姚亞敏+張莉+孟現(xiàn)民+張永信

摘 要 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（《指導(dǎo)原則》）是指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的綱領(lǐng)性文件，其從2004年印發(fā)、實(shí)施后，對(duì)規(guī)范臨床合理使用抗菌藥物、延緩細(xì)菌耐藥性發(fā)展起到了積極的作用。本文從抗菌藥物臨床使用的行政管理、監(jiān)測(cè)指標(biāo)值以及細(xì)菌耐藥性變化三大方面來(lái)總結(jié)《指導(dǎo)原則》實(shí)施10余年來(lái)所取得的成效。

關(guān)鍵詞 抗菌藥物 細(xì)菌耐藥性 臨床應(yīng)用

中圖分類號(hào)：R197.323 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2016）05-0007-04

Effectiveness analysis on the implementation of the Guiding Principles for Clinical Application of Antimicrobial agents

YAO Yamin1*， ZHANG Li1， MENG Xianmin1， ZHANG Yongxin2**

（1. Department of Pharmacy， Shanghai Public Health Clinical Center， Shanghai 201508， China；

2. Department of Infectious Diseases， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT The Guiding Principle for Clinical Application of Antimicrobial agents （Guideline for short） is a programmatic document for doctors to rationally use antibacterials. The Guideline has played an active role in standardizing the clinically rational use of antibacterials and delaying the development of bacterial resistance since its publication and implementation in 2004. This article summarizes the effectiveness made in more than ten years of the implementation of the Guidieline from three aspects such as the management of clinical application of antibacterials， the change of the monitoring index and the bacterial resistance.

KEY WORDS antibacterials； bacterial resistance； clinical application

抗菌藥物在防治細(xì)菌感染性疾病中起著至關(guān)重要的作用。然而，抗菌藥物的不合理使用也會(huì)導(dǎo)致不良反應(yīng)增多、細(xì)菌耐藥性加重和治療失敗等，給患者的健康、乃至生命帶來(lái)嚴(yán)重影響。2004年8月，鑒于抗菌藥物臨床不合理使用現(xiàn)象泛濫及其導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部聯(lián)合印發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（《指導(dǎo)原則》）。這是一份全面、系統(tǒng)地規(guī)范抗菌藥物臨床合理使用的指導(dǎo)性文件，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用抗菌藥物的臨床管理以及進(jìn)一步提高抗菌藥物的治療效果、降低不良反應(yīng)發(fā)生率、減少相關(guān)藥源性疾病和延緩細(xì)菌耐藥性發(fā)展都具有十分重要的意義。本文從抗菌藥物臨床使用的行政管理、監(jiān)測(cè)指標(biāo)值以及細(xì)菌耐藥性變化這三大方面來(lái)總結(jié)《指導(dǎo)原則》實(shí)施10余年來(lái)所取得的成效。

1 行政管理繼續(xù)完善

1.1 國(guó)家層面的相關(guān)規(guī)定不斷完善

近年來(lái)，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等印發(fā)了一系列有關(guān)抗菌藥物臨床使用的管理辦法和技術(shù)規(guī)范，以加強(qiáng)抗菌藥物的臨床使用管理。其中，2004年印發(fā)了《指導(dǎo)原則》，對(duì)抗菌藥物的臨床使用及管理作了詳盡的規(guī)定。2005年建立了“抗菌藥物臨床應(yīng)用及細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)”，實(shí)現(xiàn)了全國(guó)統(tǒng)一上報(bào)抗菌藥物使用情況和細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果。2009年為繼續(xù)推進(jìn)抗菌藥物的合理使用、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的用藥行為，衛(wèi)生部又印發(fā)了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》，對(duì)氟喹諾酮類抗菌藥物的使用和手術(shù)預(yù)防用藥作了進(jìn)一步的、更具體的規(guī)定。2011年起，衛(wèi)生部還在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了為期3年的“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)”，制定了多項(xiàng)具體監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)抗菌藥物的品種、品規(guī)數(shù)以及使用強(qiáng)度、使用率進(jìn)行嚴(yán)格控制，以促進(jìn)抗菌藥物的合理使用，并有效遏制細(xì)菌耐藥性發(fā)展。2012年印發(fā)的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》是一部具有法律約束力的文件，其實(shí)施表明了我國(guó)政府嚴(yán)治抗菌藥物濫用的巨大決心，使得對(duì)抗菌藥物臨床使用的管理上升到了法律層面，從嚴(yán)治理成為常態(tài)。2015年，鑒于10余年來(lái)致病菌組成及耐藥性變化、新抗菌藥物上市等因素，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等組織修訂了《指導(dǎo)原則》，印發(fā)了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》，進(jìn)一步完善了抗菌藥物的臨床使用及管理的規(guī)定。

