劉醒然（武漢體育學(xué)院健康科學(xué)學(xué)院　湖北武漢　430079）

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膝關(guān)節(jié)功能障礙的治療進(jìn)展綜述

劉醒然
（武漢體育學(xué)院健康科學(xué)學(xué)院湖北武漢430079）

摘要：文章就膝關(guān)節(jié)功能障礙的病因病機(jī)及目前的研究進(jìn)展中的主要治療方法進(jìn)行綜述，并結(jié)合肌肉康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)：肌力訓(xùn)練，不僅在短時(shí)間內(nèi)能夠改善周圍血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，同時(shí)還有利于關(guān)節(jié)滑液的生理功能的發(fā)揮，從而改善關(guān)節(jié)軟骨周圍營養(yǎng)環(huán)境，抑制肌肉蛋白的分解，從而緩解肌肉萎縮；與此同時(shí)，β-內(nèi)啡呔系統(tǒng)在肌肉活動(dòng)下被激活，對受損關(guān)節(jié)起到鎮(zhèn)痛作用，減輕患者痛感。

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)功能障礙；功能恢復(fù)；膝關(guān)節(jié)治療

從解剖角度來看，膝關(guān)節(jié)是人體最大同時(shí)又有最復(fù)雜的結(jié)構(gòu)的關(guān)節(jié)。一旦發(fā)生股骨干骨折、股骨平臺骨折、股骨遠(yuǎn)端骨折以及膝關(guān)節(jié)周圍韌帶的損傷等傷害，均會造成不同程度的膝關(guān)節(jié)功能性活動(dòng)障礙。并且膝關(guān)節(jié)功能障礙又為膝關(guān)節(jié)損傷及周圍骨折的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，而隨著人們對健康的認(rèn)識與了解的深入，生活質(zhì)量的要求也越來越高，對健康的要求也不再局限于維持生命。因此，采用多種治療方法，全面恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能、活動(dòng)能力，使患者無障礙地融入到正常的日常生活才是膝關(guān)節(jié)損傷及其周圍骨折最終康復(fù)目的。

一、病因病機(jī)

膝關(guān)節(jié)或近關(guān)節(jié)周圍的損傷，由于需要長時(shí)間制動(dòng)，會導(dǎo)致肢體廢用性退化，可發(fā)生關(guān)節(jié)囊內(nèi)血腫機(jī)化，周圍軟組織如關(guān)機(jī)囊，韌帶，肌腱，肌腹等攣縮粘連。肌肉長時(shí)間不運(yùn)動(dòng)會導(dǎo)致血流不暢，淋巴瘀滯，引起組織水腫，進(jìn)而導(dǎo)致軟組織的粘連，最終出現(xiàn)肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，產(chǎn)生功能障礙。

膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后造成膝關(guān)節(jié)功能障礙的病理機(jī)制包括以下幾方面：①創(chuàng)傷術(shù)后一定周期的絕對或相對制動(dòng)會造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)局部的血液循環(huán)和淋巴循環(huán)淤滯，漿液滲出物機(jī)化，膝關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、肌腹等膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織不同程度的攣縮和萎縮，進(jìn)而對膝關(guān)節(jié)正常的生理運(yùn)動(dòng)造成障礙。②創(chuàng)傷術(shù)后不活動(dòng)或活動(dòng)量減少會使肌肉產(chǎn)生廢用性萎縮，進(jìn)而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力水平下降，從而導(dǎo)致靜止及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)膝關(guān)節(jié)的控制能力下降，穩(wěn)定性降低。③髕股關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，主要體現(xiàn)在髕骨相對于股骨上下滑動(dòng)受限，髕骨向上滑動(dòng)受限造成伸膝受限，而向下滑動(dòng)受限造成屈膝受限。④創(chuàng)傷術(shù)后導(dǎo)致股脛關(guān)節(jié)間隙狹窄，生物力學(xué)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，導(dǎo)致股脛負(fù)重力線發(fā)生改變，在屈伸膝過程中會出現(xiàn)股脛關(guān)節(jié)面產(chǎn)生過度的擠壓與磨損，進(jìn)而導(dǎo)致患膝疼痛。⑤膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷通過關(guān)節(jié)面，會產(chǎn)生明顯的關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，從而形成直接的阻力。阻礙膝關(guān)節(jié)正常的生理運(yùn)動(dòng)[1]。

