無法切除者。

1.4納入標(biāo)準(zhǔn)

①所有的考慮入選進(jìn)行觀察研究的患者都進(jìn)行術(shù)前的結(jié)腸鏡檢查，病理診斷確診并進(jìn)行分型；②所有的都是首發(fā)病例，為首次治療；③入選后的患者均未實(shí)施放化療治療；④簽署知情同意，并具有較高的依從性；⑤手術(shù)的完成由同一個(gè)主刀醫(yī)生進(jìn)行，固定的幾個(gè)醫(yī)生協(xié)助。

1.5排除標(biāo)準(zhǔn)

①排除合并有其他系統(tǒng)疾病的患者；②排除其他部位腫瘤并存的患者；③排除既往有腹部手術(shù)的患者；④依從性不好，不能按預(yù)期完成觀察研究的患者。

1.6研究方法

1.6.1術(shù)前準(zhǔn)備工作①患者自愿的原則簽署研究的知情同意和手術(shù)的知情同意書；②術(shù)前需要對(duì)患者進(jìn)行腹部的CT檢查以明確基本情況；③對(duì)有其他慢性疾病的需要積極控制基礎(chǔ)性疾病的狀態(tài)；④嚴(yán)格生命指征的變化，及時(shí)進(jìn)行糾正；⑤術(shù)前的腸道準(zhǔn)備，與患者溝通消除緊張情緒。

1.6.2具體手術(shù)操作方法手術(shù)均采用中間入路，沿著結(jié)腸系膜靜脈的方向，在結(jié)腸壁層腹膜之間進(jìn)行瑞星的分離，保證結(jié)腸系膜的完整性的情況下進(jìn)行淋巴結(jié)的清掃。升結(jié)腸的腫瘤要清除右結(jié)腸。結(jié)腸中血管的右支以及附近的淋巴結(jié)；降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸的腫瘤需要清除結(jié)腸左支的左結(jié)腸以及附近的淋巴結(jié)；橫結(jié)腸的腫瘤需要清除的是結(jié)腸中血管附近的淋巴結(jié)。

1.7病理處理

所有清掃出來的組織均全部交由我院病理科進(jìn)行病理檢查記錄，主要記錄淋巴結(jié)的數(shù)量。

1.8觀察指標(biāo)

淋巴結(jié)清掃數(shù)量；平均出血量；手術(shù)時(shí)間、術(shù)后的排氣時(shí)間、住院時(shí)間；并發(fā)癥的發(fā)病率；術(shù)后1年、5年及10年的復(fù)發(fā)率和生存率。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2結(jié)果

2.14期的淋巴清掃數(shù)量

A、B期的淋巴結(jié)數(shù)量明顯多于C、D期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但A、B期比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，C、D期比較亦沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1　4期的淋巴清掃數(shù)量比較

2.24期的平均出血量比較

平均出血量：A期

表2　4期的平均出血量比較

2.34期患者手術(shù)及術(shù)后情況比較

4期患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后的排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表34期患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后的排氣時(shí)間、住院時(shí)間

分期手術(shù)時(shí)間/min術(shù)后排氣時(shí)間/d住院時(shí)間/dDukesA期151.5±15.03.9±0.720.3±2.4DukesB期152.6±14.54.0±1.121.1±2.8DukesC期154.6±12.64.1±0.822.5±3.9DukesD期152.7±13.84.2±0.921.2±3.8

