賈　偉，楊正國，王　霜，楊　波，鄭金亮

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血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者胰島素抵抗分級3個(gè)月臨床觀察

賈偉，楊正國＊，王霜，楊波，鄭金亮

［摘要］目的觀察胰島素抵抗（IR）分級在血糖控制達(dá)標(biāo)的2型糖尿病（T2DM）患者中的動態(tài)變化，為調(diào)整治療策略提供科學(xué)依據(jù)。方法收集2012年1月—2013年12月在筆者所在醫(yī)院就診、診斷明確、臨床資料完整、血糖控制達(dá)標(biāo)、病情穩(wěn)定的T2DM患者594例，依據(jù)IR分級標(biāo)準(zhǔn)將患者分別分為Ⅰ～Ⅲ級，其中Ⅰ級197例、Ⅱ級194例、Ⅲ級203例，觀察3個(gè)月后，再次評價(jià)其IR分級情況，比較其變化并分析影響因素。結(jié)果研究顯示，IR分級情況在治療3個(gè)月后變化不明顯，總的符合率為90.39%，各級的符合率分別為：Ⅰ級95.31%、Ⅱ級88.83%、Ⅲ級86.81%，IR改善39例（6.94%），其原因可能與體重的降低和血脂的良好控制有關(guān)。結(jié)論本研究的分類標(biāo)準(zhǔn)可以準(zhǔn)確評估β細(xì)胞分泌功能，具有實(shí)用價(jià)值；而且，改善IR不僅僅需控制血糖，減輕體重及控制血脂也同樣重要。

［關(guān)鍵詞］2型糖尿病；胰島素抵抗；分級

［作者單位］255300山東淄博，解放軍148醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科（賈偉，楊正國，王霜，楊波，鄭金亮）

Clinical three－month follow－up observation for classification of insulin resistance in the patients with glycemic controlled type 2 diabetes

JIA Wei，YANG Zheng－guo，WANG Shuang，et al.Dept.of Nephropathy and Endocrine，the 148th Hospital of Chinese PLA，Zibo，Shandong 255300，China

［Abstract］Objective To observe the dynamic changes for classification of insulin resistance（IR）in the patients with glycemic controlled type 2 diabetes and to provide scientific basis for adjusting treatment strategies.Methods From January 2011 to December 2012，the 594 patients with glycemic controlled type 2 diabetes in author's hospital were collected in this study.According to classification criteria for insulin resistance，the patients were divided into three groups，respectively，named ClassⅠ，Ⅱ，Ⅲ：ClassⅠ197 cases，ClassⅡ194 cases，Class 203 cases.Following three months，classification of insulin resistance was reassessed and the correlative factors were analyzed.Results In this study，the classification of insulin resistance after the three－month therapy was not changed significantly，the coincidence rate was 90.39%，which were in every class：ClassⅠ95.31%，ClassⅡ88.83%，ClassⅢ86.81%.Some patients（39 cases，6.94%）were improved in classification of insulin resistance on account of reduction in weight and good control of blood lipids.ConclusionThe classification criteria could accurately assess the β－cell secretary function with glycemic controlled type 2 diabetes and has practical application value.Meanwhile，if IR improved not just need control of blood glucose，but at same time reduction of body-weight and control of blood lipid do so.