二、治療方法

（一）手術(shù)治療。膝關(guān)節(jié)周圍損傷骨折的類型、程度，部位以及治療方式方法均會影響膝關(guān)節(jié)的術(shù)后功能的恢復(fù)。對于骨折、術(shù)中以及術(shù)后導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)功能障礙的預(yù)防或者治療，陳孔冠等[2]在良好的解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定及嚴(yán)格監(jiān)督指導(dǎo)下，運(yùn)用動(dòng)靜結(jié)合的康復(fù)理念，進(jìn)行術(shù)后皮膚牽引，同時(shí)伴隨持續(xù)地被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，之后逐漸過渡為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，發(fā)現(xiàn)對于膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能的恢復(fù)具有良好的效果。錢天友等[3]認(rèn)為，股骨干骨折后不論是手術(shù)或非手術(shù)治療，盡早地對膝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能進(jìn)行鍛煉是防止膝關(guān)節(jié)功能障礙的根本措施；如果發(fā)生膝關(guān)節(jié)功能障礙，在3～6月內(nèi)行CPM以及關(guān)節(jié)松解術(shù)，結(jié)合功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能能夠得到良好的恢復(fù)；但如果超過6個(gè)月，則需進(jìn)行手術(shù)治療，合適的手術(shù)方法也可獲得較好的康復(fù)效果。蔡春元等[4]即根據(jù)骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙的病理發(fā)生機(jī)制，提出采用小切口膝關(guān)節(jié)粘連松解術(shù)，對髕下脂肪墊與股骨髁、股中間肌與股骨干、韌帶與股骨髁等之間的粘連進(jìn)行松解，并取得良好的效果。

（二）康復(fù)治療。

1.單純關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（CPM）治療。早期學(xué)者認(rèn)為，肢體病損應(yīng)遵循“制動(dòng)為主，以利恢復(fù)”的治療原則，但長期關(guān)節(jié)制動(dòng)所帶來的關(guān)節(jié)粘連、僵硬、肌肉萎縮與攣縮以及骨質(zhì)疏松甚至可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的退變和軟骨下骨的壞死的弊端逐漸受到重視，從而提出了關(guān)節(jié)連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)理論。20世紀(jì)70年代初，Salter等[5]在一系列研究基礎(chǔ)上研制出CPM裝置，在CPM裝置作用下，關(guān)節(jié)軟骨可增加營養(yǎng)和代謝，同時(shí)加速生成關(guān)節(jié)液及其吸收，進(jìn)而促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨處損傷的修復(fù)，刺激骨膜成骨細(xì)胞向軟骨細(xì)胞轉(zhuǎn)化，進(jìn)而利于軟骨的增長與生成[6]，改善關(guān)節(jié)周圍的血運(yùn)，促進(jìn)組織液吸收，加快腫脹的消除，促進(jìn)傷口愈合，防止關(guān)節(jié)粘連、退行性和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，亦可防止下肢深靜脈栓塞[7]，同時(shí)也可改善局部微循環(huán)，抑制痛覺信號的傳送，提高傷處痛閾，進(jìn)而減緩關(guān)節(jié)處損傷及術(shù)后引起的疼痛[8]。因此有學(xué)者[9]根據(jù)骨折的部位、術(shù)后的時(shí)間等差異，采用不同劑量與強(qiáng)度的CPM進(jìn)行康復(fù)治療，取得了理想的治療效果。凌沛學(xué)等[10]認(rèn)為，透明質(zhì)酸鈉（SH）及其鹽是構(gòu)成關(guān)節(jié)滑液與軟骨的主要成分，并廣泛存在于體內(nèi)的活性物質(zhì)，在關(guān)節(jié)生理功能的發(fā)揮中不可或缺。因此，蘇登等[11]于手術(shù)縫合前，將SH注入于關(guān)節(jié)內(nèi)，術(shù)后配合CPM進(jìn)行訓(xùn)練，認(rèn)為注入的SH在CPM的作用下能夠加速在關(guān)節(jié)內(nèi)的擴(kuò)散、分布和利用，同時(shí)，在關(guān)節(jié)滑液環(huán)境下，骨原細(xì)胞在受到運(yùn)動(dòng)刺激下可向成軟骨細(xì)胞方向分化，有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。倪衛(wèi)東等[12]認(rèn)為SH及CPM的聯(lián)合應(yīng)用有利于關(guān)節(jié)內(nèi)血腫和腫脹的消退，可促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨自身修復(fù)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，且活動(dòng)時(shí)相對無痛，使患膝功能障礙的術(shù)后能夠得到很好的恢復(fù)，對于修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨，恢復(fù)關(guān)節(jié)正常形態(tài)與周圍軟組織中，SH與CPM相得益彰。

