□錢海婷

（西安財(cái)經(jīng)學(xué)院人事處陜西西安710100）

陜西省城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化現(xiàn)狀研究與對(duì)策分析

□錢海婷

（西安財(cái)經(jīng)學(xué)院人事處陜西西安710100）

醫(yī)療保障制度是一個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，其作為社會(huì)保障的重要內(nèi)容，能夠化解單個(gè)社會(huì)成員未來(lái)醫(yī)療費(fèi)用支出增加的風(fēng)險(xiǎn)，是保障社會(huì)成員因患病、年老體弱、意外事故導(dǎo)致身體疾病而得到醫(yī)療照顧的一種制度性安排。通過(guò)分析陜西省城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化現(xiàn)狀，提出整體規(guī)劃及相應(yīng)的政策調(diào)整建議，能夠有效解決陜西省城鄉(xiāng)居民的“看病難與看病貴”的問(wèn)題，對(duì)于構(gòu)建和諧陜西具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

醫(yī)療保障；城鄉(xiāng)一體化；二元結(jié)構(gòu)

1 相關(guān)研究綜述

1.1 國(guó)外研究綜述

國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家目前都實(shí)行的是普遍覆蓋、相對(duì)公平的社會(huì)醫(yī)療保障制度，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有一套成熟的理論體系及較為可行的經(jīng)驗(yàn)值得借鑒。國(guó)外諸多學(xué)者對(duì)醫(yī)療保障問(wèn)題已有很長(zhǎng)時(shí)間的研究，最早的研究起源于庇古的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)，他所提出的社會(huì)保障思想是現(xiàn)代社會(huì)保障的理論源頭與理論基礎(chǔ)，福利經(jīng)濟(jì)學(xué)主張政府可以通過(guò)轉(zhuǎn)移支付來(lái)增加低收入群體的可支配收入，從而增加社會(huì)福利[1]；Paula Braveman（2003）提出了他對(duì)健康公平的理解，那些由可避免的政策導(dǎo)致弱勢(shì)群體一致地?fù)碛斜壬鐣?huì)優(yōu)勢(shì)群體更差的健康狀況或面臨更大的健康風(fēng)險(xiǎn)即為健康不公平[2]；Culyer etc.（1993）則從四個(gè)維度界定了衛(wèi)生保健公平，衛(wèi)生服務(wù)利用公平、根據(jù)居民需要分布衛(wèi)生資源、衛(wèi)生服務(wù)可及性公平和衛(wèi)生產(chǎn)出公平[3]。戈德曼等（1997）從收入再分配的角度研究醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，他通過(guò)對(duì)加利福尼亞社會(huì)統(tǒng)一費(fèi)率后的再分配后果進(jìn)行研究，提出在經(jīng)濟(jì)較為落后的地區(qū)，其城市化水平不高，如果收取城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)?；?，反而會(huì)使農(nóng)村居民享受不到與城市居民同等的社會(huì)福利，因此應(yīng)當(dāng)采取城鄉(xiāng)“二元分層、基金分設(shè)”模式，逐步縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平的差距[4]。國(guó)外學(xué)者們也對(duì)不同國(guó)家的醫(yī)療保障制度進(jìn)行了實(shí)證研究，如英國(guó)著重從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付機(jī)制等方面研究如何提升醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系的運(yùn)行效率[5-6]。

1.2 國(guó)內(nèi)研究綜述

目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者從多角度對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度進(jìn)行了研究，主要從城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的統(tǒng)籌模式、制度的銜接機(jī)制與一體化、政府責(zé)任、國(guó)際借鑒等。顧海、李佳佳（2012）提出受收入、醫(yī)保待遇差異的影響，在我國(guó)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)背景下，農(nóng)村新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平與報(bào)銷比例相差較大，農(nóng)村居民目前還是普遍存在著醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重，因病致貧現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，因此如何通過(guò)城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度來(lái)縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平差距，從而減輕農(nóng)村居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高農(nóng)村居民的生活質(zhì)量[7]；王飛鵬，都蘇艷（2013）以赤峰市為例分析城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化的困境與對(duì)策，提出我國(guó)醫(yī)療保障制度存在著城鄉(xiāng)保障水平相差過(guò)大以及可持續(xù)性不足、醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏流動(dòng)性等問(wèn)題，從而需要政府為城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化提供相應(yīng)的制度保障[8]；李曉燕（2012）從社會(huì)醫(yī)療保障制度運(yùn)行環(huán)境的完善、保障流動(dòng)參保人員的就醫(yī)權(quán)益、完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)、整合資源、強(qiáng)化一體化管理體制、確定合理的籌資補(bǔ)償機(jī)制及財(cái)政補(bǔ)貼機(jī)制等方面提出如何推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的一體化[9]；葛紅林（2009）提出應(yīng)強(qiáng)化醫(yī)療保障制度構(gòu)建中的政府作用，消除城鄉(xiāng)二元分割，指出政府應(yīng)在創(chuàng)新、公平、自身行為邊界的界定方面有所作為[10]；黨敏愷等從國(guó)際上發(fā)達(dá)國(guó)家的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度研究入手，分析了發(fā)達(dá)國(guó)家城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的政策內(nèi)容與特色，并從中歸納出我國(guó)值得借鑒的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[11-15]。

