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54例PICU呼吸機相關(guān)性肺炎病原學(xué)分析及用藥情況調(diào)查

夏治, 黃成姣, 湯文, 石步云, 許慧

(湖北省婦幼保健院 兒童重癥醫(yī)學(xué)科, 湖北 武漢, 430070)

關(guān)鍵詞:PICU; 呼吸機相關(guān)性肺炎; 病原學(xué)

呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是指患兒機械通氣(MV)48 h后至拔管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎的重要類型[1-2]。統(tǒng)計結(jié)果[3-5]顯示 ，機械通氣時間平均延長1 d，VAP的發(fā)病率會相應(yīng)的增加1%～3%，在醫(yī)院總死亡人數(shù)中占30%左右。該病在兒童重癥監(jiān)護室(PICU)內(nèi)的明顯特征為發(fā)病率高、死亡率高、治療費用高 。臨床研究[6]認為，適當(dāng)?shù)目股貞?yīng)用能顯著提高治療效果，降低死亡率，降低醫(yī)院治療費用，減輕患者家庭負擔(dān)。本研究分析VAP病原學(xué)及用藥情況，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月—2015年6月本院兒童重癥醫(yī)學(xué)科收治的VAP患兒54例。納入標(biāo)準(zhǔn)[7-8]: ① 呼吸機使用時間≥48 h; ② 直腸溫度>38℃，外周白細胞計數(shù)(WBC)升高或外周白細胞核出現(xiàn)左移或WBC降低; ③ 膿痰或痰液性質(zhì)發(fā)生改變，血培養(yǎng)結(jié)果顯示致病菌出現(xiàn)，但無其他原因可解釋致病菌的出現(xiàn)，氣管內(nèi)吸出物有致病菌出現(xiàn)，半定量培養(yǎng)液濃度≥(3+)，通過培養(yǎng)胸液顯示陽性。滿足上述3項要求中的任何1項的患者即可入選本研究。本研究開展前提為患者知情，本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

54例VAP患者所取標(biāo)本均為下呼吸道分泌物。通過氣管插管的方式，使用一次性無菌吸痰管采集標(biāo)本。首先需對所得樣本進行細胞的篩選工作，篩選過后再進行接種。合格標(biāo)本為下涂片鏡下、低倍視野范圍內(nèi)的鱗狀上皮細胞個數(shù)<10、白細胞計數(shù)(WBC)>25的標(biāo)本。在連續(xù)2周時間內(nèi)培養(yǎng)出的同一菌株可被確定為病原菌。

采用紙片擴散的方法進行細菌藥敏試驗的測定。藥敏測試結(jié)果采用美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(NCCLS)制訂的藥敏試驗參考標(biāo)準(zhǔn)進行判定[9]。

2結(jié)果

2.154例患者病原菌分布分析

54例VAP患兒中分離出102株病原菌，單一細菌感染患兒13例，占24.07%；20例患兒受混合菌種感染，占20.37%；最為常見的混合感染菌株為肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌；2種菌株感染患兒37例(68.52%)；102株病原菌中，G-菌80株(64.00%)，G+菌15株(12.00%)，真菌7株(5.60%)。見表1。

表1　54例患者病原菌分布分析[n(%)]

2.2G-菌耐藥率監(jiān)測情況分析

在54例VAP患兒標(biāo)本分離的80株G-菌中，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對氨芐青霉氧的耐藥率高達100.00%。5種革蘭陰性菌對哌嗪青霉素素、頭孢曲松的耐藥率均在60.00%以上。見表2。

表2　G-菌耐藥率監(jiān)測情況分析[n(%)]

2.3G+菌耐藥率監(jiān)測情況分析

54例VAP患者標(biāo)本分離出15株革蘭陽性菌，金黃色葡萄球菌對氨芐西林、氨曲南的耐藥率達到100.00%，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對卡那霉素南、呋喃妥因、復(fù)方新諾明、頭孢哌酮、亞胺硫霉素、萬古霉素這幾種抗菌藥物的耐藥率較低，有的甚至完全不耐，見表3。

表3　G+菌耐藥率監(jiān)測情況分析[n(%)]

3討論

VAP是PICU機械通氣患兒較為常見的并發(fā)癥，也是直接導(dǎo)致患兒死亡的最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。PICU患兒病情比較危急，與普通患兒相比情況相當(dāng)嚴(yán)重，機械通氣是常用的輔助治療措施[10-12]。VAP存在許多相關(guān)因素，最主要的因素為機械通氣過程中的人為因素，氣管插管或氣管切開后，患兒的上呼吸道屏障作用被破壞，咳嗽機制被抑制，上呼吸道纖毛清除病原體功能被減弱，上呼吸道同時也被損傷，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)。研究[13-15]顯示 ，患者接受機械通氣后，會在氣管導(dǎo)管氣囊與咽喉聲門下的空隙產(chǎn)生過多的積液，提供了病原菌繁殖的環(huán)境。積液如果進入呼吸道，VAP的發(fā)生率則會明顯升高?；颊咴谧≡浩陂g由于醫(yī)護人員對呼吸機的管理失誤，如呼吸機冷凝水中殘存細菌繁殖等，同樣會導(dǎo)致VAP的發(fā)生。合并有其他嚴(yán)重疾病的患者需給予廣譜抗生素的使用，也會引起VAP的發(fā)生。

一旦發(fā)生VAP，會產(chǎn)生一系列嚴(yán)重的后果，甚至引起患者的死亡[16]。降低VAP患者死亡率的關(guān)鍵在于制定合理的治療方案，對患者感染的病原菌的分布及耐藥結(jié)果進行正確分析。

本研究結(jié)果顯示，54例VAP患兒分離出102株病原菌，單一細菌感染患兒13例，占24.07%; 20例患兒受混合菌種感染，占20.37%，最為常見的混合感染菌株為肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌；2種菌株感染患兒37例(68.52%)；102株病原菌中, G-菌80株(64.00%), G+菌15株(12.00%)，真菌7株(5.60%)。G-菌耐藥率監(jiān)測情況分析結(jié)果顯示，54例VAP患兒標(biāo)本分離的80株G-菌中，鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌對氨芐青霉氧的耐藥率高達100.00%。5種革蘭陰性菌對哌嗪青霉素素、頭孢曲松的耐藥率均在

60.00%以上。分析G+菌耐藥率監(jiān)測情況，54例VAP患兒標(biāo)本分離出15株革蘭陽性菌，金黃色葡萄球菌對氨芐西林、氨曲南的耐藥率達到100.00%，金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對卡那霉素南、呋喃妥因、復(fù)方新諾明、頭孢哌酮、亞胺硫霉素、萬古霉素這幾種抗菌藥物的耐藥率較低，有的甚至完全不耐。

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中圖分類號:R 563.1

文獻標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)05-169-02

DOI:10.7619/jcmp.201605061

通信作者:許慧, E-mail: hsliu402@sina.com

收稿日期:2015-12-20