2.肌力訓(xùn)練。臨床上，因創(chuàng)傷或關(guān)節(jié)功能障礙接受手術(shù)和非手術(shù)治療的患者，往往因治療需要均要進(jìn)行一定時(shí)間內(nèi)的關(guān)節(jié)制動(dòng)。而這帶來的不僅僅是進(jìn)一步的關(guān)節(jié)功能障礙，同時(shí)還會出現(xiàn)肌肉的廢用性萎縮，于是作為關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定裝置的肌肉的肌力逐漸下降，進(jìn)而肌肉無力、出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀。因此在施加關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療的同時(shí)引入膝關(guān)節(jié)周圍肌群肌力訓(xùn)練，將很大程度上抑制或阻止肌肉萎縮，改善周圍的血液循環(huán)，糾正生物力學(xué)的紊亂，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)整體水平的恢復(fù)。周斌[13]采用對照組與治療組的臨床對比方法，給予對照組患者物理治療和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加入肌力訓(xùn)練。3個(gè)月后進(jìn)行Lysholm膝關(guān)節(jié)評分。認(rèn)為在膝關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)中加入肌力訓(xùn)練能夠有效增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減少肌萎縮，促進(jìn)局部血運(yùn)，減輕局部疼痛，縮短康復(fù)治療周期。

3.其他綜合康復(fù)治療。王亦璁[14]指出，主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)為主從關(guān)系，主動(dòng)活動(dòng)是康復(fù)訓(xùn)練的根本，被動(dòng)活動(dòng)則是主動(dòng)活動(dòng)的準(zhǔn)備和補(bǔ)充。關(guān)節(jié)長時(shí)間固定制動(dòng)或活動(dòng)減少可對關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生顯著的影響[15]，而關(guān)節(jié)的持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)將改善關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)的輸送及其代謝活動(dòng)；同時(shí)血腫與滲液的擴(kuò)散與吸收也將相應(yīng)加快，周圍肌肉或肌腱的活動(dòng)幅度得以維持，進(jìn)而可預(yù)防和減輕關(guān)節(jié)粘連[16]。因此，張英澤等[17]對膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后患者采用CPM結(jié)合心理指導(dǎo)以及自主運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)行綜合康復(fù)治療并取得了良好的效果。也有學(xué)者[18]通過臨床的對比觀察，認(rèn)為，CPM在提高骨折術(shù)后患者關(guān)節(jié)屈曲ROM方面有著良好的效果，同時(shí)配合術(shù)后科學(xué)的康復(fù)鍛煉即主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，會在防治膝關(guān)節(jié)功能障礙上取得最理想的效果。