注：組間相比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。

2.44期患者并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、生存率比較

并發(fā)癥發(fā)病率:A期

表4　4期患者并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率、生存率比較/%

注：①為與A期比較，P<0.05；②為與B期比較，P<0.05；③為與C期比較，P<0.05。

3討論

近年來隨著生活方式、飲食及環(huán)境污染等因素的不斷變化，結(jié)腸癌的發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重危害人們的健康及生存質(zhì)量，給社會(huì)及患者家庭帶來了重大的打擊[7]。目前，外科手術(shù)治療是治療腫瘤最有效的一種方式之一，早期的腫瘤可通過外科手術(shù)治療獲得治愈。同時(shí)，隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn)，以及腫瘤分期的細(xì)化，大大提高了治愈率及治療的有效性，同時(shí)也從分期上對(duì)腫瘤的治療評(píng)估上獲得了更多的數(shù)據(jù)支持[8]。近年來研究表明，結(jié)腸癌完整結(jié)腸系膜切除術(shù)具有較高的安全性，同時(shí)具備很強(qiáng)的理論基礎(chǔ)支撐、科學(xué)性及臨床實(shí)用性，符合當(dāng)今所追求的精細(xì)外科學(xué)的發(fā)展目標(biāo)[9]。

按照結(jié)腸的解剖層次的分離，保證腸系膜的完整性是該手術(shù)的基本操作原則，同時(shí)充分暴露出上一級(jí)的中央血管，才能在高位進(jìn)行結(jié)扎，減少出血量[10]。結(jié)腸癌的分期對(duì)于選擇何種手術(shù)方式，術(shù)中的操作方案，能否完整的切除腫瘤病灶和轉(zhuǎn)移病灶是起著關(guān)鍵性的作用[11]。本研究以腫瘤的分期作為主要的分組標(biāo)準(zhǔn)，研究術(shù)前的分期對(duì)于了解腫瘤的性質(zhì)、部位、大小，腫瘤的傾潤程度、周圍的臟器的情況，以及轉(zhuǎn)移與否的意義，并制定了1個(gè)長達(dá)10年的遠(yuǎn)期療效觀察目標(biāo)，以期得到一些啟示。

研究結(jié)果顯示：從淋巴結(jié)清掃的數(shù)量上來看，A、B期的數(shù)量明顯多于C、D期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明分期為A、B期的結(jié)腸癌患者淋巴結(jié)清掃的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于C、D期，具有較高的清除能力，從一定程度上也說明了清掃的程度決定了預(yù)后的情況。從出血量來看，4期的平均出血量比較，A期

通過本研究，我們證實(shí)了基于腫瘤的分期在完整結(jié)腸系膜切除術(shù)中是具有一定的療效評(píng)估作用的，表明了術(shù)前分期評(píng)估的重要性，同時(shí)也證明了完整結(jié)腸系膜切除術(shù)對(duì)于結(jié)腸癌手術(shù)是1種安全有效的手術(shù)，可以提高患者的生存質(zhì)量和生存率，并具有廣闊的應(yīng)用前景，值得臨床進(jìn)一步研究。

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(編輯：吳小紅)

Application Value and Long-term Efficacy of Colon Cancer Staging for Patients with Complete Resection of the Mesocolon

ZENGTao,LIWeixue,ZHONGMin.HanyangAffiliatedHospitalofWuhanUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,430050

【Abstract】ObjectiveTo explore the application value and long-term efficacy of colon cancer staging for patients with complete resection of the mesocolon.MethodsDukes stages of colon cancer staging received standard methods of preoperative staging,Dukes A was 20 cases,Dukes B was 35 cases,Dukes C was 28 cases,Dukes D was 17 cases.All patients received complete resection of mesocolon,and 10 years long-term efficacy of observation target were determined.ResultsThe number of lymph node dissection,Dukes A was 21.25±4.02 medals,B was 20.56±3.89 medals,C was 13.32±2.88 medals,D was 12.23±2.45 medals.Dukes A,B were significantly more than those of the Dukes C,D;The average blood loss,complication rate:Dukes A

【Key words】Colon cancer;Dukes stage;Long-term effects;Complete resection mesocolon

(收稿日期2015-11-19修回日期 2016-02-07)

中圖分類號(hào)：R735.3+5

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1001-5930(2016)04-0628-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.04.033

通訊作者：李偉學(xué)

曾濤李偉學(xué)鐘敏