金娟新 王瑜 潘敏珠

【摘要】目的：分析比較不同劑量右美托咪定復(fù)合地佐辛在子宮全切術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛中的臨床效果。方法：選取我院行腹腔鏡子宮全切術(shù)患者120例。分為觀察A組、觀察B組、觀察C組、對照組。觀察A組為右美托咪啶0.5μg/kg+地佐辛0.8mg/kg+0.9%氯化鈉注射液+托烷司瓊8mg；B組為右美托咪啶1μg/kg+地左辛0.8mg/kg+ 0.9%氯化鈉注射液+托烷司瓊8mg；C組為右美托咪啶1.5μg/kg +地左辛0.8mg/kg+ 0.9%氯化鈉注射液+托烷司瓊8mg；對照組為地佐辛0.8mg/kg+0.9%氯化鈉注射液注射液+托烷司瓊8mg。觀察患者術(shù)后1h、6h、12 h、24h、48h 的VAS、Ramsay評分、收縮壓、舒張壓、心率、血液中5-HT、P物質(zhì)以及兒茶酚胺濃度，48h內(nèi)不良反應(yīng)情況。結(jié)果：與對照組比較，觀察A組、觀察B組術(shù)后6、12 h VAS對照顯著降低，觀察A組術(shù)后1 h VAS顯著增高。與對照組相比，觀察A組術(shù)后1h及觀察B組術(shù)后1、6 h和觀察C組術(shù)后1、6、12、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分增高；與觀察A組相比，觀察B組術(shù)后6h和對照組術(shù)后1、6h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分增高；與觀察A組相比，觀察B組術(shù)后1h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分增高。觀察A組、B組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組；與觀察A組、對照組相比，觀察B組血壓和心率以及腎上腺素和去甲腎上腺素波動更加平穩(wěn)（P<0.05），且觀察組血漿SP濃度與5-HT明顯低于對照組（P<0.05），組間無顯著差異（P>0.05）。結(jié)論：右美托咪定復(fù)合地佐辛在子宮全切術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛中的臨床效果顯著，但臨床應(yīng)用時要注意使用合適劑量，減少不良反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】右美托咪定；地佐辛；子宮全切術(shù)

【中圖分類號】R711【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

子宮全切術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛通常選擇單獨使用阿片類鎮(zhèn)痛藥＼[1＼]，文獻(xiàn)報道顯示，此類方法在臨床鎮(zhèn)痛中雖起一定效果，但不良反應(yīng)發(fā)生率較高仍成為困擾臨床醫(yī)生的難題＼[2＼]。使用理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，能夠減少患者不良反應(yīng)的發(fā)生并促進(jìn)患者健康回復(fù)，對于提高患者術(shù)后舒適度、改善生活質(zhì)量至關(guān)重要。右美托咪定是較為新型的鎮(zhèn)靜藥物，為α2腎上腺素能受體激動劑，在臨床中不能替代阿片類鎮(zhèn)痛藥，但因其作用時間快，患者恢復(fù)效果好而備受臨床醫(yī)生喜愛＼[3＼]。該藥物在國內(nèi)臨床應(yīng)用時間相對較短，因此國人體內(nèi)術(shù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑量研究較少，而對于PCA泵來說，選擇一個最理想的劑量至關(guān)重要。若給藥劑量不足，則無法起到有效的鎮(zhèn)痛作用，若劑量過量，則會提高不良反應(yīng)發(fā)生率。因此，本次研究將采用右美托咪定聯(lián)合地佐辛方法，探究其不同劑量在子宮全切術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛中的臨床效果，為臨床使用提供一定參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年6月至2014年6月我院子宮開腹全切術(shù)患者120例，本實驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，事先與患者已簽知情同意書。年齡20～63歲，平均年齡（45.88±7.84）歲，平均體重為（57.85±6.54）kg，BMI為18～23kg/m2，ASA分級為Ⅰ-Ⅱ級。手術(shù)時間為（2.45±0.51）h，平均輸液量為（1343±345）ml。其中，子宮肌瘤患者78例，子宮上皮內(nèi)瘤變42例。所有患者均無嚴(yán)重心肺功能障礙以及內(nèi)分泌疾病，且所有患者無既往長期服用鎮(zhèn)痛藥史，無慢性疼痛病史。將120例患者隨機(jī)分為觀察A組、觀察B組、觀察C組和對照組。觀察A組平均年齡（45.95±7.88）歲，手術(shù)時間（2.47±0.52）h，平均輸液量（1364±351）mL；觀察B組平均年齡（45.89±7.84）歲，手術(shù)時間（2.45±0.51）h，平均輸液量（1348±346）mL；觀察C組平均年齡（45.67±7.64）歲，手術(shù)時間（2.44±0.52）h，平均輸液量（1321±341）mL。所有患者麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚（批號KP622，阿斯利康公司，效應(yīng)室濃度3.0μg/mL）、舒芬太尼（批號：2l10707A3，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，0.4μg/kg）以及順式阿曲庫銨（批號：12111213，恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，0.15mg/kg），維持麻醉使用丙泊酚（3.0μg/mL）（marsh模式）、右美托咪定0.5μg/kg·h、瑞芬太尼（批號：1102606A4，宜昌人福藥業(yè)有限公司，0.15μg/（kg·min）、間斷靜注阿曲庫銨（2.5g～5mg），術(shù)前30min時停止繼續(xù)使用阿曲庫銨及右美托咪定，靜脈注射地佐辛5mg+凱紛50mg，手術(shù)過程中均要輸注乳酸林格液（批號：12102003，浙江康樂藥業(yè)股份有限公司）以及6%的羥乙基淀粉（批號：1201017，重慶大新藥業(yè)股份有限公司），維持血流動力學(xué)穩(wěn)定＼[4＼]。所有患者術(shù)后均順利拔管，于復(fù)蘇室觀察后接止痛泵回病房，手術(shù)時間（1.76±0.56）h，平均出血量為（537.4±214.2）mL。如果患者術(shù)后24h內(nèi)再次行手術(shù)則退出本研究。