1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理體系逐漸完善

為落實(shí)國(guó)家衛(wèi)生主管部門的一系列政策和規(guī)定、推進(jìn)抗菌藥物的臨床合理使用，我國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)均建立了由醫(yī)務(wù)、感染、藥學(xué)、臨床微生物、信息、護(hù)理和質(zhì)量控制等科（室）人員組成的抗菌藥物臨床使用管理團(tuán)隊(duì)?？咕幬锱R床管理工作組不斷健全抗菌藥物臨床使用管理制度，加強(qiáng)對(duì)院內(nèi)抗菌藥物臨床使用指標(biāo)的考核，定期進(jìn)行抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)、Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，建立了漸趨完善的處方點(diǎn)評(píng)制度與獎(jiǎng)懲制度。同時(shí)，充分利用信息化管理手段，促進(jìn)抗菌藥物臨床使用相關(guān)各項(xiàng)管理制度的落實(shí)，并及時(shí)發(fā)布監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。此外，通過(guò)對(duì)臨床醫(yī)師和藥師的抗菌藥物處方資格進(jìn)行管理，實(shí)現(xiàn)了對(duì)抗菌藥物臨床使用全過(guò)程的監(jiān)控。隨著對(duì)抗菌藥物臨床合理使用的有效管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物使用種類減少、使用量下降，醫(yī)務(wù)人員越級(jí)使用的情況減少，不規(guī)范處方數(shù)減少，醫(yī)務(wù)人員對(duì)抗菌藥物的認(rèn)識(shí)和合理使用水平明顯提高[1-2]。例如，西南地區(qū)某醫(yī)院加強(qiáng)抗菌藥物臨床管理后，其抗菌藥物使用率從57.8%下降到31.1%，臨床醫(yī)師不合理用藥比例從23.7%下降到6.0%，有指征用藥比例則從76.3%提高到了94%[3]。

1.3 臨床藥師學(xué)科隊(duì)伍不斷成長(zhǎng)

我國(guó)臨床藥師學(xué)科的發(fā)展起步較晚。隨著國(guó)家衛(wèi)生管理體制改革的不斷深入、《指導(dǎo)原則》的貫徹落實(shí)，醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作也越來(lái)越受到政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的重視?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，二級(jí)及以上醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備抗菌藥物等相關(guān)專業(yè)的臨床藥師。臨床藥師負(fù)責(zé)為本機(jī)構(gòu)內(nèi)抗菌藥物的臨床使用提供技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床使用管理工作，協(xié)助臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物。具體而言，臨床藥師通過(guò)參與以抗感染治療為主的臨床查房、對(duì)Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物的管理、抗菌藥物處方及醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、監(jiān)測(cè)與評(píng)估抗菌藥物臨床使用基本情況、參與臨床會(huì)診等形式開(kāi)展抗菌藥物臨床使用管理工作。通過(guò)臨床藥師的干預(yù)，醫(yī)院門（急）診患者的抗菌藥物處方率、住院患者的抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度、Ⅰ類切口手術(shù)的抗菌藥物預(yù)防性使用率等指標(biāo)值均有了明顯改善，圍術(shù)期預(yù)防性用藥的合理性明顯改善。臨床藥師通過(guò)參與抗菌藥物的臨床使用管理工作，卓有成效地促進(jìn)了抗菌藥物臨床使用的規(guī)范化，提高了用藥的合理性[4-5]。

2 監(jiān)測(cè)指標(biāo)值明顯改善

來(lái)自全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)醫(yī)院抗菌藥物的使用率2013年為43.7%，較2006年的71.2%下降了27.5個(gè)百分點(diǎn)[6]；住院患者的抗菌藥物使用率2014年為41.3%，較2010年下降21%；門診處方使用抗菌藥物的比例2014年為10.1%，較2010年下降6%[7-8]；Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的比例2010年為90%，2014年下降到41%；抗菌藥物使用強(qiáng)度2006年為72.1，2013年下降到47[6]。從已發(fā)表的橫斷面研究可知，抗菌藥物在醫(yī)院的使用率確有一定程度的下降[9-11]，抗菌藥物的藥占比從2010年的25%下降到了2012年的13.8%[8]。總之，自實(shí)施《指導(dǎo)原則》以來(lái)，有關(guān)抗菌藥物臨床使用的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)值都得到了一定程度的改善，抗菌藥物的臨床使用逐漸趨于規(guī)范。