［Key words］Type 2 diabetes；Insulin resistance；Classification

IR是T2DM的重要發(fā)病機(jī)制之一，并伴隨著糖尿病發(fā)生、發(fā)展的全過程。合理評價(jià)T2DM患者的IR程度對于早期預(yù)防和治療糖尿病及可能同時(shí)存在的代謝綜合征起著至關(guān)重要的作用。筆者前期的回顧性研究已率先提出了IR分級的理念，并依據(jù)HOMA－IR等指標(biāo)，初步制定了IR分級標(biāo)準(zhǔn)［1］，為觀察IR分級在血糖控制達(dá)標(biāo)的T2DM患者中的動態(tài)變化情況，筆者對2012—2013年在醫(yī)院就診、血糖控制達(dá)標(biāo)的T2DM患者進(jìn)行3個(gè)月臨床觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月—2013年12月在筆者所在醫(yī)院就診、診斷明確、臨床資料完整、血糖控制達(dá)標(biāo)（HbA1c＜7.0%）的T2DM患者為研究對象，共594例，診斷符合2010年中國糖尿病防治指南建議的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，排除血糖未控制達(dá)標(biāo)（HbA1c≥7.0%），患糖尿病急性并發(fā)癥，并發(fā)或伴發(fā)嚴(yán)重心腦血管疾病、肝功能不全、腎功能不全、胃腸功能障礙、嚴(yán)重感染、使用影響糖代謝的藥物、貧血、妊娠、惡性腫瘤等。其中男288例，女306例；年齡29～75歲，平均（54.92±11.21）歲；BMI 21.19～35.92 kg/m2，平均（26.68±3.43）kg/m2；病程0～15年，平均（5.95±3.03）年，HbA1c 5.2%～6.9%，平均（6.32±0.48）%。均正在接受正規(guī)降糖治療，且能定期隨訪的當(dāng)?shù)鼐用瘛?/p>

1.2研究方法所有患者均禁食10 h，次日空腹取靜脈血測肝腎功能、血脂、血液分析、HbA1c（%，色譜法，伯樂生命醫(yī)學(xué)產(chǎn)品上海有限公司，Bia－Rad－D10），并口服75 g葡萄糖行胰島素釋放試驗(yàn)（應(yīng)用胰島素治療者試驗(yàn)前一天停用胰島素），分別于0、30、60、120、180 min取血標(biāo)本測定血糖（mmol/L）、胰島素（uIU/ml，放射免疫法，上海核所日環(huán)光電儀器有限公司，SN－6100型全自動放射免疫γ計(jì)數(shù)器）。選擇空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS）計(jì)算穩(wěn)態(tài)模型的胰島素抵抗指數(shù)（HOMA－IR），HOMAIR＝FPG（mmol/L）×FINS（uIU/ml）/22.5。并測量身高、體重，計(jì)算BMI。所有入組患者依據(jù)HOMA－IR、BMI等指標(biāo)，按照IR分級標(biāo)準(zhǔn)［1］，分為3級，即Ⅰ級197例、Ⅱ級194例、Ⅲ級203例。維持其降糖治療，每隔3～5 d記錄患者一日血糖情況，及時(shí)調(diào)整治療，保持血糖穩(wěn)定。出現(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)中的任一情況、治療依從性差、失訪、濫用降糖藥物及要求退出本項(xiàng)觀察研究等情況可停止隨訪，但需記錄并分析原因。隨訪3個(gè)月，再次測定患者的身高、體重，禁食10 h，次日空腹取靜脈血測肝腎功能、血脂、血液分析、HbA1c，并口服75 g葡萄糖行胰島素釋放試驗(yàn)，分別于0、30、60、120、180 min取血標(biāo)本測定血糖（mmol/L）、胰島素（uIU/ml），計(jì)算HOMA－IR、BMI。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)錄入統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 17.0，組間構(gòu)成比的比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.13個(gè)月臨床觀察情況在594例患者中，562例完成本研究。32例失訪或被排除，其中2例（Ⅰ級）失訪；2例（Ⅱ級）因腦梗死住院治療退出；28例（Ⅰ級3例、Ⅱ級4例、Ⅲ級21例）觀察3個(gè)月后復(fù)查HbA1c≥7.0%被排除。最后完成3個(gè)月臨床觀察的患者各級分別為：Ⅰ級192例、Ⅱ級188例、Ⅲ級182例。

2.2IR分級觀察3個(gè)月前后變化情況562例患者觀察3個(gè)月后，再次按照IR分級標(biāo)準(zhǔn)［1］分級，即Ⅰ級197例、Ⅱ級194例、Ⅲ級203例；與入組時(shí)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察3個(gè)月前后患者的IR分級無明顯變化（表1）。

表1　562例T2DM臨床觀察3個(gè)月前后IR分級情況

2.3患者IR分級符合率在臨床觀察3個(gè)月后，各級組內(nèi)IR分級的變化情況是：總的符合率為90.39%，其中Ⅰ級有9例患者變?yōu)棰蚣墸浞下蕿?5.31%；Ⅱ級分別有15例和6例轉(zhuǎn)為Ⅰ級和Ⅲ級，其符合率為88.83%；Ⅲ級分別有3例和21例轉(zhuǎn)為Ⅰ級和Ⅱ級，其符合率為86.81%（表2）。