（三）中醫(yī)傳統(tǒng)療法。中醫(yī)認(rèn)為，骨折損傷血絡(luò)，脈絡(luò)痹阻不通，氣滯血瘀，而使氣血運(yùn)行受阻，則日久氣血不足以滋養(yǎng)肌肉筋脈，腫硬筋翻，所以筋脈攣縮，骨關(guān)節(jié)凝滯粘連，屈伸不利。在常規(guī)康復(fù)治療下，無論采取主動(dòng)訓(xùn)練還是被動(dòng)訓(xùn)練均會引起關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，繼而延緩治療過程。中藥熏蒸熱敷療法以其“內(nèi)病外治、由表透里、舒筋通絡(luò)、發(fā)汗而不傷營衛(wèi)”的特點(diǎn)成為治療該病的有效方法之一。通過熱敷局部僵硬的關(guān)節(jié)，使玄府洞開，藥力經(jīng)毛竅而入，直達(dá)病灶，共奏活血化瘀、緩解粘連、消腫止痛、強(qiáng)筋壯骨、舒筋活絡(luò)的功效，最終達(dá)到治療的目的。同時(shí)由于熏蒸的溫?zé)嶙饔茫帤馀c藥力直達(dá)病灶，促進(jìn)周圍的血液與淋巴循環(huán)，使新陳代謝旺盛，改善局部營養(yǎng)，疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血進(jìn)而減輕周圍組織緊張，明顯減輕功能訓(xùn)練所帶來的疼痛，有利于損傷的骨關(guān)節(jié)的修復(fù)。薛長連等[19]認(rèn)為“瘀、熱、濕”是骨折導(dǎo)致周圍軟組織損傷的主要發(fā)病機(jī)理，針對骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙，采用綜合性治療，確立了清熱解毒、涼血化瘀以及消腫利濕的治療方法，自擬口服、外用中藥藥方，相互配合，通過臨床對比，療效確切顯著。郝陽泉等[20]遵循“動(dòng)靜結(jié)合、內(nèi)外皆治、筋骨并重、醫(yī)患合作”的中西醫(yī)結(jié)合治療骨折原則，通過回顧性研究分析證明舒筋活絡(luò)洗劑可以明顯改善骨折后膝關(guān)節(jié)攣縮引起的疼痛、腫脹、功能受限及肌肉痙攣等癥狀，無毒副作用，對骨折后膝關(guān)節(jié)攣縮安全有效。也有學(xué)者[21]自擬中藥方劑，將中藥用醫(yī)用紗布裝袋，煮沸，或用藥液擦洗，或用藥氣熏蒸患處，并配合膝關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，取得了較好的療效。

（四）綜合治療。此外，根據(jù)骨折的部位、手術(shù)的方法不同，有學(xué)者將理療與另外的一些治療方式配合使用，對該病綜合治療，收到了理想的效果。針對預(yù)防股骨髁骨折后膝關(guān)節(jié)功能障礙，沙永新等[22]采用口服中藥進(jìn)行化瘀消腫法，與CPM、主動(dòng)功能鍛煉相結(jié)合，明顯改善了術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙。劉永恒等[23]采用骨折術(shù)后CPM髕骨牽引配合中藥洗劑熏洗等方法來防治膝關(guān)節(jié)僵直，取得很好的效果。針對下肢骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的治療，蘇立群[24]對60例下肢骨折患者采用蠟墊法、音頻電、全身浸浴法、自編醫(yī)療體操及關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)等相結(jié)合進(jìn)行臨床觀察；林錦歡[25]用肌力訓(xùn)練、肌肉牽拉、CPM、脈沖磁場綜合治療本??；金建軍等[26]應(yīng)用蠟療、手法治療及中頻電治療儀進(jìn)行治療；熊偉等[27]和夏清等[28]采用手法關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、電針治療、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)肌力訓(xùn)練和心理治療等多種治療方法進(jìn)行綜合康復(fù)治療，均效果顯著。

