楊　輝，唐　珊

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·綜合研究·

山西省腦卒中病人出院后延續(xù)性護(hù)理模式探索研究

楊輝，唐珊

Exploration of coutinuity of care of stroke patients after discharging from hospital in Shanxi province

Yang Hui，Tang Shan

(First Hospital of Shanxi Medical University，Shanxi 030001 China)

摘要：[目的]建立適合山西省腦卒中病人出院后的延續(xù)性護(hù)理模式。[方法]采用文獻(xiàn)回顧法、開放式調(diào)查問卷法,結(jié)合專家訪談,初步形成專家函詢問卷,采用德爾菲法對20名專家進(jìn)行兩輪咨詢。[結(jié)果]兩輪專家函詢的有效回收率分別為90%，100%,專家權(quán)威程度系數(shù)為0.850,專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.356,最終形成6個一級指標(biāo)、22個二級指標(biāo)和64個三級指標(biāo)的腦卒中病人出院后延續(xù)性護(hù)理方案。[結(jié)論]腦卒中病人出院后延續(xù)性護(hù)理方案可以為山西省開展腦卒中出院病人延續(xù)性護(hù)理服務(wù)提供一定的參考和借鑒。

關(guān)鍵詞：腦卒中；延續(xù)性護(hù)理；護(hù)理模式

腦卒中又稱腦中風(fēng)、腦血管意外或腦血管病，指由多種病因?qū)е履X部血液循環(huán)障礙和腦功能缺失的一組疾病的總稱，為臨床上的常見多發(fā)病,其病死率與致殘率均甚高,約3/4的幸存者有不同程度的勞動能力喪失,重度致殘者約占40%以上[1]。由于該病病程長、多復(fù)發(fā)、致殘率高,給家庭和社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。目前，我國針對腦卒中病人的治療和護(hù)理主要集中在住院期間,對于出院后的延續(xù)護(hù)理關(guān)注不足。因此，探討開展腦卒中病人出院后的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)有一定的理論和實踐意義。本研究以滿足腦卒中病人及家庭照顧者健康需求為著眼點,以提高病人自我照護(hù)能力和社會適應(yīng)狀態(tài)為目標(biāo),結(jié)合山西省醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作實際,探索適宜在山西省推廣的腦卒中出院病人的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)方案和實用性模式,提高腦卒中病人的生活質(zhì)量,從而為其他慢性病管理提供參考和借鑒。

1研究方法

1.1形成專家咨詢問卷本研究在依據(jù)中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)、查閱文獻(xiàn)、開放式問卷調(diào)查腦卒中病人和家庭需求的基礎(chǔ)上,結(jié)合專家訪談形成了專家咨詢問卷，包括4部分內(nèi)容。①前言：簡要介紹腦卒中病人出院后的延續(xù)性護(hù)理的意義及發(fā)展現(xiàn)狀、本研究的目的、研究思路和填表說明。②專家一般情況調(diào)查表：包括年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、工作領(lǐng)域等。③專家咨詢表：包括實施條件、服務(wù)對象、實施路徑、參與人員、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量控制6個一級指標(biāo)、26個二級指標(biāo)、72個三級指標(biāo)。請專家對各條目的重要性進(jìn)行評分,采用Likert 5級評分法,5分為非常贊同,4分為贊同,3分為一般,2分為不贊同,1分為非常不贊同,如果需要對內(nèi)容進(jìn)行修改、刪減或增加,可在備注欄內(nèi)注明。④專家對研究課題的熟悉程度和判斷依據(jù)調(diào)查表：熟悉程度分為熟悉、一般熟悉、不太熟悉和不熟悉4個層次,分別賦值為0.4分、0.3分、0.2分、0.1分。判斷依據(jù)包括理論知識、實踐經(jīng)驗、同行介紹、直覺4個維度,每個維度根據(jù)對專家判斷影響程度的大小分為大、中、小3個層次,分別賦值為0.3分、0.2分、0.1分。