3 細(xì)菌耐藥性得到有效遏制

目前，國(guó)內(nèi)臨床上常見(jiàn)的耐藥菌主要有金黃色葡萄球菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌和銅綠假單胞菌等。分析2005—2014年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可知，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus， MRSA）菌株的占比從2005年起逐年下降，從2005年的69%下降到2014年的44.60%[12-21]；MRSA中有92%的菌株對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲噁唑敏感，未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺的菌株[21]。腸球菌屬中糞腸球菌對(duì)多數(shù)測(cè)試用抗菌藥物（除氯霉素外）的耐藥率明顯低于屎腸球菌，這兩種菌中均見(jiàn)有少數(shù)耐萬(wàn)古霉素菌株，表型或基因型檢測(cè)結(jié)果顯示主要為V anA型、其次為V anB型或V anM型耐藥。屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率從2005年的0.4%上升至2014年的4.20%[12-21]。糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥性均處于較低水平。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extended-spectrum β-lactamases， ESBLs）菌株的檢出率在2005—2010年間呈上升趨勢(shì)，但自2011年起大腸埃希菌的檢出率相對(duì)穩(wěn)定，肺炎克雷伯菌的檢出率則呈下降趨勢(shì)[12-21]。大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高于肺炎克雷伯菌，但它們對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑和頭霉素類抗菌藥物敏感（大腸埃希菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為0.9%，對(duì)頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率為5.4%，對(duì)頭孢西丁的耐藥率為13.6%）[21]。銅綠假單胞菌對(duì)美羅培南的耐藥率從2005年的32%下降到2014年的24.3%；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)美羅培南的耐藥率從2005年的39%上升至2014年的66.70%（表1）。這10年來(lái)，金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌的耐藥率逐年下降；大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、屎腸球菌和糞腸球菌的耐藥性沒(méi)有得到改善，但上升趨勢(shì)已得到遏制。通過(guò)規(guī)范抗菌藥物的臨床使用和加強(qiáng)醫(yī)院控制感染的各環(huán)節(jié)管理，細(xì)菌耐藥性得到了有效控制。

4 結(jié)語(yǔ)

自2004年實(shí)施《指導(dǎo)原則》以來(lái)，在各方的推動(dòng)和努力下，抗菌藥物的臨床使用及管理取得了很大的進(jìn)步。抗菌藥物臨床使用的管理制度越來(lái)越完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗菌藥物臨床管理體系逐步完善，臨床醫(yī)師用藥基本做到了針對(duì)病原菌選用抗菌藥物。近10年來(lái)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果證實(shí)，臨床上的一些主要和常見(jiàn)病原菌的耐藥性趨于下降，這來(lái)之不易，令人鼓舞。

但是，加強(qiáng)抗菌藥物臨床使用管理、促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物、控制細(xì)菌耐藥性發(fā)展是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)，相關(guān)工作仍任重道遠(yuǎn)。我們應(yīng)堅(jiān)持不懈地做好以下工作：①應(yīng)不斷提高病原菌標(biāo)本的送檢率和標(biāo)本的合格率，提高病原菌的細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)比例。醫(yī)師應(yīng)懂得結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)來(lái)科學(xué)評(píng)價(jià)細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)結(jié)果，學(xué)會(huì)正確區(qū)分是正常菌群、污染菌還是病原菌所致結(jié)果。②醫(yī)師應(yīng)熟練掌握針對(duì)病原菌、依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和感染性疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)來(lái)合理選用抗菌藥物的本領(lǐng)，且優(yōu)先選用基本藥物。③對(duì)在抗菌藥物合理使用上存在較多不規(guī)范醫(yī)療行為的醫(yī)院和科（室），需分級(jí)簽署抗菌藥物臨床使用管理責(zé)任狀，明確下達(dá)抗菌藥物合理使用相關(guān)指標(biāo)值，并將指標(biāo)值直接納入院領(lǐng)導(dǎo)、科（室）主任的目標(biāo)管理考核及科（室）質(zhì)量管理考核內(nèi)容中。

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