（五）特殊治療方法。除以上常規(guī)治療方案，也有一些特殊治療方法治療本病的報(bào)道。趙純等[29]根據(jù)杜氏手法“理筋分筋、彈筋撥絡(luò)、點(diǎn)穴止痛”的特點(diǎn)，結(jié)合近代生物力學(xué)對手法的分析與研究，同時(shí)遵循杜氏骨傷理論，進(jìn)行辨證施治，配合科學(xué)合理的功能鍛煉，經(jīng)過臨床實(shí)踐研究，實(shí)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)功能全面恢復(fù)。此外，蒙醫(yī)骨傷學(xué)也有對此病的針對性治療。佟寶泉等[30]使用蒙醫(yī)傳統(tǒng)噴酒按摩手法分期治療，對患處噴白酒，同時(shí)靈活選用蒙醫(yī)傳統(tǒng)手法，每期按摩由輕到重，要細(xì)而柔，對股骨干骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙，療效確切，取得理想的治療效果。

三、討論

膝關(guān)節(jié)周圍發(fā)生創(chuàng)傷后，首當(dāng)其沖的便為關(guān)節(jié)軟骨與周圍軟組織，同時(shí)要求關(guān)節(jié)一定時(shí)間內(nèi)制動(dòng)，導(dǎo)致骨骼肌缺乏常規(guī)應(yīng)力，造成肌肉廢用性萎縮，出現(xiàn)肌力下降。再者，關(guān)節(jié)內(nèi)損傷會發(fā)生關(guān)節(jié)和軟骨組織的水中和纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍組織粘連，形成關(guān)節(jié)僵硬[31]。然而僵硬的直接表現(xiàn)便為活動(dòng)度下降，這樣會進(jìn)一步導(dǎo)致僵硬惡化，加上制動(dòng)造成血液循環(huán)不暢，反過來反作用于僵硬關(guān)節(jié)，循環(huán)往復(fù)，如不進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，則會直接影響到患者的日常工作生活，同樣，治療效果也將大打折扣。

近年來，公眾對個(gè)人生活質(zhì)量的要求與對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求有了更深入的理解和更高的追求，人們對健康的認(rèn)識已經(jīng)不滿足于僅僅維持生命這一維度，這便給了康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展動(dòng)力與機(jī)會。隨著科學(xué)的日益進(jìn)步，人們對各種病因病理的認(rèn)識不斷加深，醫(yī)學(xué)理論不斷被完善，也為康復(fù)醫(yī)學(xué)奠定了理論基礎(chǔ)，同時(shí)康復(fù)對于臨床的應(yīng)用也日趨成熟。相關(guān)研究表明，在膝關(guān)節(jié)功能障礙形成的同時(shí)，由于存在廢用性肌萎縮和關(guān)節(jié)源性肌萎縮，肌肉系統(tǒng)首先出現(xiàn)異常，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性降低，還會出現(xiàn)關(guān)節(jié)局部疼痛，并且周圍血液與淋巴系統(tǒng)出現(xiàn)循環(huán)障礙，這將對關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的愈合造成直接的影響。

而肌力訓(xùn)練，不僅在短時(shí)間內(nèi)能夠改善周圍血液循環(huán)和淋巴循環(huán)，同時(shí)還有利于關(guān)節(jié)滑液的生理功能的發(fā)揮，從而改善關(guān)節(jié)軟骨周圍營養(yǎng)環(huán)境，抑制肌肉蛋白的分解，從而緩解肌肉萎縮；與此同時(shí)，β-內(nèi)啡呔系統(tǒng)在肌肉活動(dòng)下被激活，對受損關(guān)節(jié)起到鎮(zhèn)痛作用，減輕患者痛感。

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[責(zé)任編輯鄭麗娟]

作者簡介：劉醒然（1993-），男，山東成武人，武漢體育學(xué)院健康科學(xué)學(xué)院在讀碩士研究生，研究方向：運(yùn)動(dòng)康復(fù)與健康。

收稿日期：2015-10-20

中圖分類號：R-0

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：2095-0438（2016）03-0148-04