綜上所述，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的研究較少涉及城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的差異，對(duì)于城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化的制度困境、政府責(zé)任與體系構(gòu)建的研究缺乏。本文將立足陜西省的實(shí)際情況，結(jié)合國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)，研究城鄉(xiāng)二元分割的醫(yī)療保障的制度困境，并針對(duì)陜西省實(shí)際，提出相應(yīng)的對(duì)策建議。

2 陜西省基本醫(yī)療保障制度存在的主要問(wèn)題

近些年，陜西省通過(guò)不斷完善相關(guān)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與新農(nóng)合制度，擴(kuò)大了醫(yī)療保障覆蓋范圍，保障水平不斷提高，2013年全省新農(nóng)合參合率達(dá)到95%以上，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到365元，比2012年增加21.7%。自2007年政府出臺(tái)《陜西省人民政府貫徹國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)的實(shí)施意見(jiàn)》起，2011年陜西省城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到551萬(wàn)，實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)普通居民包括非從業(yè)居民、學(xué)生等城鎮(zhèn)所有人員醫(yī)療保障制度的全覆蓋。

在取得上述成績(jī)的同時(shí)，我們?nèi)匀豢梢钥吹?，長(zhǎng)期以來(lái)與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的二元化醫(yī)療保障制度，其典型的特征是對(duì)城鎮(zhèn)居民全面保障與國(guó)家負(fù)責(zé)，但其最大的弊端表現(xiàn)在由于醫(yī)患雙方信息的不對(duì)稱，缺乏對(duì)患者約束不足導(dǎo)致的道德風(fēng)險(xiǎn)，造成對(duì)醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)，并未體現(xiàn)出醫(yī)療保障的再分配功能與促進(jìn)協(xié)調(diào)發(fā)展功能，從某種程度上加劇了社會(huì)不公平，這種醫(yī)療保障制度本身并不可持續(xù)。因此，陜西省在推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化的過(guò)程中還存在著諸多障礙。

2.1 城鄉(xiāng)醫(yī)療保障水平差異較大，形成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的二元結(jié)構(gòu)

由于長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的存在，使得目前陜西省推行的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)與報(bào)銷比例存在著較大的差異，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位與職工共同承擔(dān)，籌資水平高，但是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合保險(xiǎn)則主要由個(gè)人出資，政府只是給予適當(dāng)補(bǔ)助，籌資水平較低。出資水平的高低決定的報(bào)銷比例的不同，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民的保障水平較低，醫(yī)療資源在城鄉(xiāng)配置不合理。制度的不統(tǒng)一，形成了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的“二元”結(jié)構(gòu)，使農(nóng)村居民的社會(huì)福利水平大大降低。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏流動(dòng)性

隨著我國(guó)城市化進(jìn)程的加快，勞動(dòng)力跨地區(qū)轉(zhuǎn)移成為常態(tài)，城鎮(zhèn)流動(dòng)就業(yè)人口比例不斷增多，但是由于城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保障制度，陜西省城鄉(xiāng)不同統(tǒng)籌單位的各自為政，使得流動(dòng)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)難以統(tǒng)一，流動(dòng)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接較為困難，導(dǎo)致流動(dòng)人口的參保率較低。同時(shí)，還有外出務(wù)工的農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障制度存在著事實(shí)上的制度困境，雖然目前制度規(guī)定農(nóng)民工群體可以選擇在務(wù)工所在地參加新農(nóng)合，但是新農(nóng)合作為縣級(jí)統(tǒng)籌，需要農(nóng)民工先墊付醫(yī)藥費(fèi)后再回到其戶口所在地報(bào)銷，增加他們的看病成本，導(dǎo)致他們并未真正享受新農(nóng)合的保障待遇。

2.3 醫(yī)療保障制度可持續(xù)性不強(qiáng)

首先，由于城鄉(xiāng)分割的醫(yī)療保障制度，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制不穩(wěn)定、籌資渠道狹窄與分散、醫(yī)療保險(xiǎn)差別較大；其次，政府作為醫(yī)療保障的主體，其對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的扶持力度較低，而作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金出資的另外三個(gè)主體的籌資水平（城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民），目前統(tǒng)籌水平仍然偏低，導(dǎo)致醫(yī)療保障的抗風(fēng)險(xiǎn)能力較差；再次，城鄉(xiāng)醫(yī)療保障資金籌措過(guò)程中的雙軌制，使得城鄉(xiāng)保險(xiǎn)基金的分散運(yùn)行，從而難以發(fā)揮基金共濟(jì)互助作用。上述原因，最終導(dǎo)致目前醫(yī)療保障制度的可持續(xù)不強(qiáng)。

