劉香，萬露，王晟，葛楠，王國鑫，郭瑾陶，孫思予

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心，遼寧沈陽110000）

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胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中使用二氧化碳注氣的安全性及有效性研究

劉香，萬露，王晟，葛楠，王國鑫，郭瑾陶，孫思予

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心，遼寧沈陽110000）

摘要：目的該實(shí)驗(yàn)旨在研究二氧化碳CO2作為胃內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）中注入氣體的安全性及有效性。方法選取2013年1月-2014年12月于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心，接受胃ESD術(shù)治療的患者80例，40例術(shù)中注CO2氣（CO2組），40例術(shù)中注空氣（空氣組），分別檢測患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的動(dòng)脈血CO2分壓（PaCO2），視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)分記錄每組患者術(shù)后1、6及24 h腹痛及腹脹程度，同時(shí)記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果兩組病例整個(gè)研究過程中不同時(shí)間段PaCO2及腹痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CO2組在ESD術(shù)后1和6 h的腹脹平均VAS分值較空氣組明顯降低，并發(fā)癥的發(fā)生率在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論胃ESD術(shù)應(yīng)用CO2注氣安全性良好。CO2注氣能夠有效減輕患者術(shù)后腹脹癥狀，改善術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：二氧化碳；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；動(dòng)脈血CO2分壓；視覺模擬評(píng)分量表

經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）是近年發(fā)展起來的治療消化道早癌和黏膜下腫物的內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)式之一，目前已廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了良好療效。由于ESD手術(shù)方法較為復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長，注入的氣體量較大，采用空氣注入時(shí)，術(shù)后患者常出現(xiàn)不同程度的腹痛、腹脹癥狀。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用二氧化碳?xì)釩O2代替空氣作為注氣媒介，能明顯減輕患者術(shù)后腹痛腹脹的癥狀，目前已有關(guān)于CO2作為食管和結(jié)直腸ESD術(shù)中注入氣體的安全性及有效性的相關(guān)報(bào)道[1-3]。然而，CO2作為胃ESD的術(shù)中注入氣體的安全性及有效性尚需評(píng)價(jià)，同時(shí)，CO2的注入對(duì)患者術(shù)后發(fā)生腹痛、腹脹程度能否改善，術(shù)后出現(xiàn)氣腹、皮下及縱膈氣腫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)能否減少仍需進(jìn)一步研究。本文通過隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究，旨在探討胃ESD術(shù)中注入CO2氣體的安全性及有效性。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月-2014年12月于本院內(nèi)鏡中心行胃ESD手術(shù)的患者作為研究對(duì)象，所有手術(shù)患者均為住院患者，根據(jù)術(shù)中注氣的種類不同隨機(jī)分為CO2組及空氣組。

在排除無法填寫問卷患者（n=5）以及拒絕受試者（n=3）之后，總計(jì)80例患者同意參與試驗(yàn)并隨機(jī)分組：40例接受空氣注氣（空氣組），40例接受CO2注氣（CO2組）。80例患者中，男46例，女34例，年齡34～84歲（平均58歲），兩組平均年齡、平均手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

1.2器械

日本Pentex 2940纖維胃十二指腸鏡；CO2氣體灌注裝置；一次性使用注射針，熱活檢鉗，帶推送器式金屬夾，OTSC（Over-The-Scope-Clipsystem）系統(tǒng)閉合裝置；ERBE VIO 200 S高頻電切裝置，APC 2氬離子凝固器；Olympus KD-610L IT刀、三角刀、勾刀等；ESD手術(shù)過程中胃鏡頭端附加透明帽，黏膜下注射液為甘油果糖與亞甲蘭混合液。

表1患者一般臨床資料分析

1.3方法

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前常規(guī)完善實(shí)驗(yàn)室檢查，內(nèi)鏡超聲（endoscopic ultrasonograpy，EUS）檢查明確病變深度及病灶周邊無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。所有患者術(shù)前均需告知手術(shù)及麻醉存在的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署知情同意書。術(shù)前常規(guī)禁食禁水12 h。采用標(biāo)準(zhǔn)化氣管插管麻醉術(shù)，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。監(jiān)測指標(biāo)包括心電圖、血壓、脈搏以及血氧。