表2　臨床觀察3個(gè)月后IR分級組內(nèi)變化情況

2.4患者IR改善及其原因與入組前相比，IR改善患者（39例，6.94%）BMI、TG、TC、LDL均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3），分析其原因可能與體重的降低和血脂的良好控制有關(guān)。

表3　IR改善的患者其相關(guān)指標(biāo)情況

3　討論

3.1IR與T2DM的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)流行病學(xué)研究表明，T2DM患者IR發(fā)生率超過80%，控制血糖等代謝因素是T2DM治療的核心環(huán)節(jié)。本研究顯示，在3個(gè)月的臨床觀察中，血糖控制達(dá)標(biāo)的T2DM患者其IR分級變化不明顯，其分級總符合率高達(dá)90.39%，前后比較顯示，其BMI、HOMA－IR、HbA1c及血脂等指標(biāo)均無明顯變化，說明改善IR需要堅(jiān)持不懈的長期努力。

3.26.94%患者IR改善及原因本次臨床觀察發(fā)現(xiàn)，有6.94%患者IR獲得改善，IR改善的患者BMI和血脂明顯下降，提示控制體重和血脂十分重要。肥胖是T2DM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，兩者存在一個(gè)共同的病理生理基礎(chǔ)，即IR。采用高胰島素－正葡萄糖鉗夾技術(shù)測定胰島素敏感性時(shí)發(fā)現(xiàn)，較之非肥胖者，肥胖者胰島素敏感性下降50%，而內(nèi)臟脂肪增加是影響機(jī)體胰島素敏感性主要因素之一。其發(fā)生機(jī)制主要由于腹腔內(nèi)脂肪聚積，使體內(nèi)脂蛋白脂酶活性增強(qiáng)，脂肪分解增多，產(chǎn)生大量游離脂肪酸，游離脂肪酸進(jìn)入肝后，導(dǎo)致肝糖輸出增加，同時(shí)肝糖利用被抑制，形成中央型IR。再者，體循環(huán)中游離脂肪酸增加，可通過Randle葡萄糖－脂肪酸循環(huán)，抑制肌肉脂肪組織對葡萄糖的利用，產(chǎn)生周圍型IR［3］。此外，游離脂肪酸及各種脂肪因子，如瘦素、脂聯(lián)素等，可通過影響胰島素信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及刺激炎癥因子，如TGF、TNF等的分泌［4－7］，加重IR。

依據(jù)T2DM患者IR分級標(biāo)準(zhǔn)臨床評估每個(gè)T2DM患者的IR程度，以制定相應(yīng)的治療方案，尤其是規(guī)范T2DM患者治療方案選擇有重要作用。IR的影響因素很多，改善IR不僅僅是控制血糖，減輕體重及控制血脂同樣重要。

3.3IR分級不是固定不變并呈動態(tài)變化隨著患者生活方式的改善，主要是減輕體重及藥物干預(yù)，IR會有所改善，此時(shí)應(yīng)重新評估T2DM患者的IR程度，以制定個(gè)體化的治療方案，使血糖控制達(dá)標(biāo)，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展。本研究中，與入組前相比，有6.94%的患者IR分級較前改善，也證實(shí)了這一點(diǎn)。如果堅(jiān)持更長時(shí)間的努力，相信中、重度IR的患者會更多的獲益。

然而，最近有研究報(bào)告，隨著血糖的良好控制，反應(yīng)IR的指標(biāo)HOMA－IR逐漸降低，在1年時(shí)最低，以后逐漸增加，到3年時(shí)與初治時(shí)無顯著差異，以后一直維持較高狀態(tài)［8］。本研究中，血糖控制達(dá)標(biāo)的T2DM患者IR程度變化不明顯，僅臨床觀察了3個(gè)月，時(shí)間較短，T2DM患者IR分級的長期變化尚需進(jìn)一步研究。

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［2015－07－08收稿，2015－08－07修回］

［本文編輯：王軍紅］

［通訊作者］楊正國，Email：snk148_yzg@163.com

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.01.006

［中圖分類號］R587.1

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A