1.2實驗方法

觀察A組、B組、C組右美托咪定（批號：12061434，江蘇恒瑞醫(yī)藥有限公司）劑量分別為0.5μg/kg、1μg/kg、1.5μg/kg，地佐辛（批號：20080329，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司） 0.8mg/kg+0.9%氯化鈉注射液+托烷司瓊＼[5＼]；對照組給予地佐辛（批號：20080329，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司）0.8mg/kg+0.9%氯化鈉注射液+托烷司瓊。觀察患者術(shù)后1h、6h、12h、24h、48hVAS，Ramsay評分。每組患者在給予鎮(zhèn)痛時首次負(fù)荷量為2.0mL，維持量控制在2.0mL/L，勻速注入。當(dāng)鎮(zhèn)痛效果不理想時，患者可以自行按壓PCA鍵給藥，按壓一次的藥量也控制在0.5mL，鎖定時間為15min。每個患者使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)鎮(zhèn)痛48mL，也可根據(jù)實際情況遵照醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)整。若按壓PCA鍵仍不能達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果，可以給予患者芬太尼50μg/次，效果仍不滿意者則剔除實驗，改用其他鎮(zhèn)痛方法。

1.3評價指標(biāo)

評價指標(biāo)包括VAS評分，Ramsay評分，不良反應(yīng)，收縮壓，舒張壓，心率，血液中5-HT、P物質(zhì)及兒茶酚胺濃度。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

將本次研究得到的臨床數(shù)據(jù)全部輸入SPSS19.0系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，采用t檢驗和χ2檢驗，以P<0.05作為數(shù)據(jù)具有統(tǒng)計學(xué)。

2結(jié)果

2.1術(shù)后VAS評分

與對照組比較，觀察A組、觀察B組、觀察C組術(shù)后6h、12 h VAS顯著降低。見表1。

2.2術(shù)后Ramsay評分對比

與對照組相比，觀察A組術(shù)后1h及觀察B組術(shù)后1h、6 h和觀察組術(shù)后1h、6h、12h、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分增高；與觀察A組相比，觀察B組術(shù)后6h和觀察組術(shù)后1h、6h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分增高；與觀察B組相比，觀察組術(shù)后1h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分增高。見表2。

表2術(shù)后Ramsay評分組別例數(shù)（n）Ransay評分（分）術(shù)后1h術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h術(shù)后48h觀察A組302.2±0.42*2.0±0.292.6±0.482.8±0.742.3±0.47觀察B組302.3±0.49*3.3±0.51*2.7±0.442.5±0.762.5±0.81觀察C組303.0±0.81*△#3.3±0.61*△#3.0±0.57*3.2±0.39*2.5±0.38對照組301.5±0.522.3±0.472.0±0.292.3±0.482.2±0.78注：與對照組相比，*P<0.05；與觀察A組相比，△P<0.05；與觀察B組相比，#P<0.05

2.3四組不良反應(yīng)對比

觀察A組、B組、C組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4四組血壓、心率及兒茶酚胺、5-HT和SP對比

與觀察A組、觀察C組和對照組相比，觀察B組血壓和心率以及腎上腺素和去甲腎上腺素波動更加平穩(wěn)（P<0.05），且觀察組血漿SP濃度與5-HT明顯低于對照組（P<0.05），組間無顯著差異（P>0.05）。見表4、表5、表6。