1.3.2 ESD手術(shù)操作過程①標(biāo)記：用氬離子凝固（argon plasma coagulation，APC）于病灶邊緣約2 mm外環(huán)周標(biāo)記，明確切除范圍；②黏膜下注射：沿標(biāo)記外緣黏膜下注射甘油果糖和亞甲蘭混合液，多點(diǎn)反復(fù)注射，至病灶抬起明顯；③黏膜邊緣切開：用勾刀或三角刀沿標(biāo)記點(diǎn)外緣行黏膜切開，如有創(chuàng)面出血，及時(shí)電凝止血；④病變剝離：用勾刀或IT刀在病灶下方行黏膜下層剝離，剝離過程中可反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，以保證病灶與肌層良好分離，完整剝離病變；⑤術(shù)后創(chuàng)面處理：切除病灶后，用APC止血，或用熱活檢鉗電凝止血，較大或較深的創(chuàng)面用金屬止血夾夾閉創(chuàng)面或OTSC系統(tǒng)閉合裝置將創(chuàng)面閉合，預(yù)防術(shù)后出血和穿孔等并發(fā)癥。ESD手術(shù)時(shí)間即自黏膜下注射到內(nèi)鏡下將病變完全剝離所用時(shí)間。

在每例患者接受ESD操作的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后分別記錄動(dòng)脈血CO2分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2），術(shù)后1、6和24 h的腹痛腹脹程度由患者應(yīng)用視覺模擬評(píng)量表（visual analog scale，VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)。量表分值范圍為0～10，0代表無痛苦，10代表無法忍受的痛苦。該量表由護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行自評(píng)及填寫。

1.3.3術(shù)后觀察術(shù)后常規(guī)禁食水，預(yù)防感染、補(bǔ)液、抑酸治療，術(shù)后立即與次日清晨復(fù)查血常規(guī)，術(shù)后監(jiān)測體溫，觀察有無腹痛、腹脹、出血、穿孔、皮下或縱隔氣腫等情況發(fā)生。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組PaCO2分壓的結(jié)果分析

空氣組與CO2組術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后平均PaCO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.2腹痛腹脹的VAS評(píng)分結(jié)果分析

空氣組與CO2組術(shù)后任何時(shí)間點(diǎn)的腹痛評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？諝饨M術(shù)后1和6 h腹脹評(píng)分分別為2.78和1.85分，CO2組術(shù)后1和6 h腹脹評(píng)分分別為0.73和0.68分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后24 h腹脹評(píng)分，空氣組平均分0.3分，CO2組平均分0.2分，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

2.3并發(fā)癥發(fā)生情況

共4例患者出現(xiàn)了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，其中出血患者1例，發(fā)生于CO2組；穿孔患者共3例，其中空氣組2例，CO2組1例。兩組均未見皮下或縱膈氣腫、嚴(yán)重心肺并發(fā)癥。所有患者均經(jīng)保守治療，如延長禁食期及抗生素使用時(shí)間、抗生素升級(jí)和胃腸減壓等后康復(fù)。見表4。

表2兩組PaCO2的結(jié)果分析（mmHg±s）

表2兩組PaCO2的結(jié)果分析（mmHg±s）

組別術(shù)后空氣組（n=40）　41.58±4.88 CO2組（n=40）　43.09±5.26 P值　0.187術(shù)前　　術(shù)中40.26±3.73　 41.06±4.05 40.29±3.66　 42.39±3.71 0.966　0.130

表3腹痛和腹脹的VAS評(píng)分結(jié)果分析（分，±s）

表3腹痛和腹脹的VAS評(píng)分結(jié)果分析（分，±s）

組別　腹痛VAS評(píng)分術(shù)后1 h　　術(shù)后6 h　　術(shù)后1 h術(shù)后24 h空氣組（n=40）CO2組（n=40）P值腹脹VAS評(píng)分術(shù)后6 h　　術(shù)后24 h 1.95±0.85　3.65±0.98　1.33±1.19　2.78±0.95 1.75±0.81　3.20±1.09　1.00±0.64　0.73±0.64 0.283　0.055　0.131　0.000 1.85±0.63　0.30±0.46 0.68±0.73　0.20±0.41 0.000　0.308

表4并發(fā)癥發(fā)生情況　例（%）

3　討論

在胃腸鏡檢查及治療過程中，充分注入氣體使管腔充盈，才能清晰顯示消化道黏膜?？諝庖蚱鋬r(jià)廉易得，一直被作為注氣媒介沿用至今。然而，空氣中占75.0%的氮?dú)馐侨梭w無法吸收的，需要靠從肛門排出，受消化道排空的影響，空氣在腸腔中停留時(shí)間較長，術(shù)后患者出現(xiàn)腹痛腹脹的癥狀較為多見，影響患者生活質(zhì)量。近年來CO2開始作為內(nèi)鏡操作過程中的注入氣體應(yīng)用于臨床，CO2作為空氣的替代品其安全有效性已經(jīng)在一些內(nèi)鏡手術(shù)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)中被證實(shí)[4-6]。