3 建立陜西省城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的政策建議

3.1 政府應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起醫(yī)療保障制度的主體責(zé)任

醫(yī)療保障制度是一個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物，其作為社會(huì)保障的重要內(nèi)容，能夠化解單個(gè)社會(huì)成員未來(lái)醫(yī)療費(fèi)用支出增加的風(fēng)險(xiǎn)，是保障社會(huì)成員因患病、年老體弱、意外事故導(dǎo)致身體疾病而得到醫(yī)療照顧的一種制度性安排。從規(guī)模經(jīng)濟(jì)角度來(lái)分析，政府承擔(dān)醫(yī)療保障職能是最具有規(guī)模經(jīng)濟(jì)效應(yīng)的，原因在于政府承擔(dān)保障職能，能夠使醫(yī)療保障制度的執(zhí)行成本大大降低。政府應(yīng)該增大城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度資金給付力度，提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。

3.2 有效整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度

為了有效化解陜西省醫(yī)療保障制度的困境，應(yīng)該將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度與農(nóng)村居民的新農(nóng)合制度進(jìn)行整合，建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度一體化，實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，建立基本醫(yī)保、在病商業(yè)保險(xiǎn)、大病醫(yī)療救助等環(huán)節(jié)的無(wú)縫銜接機(jī)制，同時(shí)研究如何在省級(jí)實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，將資金的分散化運(yùn)營(yíng)轉(zhuǎn)化為集中運(yùn)營(yíng)，提升資金運(yùn)營(yíng)收益，以增強(qiáng)醫(yī)療統(tǒng)籌基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力。在城鄉(xiāng)醫(yī)療保障管理方面，應(yīng)該建立城鄉(xiāng)一體化的管理運(yùn)行機(jī)制，并做好不同制度之間的統(tǒng)籌銜接工作，為整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度提供組織保障。

3.3 設(shè)計(jì)彈性的參保政策，有效解決城鎮(zhèn)流動(dòng)人口與農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障

不斷完善不同流動(dòng)人員的異地就醫(yī)機(jī)制，在流動(dòng)人員身份變化后，設(shè)計(jì)跨地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)、補(bǔ)償、報(bào)銷機(jī)制；探索涉及城鄉(xiāng)不同群體醫(yī)保制度的有效銜接機(jī)制，設(shè)計(jì)涉及城鄉(xiāng)之間就業(yè)流動(dòng)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的轉(zhuǎn)移和接續(xù)；合理確定不同群體的醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償機(jī)制，并在目前的大病補(bǔ)償機(jī)制的基礎(chǔ)上，逐步向門診補(bǔ)償過(guò)渡，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度達(dá)到保健預(yù)防層次。

3.4 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障資金，提高醫(yī)療保障的共濟(jì)互助作用

提高城鄉(xiāng)醫(yī)療保障資金的統(tǒng)籌層次，首先實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，在市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，逐步向全省統(tǒng)籌過(guò)渡，從而加大城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人數(shù)與參保資金，并著力提升醫(yī)療保障基金的運(yùn)營(yíng)效率，提升運(yùn)營(yíng)收益，使醫(yī)療保障基金的支撐能力與抗風(fēng)險(xiǎn)能力不斷加強(qiáng)，充分發(fā)揮醫(yī)療保障的共濟(jì)互助作用。同時(shí)，在全省范圍內(nèi)盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)療救助制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有效銜接，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金互助共濟(jì)。

[1]王飛鵬,都蘇艷.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障一體化的困境及對(duì)策研究——以赤峰市為例[J].當(dāng)代經(jīng)濟(jì)管理,2013,35 (2):39-43.

[2]李曉燕.城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度一體化研究[J].學(xué)術(shù)交流,2012(6):143-146.

[3]葛紅林.論構(gòu)建基本醫(yī)療保障制度中的政府責(zé)任[J].社會(huì)科學(xué)研究,2009(5):98-101.

[4]黨敏愷,吳忠.國(guó)外醫(yī)療保障城鄉(xiāng)銜接模式借鑒研究[J].內(nèi)蒙古社會(huì)科學(xué),2009,30(6):114-117.

[5]呂靜,呂學(xué)靜.對(duì)各國(guó)(地區(qū))建立覆蓋城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系研究[J].經(jīng)濟(jì)問(wèn)題探索,2011(7):186-190.

[6]張?jiān)偕?趙麗華.發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌經(jīng)驗(yàn)及啟示[J].現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)探討,2009(8):79-82.

[7]黃聰,張燕源.中美醫(yī)療保障制度架構(gòu)及其比較研究[J].武漢冶金管理干部學(xué)院學(xué)報(bào),2011,21(1):21-25.

[8]徐潤(rùn)龍.澳大利亞醫(yī)藥衛(wèi)生體制的啟示[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2010(11):40-43.

1004-7026（2016）14-0025-02

F842.6

A

10.16675/j.cnki.cn14-1065/f.2016.14.018

陜西省軟科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目（2015KRM121）。

錢海婷（1972-），女，漢族，江蘇啟東人，西安財(cái)經(jīng)學(xué)院副研究員，主要從事人力資源管理研究。