3討論

臨床中用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物主要以阿片類鎮(zhèn)痛藥為主，通過作用于體內(nèi)阿片受體，而發(fā)揮模擬內(nèi)源性阿片肽發(fā)揮作用＼[6＼]，從而干擾中樞痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)與中樞特異性受體相互作用，繼而產(chǎn)生緩解疼痛的效果＼[7＼]。有相關(guān)文獻(xiàn)報道顯示，對于子宮全切術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛時，單獨使用阿片類鎮(zhèn)痛藥雖然有一定效果但是并不完善＼[8＼]，且在使用過程中，如果因效果不持久等原因可能會造成過量等不適當(dāng)?shù)氖褂茫@樣則極易導(dǎo)致患者發(fā)生中毒反應(yīng)等情況，威脅患者生命健康＼[9＼]。為了盡最大努力減輕子宮全切術(shù)后患者痛苦的同時，減少或緩解患者不良反應(yīng)的發(fā)生，本次研究將比較分析右美托咪定聯(lián)合地左辛在子宮全切術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛中的臨床效果。

右美托咪定是一種α2腎上腺素受體激動劑，選擇性作用于α2A受體，從而抑制去甲腎上腺素的產(chǎn)生，抑制阻斷痛覺神經(jīng)信號傳導(dǎo)＼[10＼]。該受體主要存在于腦與脊髓中，通過作用于此起到鎮(zhèn)靜止痛的臨床效果，但卻因其鎮(zhèn)痛作用有一定局限性，所以不能單獨作為阿片類鎮(zhèn)痛藥使用＼[11＼]。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，使用右美托咪定可以有效使患者鎮(zhèn)靜、止痛，且反應(yīng)迅速，作用時間不長，對機(jī)體恢復(fù)正常感覺影響較小，臨床上使用效果較好＼[12＼]。地左辛是一種較新型的阿片類鎮(zhèn)痛藥，既為κ受體激動劑，同時也是μ受體拮抗劑，鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于傳統(tǒng)阿片類藥物如嗎啡，同時對機(jī)體產(chǎn)生的不良反應(yīng)相對傳統(tǒng)藥物小，安全性較高＼[13＼]。

雖然地佐辛在臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)用中效果較好，但是為了進(jìn)一步提高對患者鎮(zhèn)痛效果同時減少阿片類鎮(zhèn)痛藥使用劑量＼[14＼]，將在本次研究中，針對右美托咪定聯(lián)合地左辛使用療效與其他組進(jìn)行對比。為了得到右美托咪定最適宜的使用劑量，達(dá)到最好的鎮(zhèn)痛效果，將對觀察組分為三組，分別給予不同劑量，同對照組比較。結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察B、觀察C組術(shù)后6h、12 h VAS對照顯著降低，觀察A組術(shù)后1 h VAS顯著增高。該結(jié)果說明，觀察B、C組所使用的右美托咪定劑量可能是理想劑量，得到更好的鎮(zhèn)痛效果。近年來關(guān)于右美托咪定的相關(guān)文獻(xiàn)大多數(shù)均探討其使用劑量，曾有學(xué)者研究1和2μg/kg劑量的右美托咪定是否可以改善兒童腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后不甚理想的麻醉效果，還有人曾經(jīng)提出右美托咪定可能會增加左布比卡因的局麻效果并作出相關(guān)研究。本次研究與上述若干參考文獻(xiàn)相似，皆表明右美托咪定有一定輔助麻醉藥物鎮(zhèn)痛效果，同時基于不同劑量予以討論。

為了進(jìn)一步比較不同組間患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜情況及不良反應(yīng)發(fā)生情況，對不同組患者進(jìn)行Ramsay評分及不良反應(yīng)發(fā)生率統(tǒng)計＼[15＼]。結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察A組術(shù)后1h及觀察B組術(shù)后1h、6 h和觀察C組術(shù)后1h、6h、12h、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分增高；與觀察A組相比，觀察B組術(shù)后6h和觀察C組術(shù)后1h、6h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分增高；與觀察B組相比，觀察C組術(shù)后1h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分增高。以上結(jié)果在一定程度上表明觀察B、C組鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果相對較好，較為清醒鎮(zhèn)靜，是理想的選擇劑量。觀察A組、B組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于觀察C組和對照組（P<0.05），結(jié)合此結(jié)果，選擇觀察A、B組的使用劑量不但可以確保患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果較好，同時也減少不良反應(yīng)事件發(fā)生，較為理想。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合地左辛在子宮全切術(shù)后患者自控靜脈鎮(zhèn)痛中的臨床效果顯著，但臨床應(yīng)用時要注意使用合適劑量，減少不良反應(yīng)。

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（收稿日期：2015-03-18）