在本研究中，兩組間ESD術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后血?dú)夥治鰴z測的PaCO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外還發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用CO2注氣不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制或CO2潴留。兩組病例中發(fā)熱的發(fā)生率較低，并且兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平的升高也較輕微。本研究中胃ESD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（5.0%）較文獻(xiàn)報(bào)道的略低（6.0%～ 11.0%）[7-9]，并且兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上這些結(jié)果均提示胃ESD手術(shù)應(yīng)用CO2注氣是安全的。

CO2注氣能夠改善內(nèi)鏡術(shù)后患者的恢復(fù)質(zhì)量，這一優(yōu)點(diǎn)在行結(jié)腸鏡檢查[5-6]、內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）[4，10]、以及雙氣囊小腸鏡檢查[11]的患者中已經(jīng)被證實(shí)。但是，一些ERCP的臨床試驗(yàn)報(bào)道，CO2注氣并不能有效減少腹痛及腹脹等腹部不適癥狀[12-13]。而本研究結(jié)果顯示，CO2組在ESD術(shù)后1 h的腹脹平均VAS分值較空氣組明顯降低，術(shù)后24 h腹脹平均VAS分值兩組基本一致，這是由于CO2極易溶于血液及其他體液，不僅可快速被腸壁毛細(xì)血管吸收，還可以同時(shí)通過呼吸排出體外，不易在腸腔積蓄，從而減少了患者術(shù)后消化道內(nèi)殘氣量，減輕了患者術(shù)后腹脹問題[14]，而術(shù)后24 h空氣組患者腸腔內(nèi)的氣體已基本經(jīng)肛門排出，兩組患者在術(shù)后24 h腹脹程度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組病例在ESD術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)（術(shù)后1、6和24 h）的腹痛平均VAS分值無明顯差異。原因可能是大多數(shù)患者并未感到術(shù)后的腹痛等不適，所以術(shù)后腹痛的VAS評(píng)分不僅在CO2組中一如既往的低，在空氣組也同樣較低。部分患者感到腹痛可能與ESD術(shù)后胃部分黏膜缺損，破壞胃黏膜屏障引起疼痛或人工潰瘍形成引起的腹痛有關(guān)。此外，ESD術(shù)中使用丙泊酚也有可能在一定程度上減輕了患者術(shù)后的腹痛。

CO2注氣的另一個(gè)可能的優(yōu)點(diǎn)與穿孔相關(guān)。當(dāng)發(fā)生穿孔時(shí)，胃腸道內(nèi)的氣體進(jìn)入腹腔，CO2通過快速吸收入血限制腹壓的升高。事實(shí)上，CO2注氣在全麻患者腹腔鏡手術(shù)中已經(jīng)得到了安全的應(yīng)用[15-16]。然而，內(nèi)鏡手術(shù)罕見且嚴(yán)重的并發(fā)癥與空氣注氣相關(guān)，例如空氣栓塞[17-18]和張力性氣胸[19]。CO2注氣有望減少以上嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因?yàn)榕c空氣相比，CO2可被迅速吸收入血。

本研究仍存在一些不足，例如研究僅為單中心設(shè)計(jì)，病例數(shù)量有限等。但除了這些不足之外，鑒于上述CO2的種種優(yōu)點(diǎn)，筆者仍推薦在胃ESD術(shù)中應(yīng)用CO2注氣。

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（曾文軍編輯）

論著

Safety and efficacy of carbon dioxide insufflation in gastric endoscopic submucosal dissection

Xiang Liu, Lu Wan, Sheng Wang, Nan Ge, Guo-xin Wang, Jin-tao Guo, Si-yu Sun

(Endoscopic Diagnosis and Treatment Center, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang, Liaoning 110000, China)

Abstract:Objective To evaluate the safety and efficacy of carbon dioxide (CO2) used as an alternative to air in the gastric endoscopic submucosal dissection (ESD). Methods 80 cases underwent ESD treatment were randomly assigned to two groups, 40 cases in CO2group and 40 in air group. Arterial blood CO2partial pressure was measured preoperative, intraoperative and postoperative respectively. Visual analog scale (VAS) was used to record patients the degree of abdominal pain and distention at 1 h, 6 h and 24 h after operation in each group. The incidence of complications were evaluated. Regular follow up were scheduled in all the patients. Results There was no significant difference in degree of abdominal pain score and the CO2partial pressure between the two groups. The abdominal distension scores of CO2group were significant lower than air group at 1 h, 6 h after the ESD procedure. There were no statistically significant difference in the incidence rate of complications. Conclusion The utilization of CO2in gas insufflation during gastric ESD is safe. CO2insufflation can significant reduce the postoperative abdominal distension and improve the quality of postoperative recovery.

Keywords:carbon dioxide; endoscopic submucosal dissection; CO2partial pressure; visual analog scale

收稿日期：2015-06-21

文章編號(hào)：1007-1989（2016）03-0029-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.006

中圖分類號(hào)：R656.61

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A