1.2專家入選條件①在醫(yī)院或社區(qū)從事腦卒中相關(guān)工作；②在涉及本研究的相關(guān)領(lǐng)域,包括護(hù)理管理、腦卒中臨床護(hù)理、社區(qū)管理等方面工作不少于10年；③中級職稱以上。本研究選擇了山西省1所本科院校、3所三級甲等綜合性醫(yī)院、2所二級甲等醫(yī)院及6所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的共20名專家。德爾菲法又名專家咨詢法,專家的推薦人數(shù)為15人～50人[2]。

1.3專家咨詢過程采用直接發(fā)放問卷和發(fā)送電子郵件的方式進(jìn)行兩輪專家咨詢。根據(jù)第1輪專家咨詢的結(jié)果,將咨詢問卷進(jìn)行修改,形成第2輪問卷,再次進(jìn)行咨詢,根據(jù)專家咨詢的結(jié)果再次進(jìn)行修改和完善,直至專家意見趨于一致。

1.4篩選指標(biāo)①專家咨詢意見；②重要性賦值均數(shù)>4.500分,變異系數(shù)<0.250。根據(jù)上述要求,對條目進(jìn)行修改、刪減或補(bǔ)充。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件包及 Excel 2007進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)、構(gòu)成比等進(jìn)行描述性統(tǒng)計,采用專家的積極性、權(quán)威程度、集中程度和協(xié)調(diào)程度等指標(biāo),對專家咨詢的可靠性和代表性進(jìn)行檢驗。

2結(jié)果

2.1專家一般情況共有18位專家參與2輪咨詢,專家的一般情況見表1。

表1　專家一般情況(n=18)

2.2專家的積極性與代表性本研究共進(jìn)行2輪專家咨詢,第1輪發(fā)放問卷20份,回收有效問卷18份,有效回收率為90%；第2輪發(fā)放問卷18份,回收有效問卷18份,有效回收率100%。專家的權(quán)威程度系數(shù)(Cr)是專家判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)平均值。本研究中專家的熟悉程度系數(shù)為0.780,判斷依據(jù)系數(shù)為 0.920,專家的權(quán)威程度系數(shù)為0.850。

2.3專家意見集中程度與協(xié)調(diào)程度本研究專家意見的集中程度用重要性賦值均數(shù)來表示,第1輪咨詢問卷中,評分在 4.5 分以下的指標(biāo)有8個。根據(jù)專家對條目的重要性評分,結(jié)合專家的文字性建議對方案進(jìn)行修改后進(jìn)行第2輪專家咨詢。第2輪函詢無評分在 4.5 分以下的指標(biāo)。專家意見協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)來表示。第1輪變異系數(shù)為0.072～0.352,5個條目的變異系數(shù)大于0.250。第2輪變異系數(shù)為0.050～0.170,所有條目的變異系數(shù)均小于0.250。兩輪專家咨詢后,專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)為0.356,經(jīng)檢驗P<0.05,表明專家意見協(xié)調(diào)程度較好。

2.4專家咨詢結(jié)果第1輪咨詢中,專家對一級指標(biāo)未進(jìn)行刪減或增加,只是對一級指標(biāo)的描述進(jìn)行了修訂。部分專家認(rèn)為一級指標(biāo)“實施條件”與“實施路徑”描述太過于寬泛,根據(jù)目前開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀,將指標(biāo)改為“實施必備條件”與“實施重要環(huán)節(jié)”更為合適。另外采納專家建議,將一級指標(biāo)中“服務(wù)質(zhì)量控制”改為“過程質(zhì)量控制”。同時根據(jù)專家建議刪除了4個二級指標(biāo),并修改、合并了部分三級指標(biāo)。經(jīng)過第2輪函詢,最終確定了出院腦卒中病人延續(xù)性護(hù)理方案，包括6個一級指標(biāo)、22個二級指標(biāo)和64個三級指標(biāo),一級、二級指標(biāo)專家函詢結(jié)果見表2。

表2　出院腦卒中病人延續(xù)性護(hù)理方案

3討論

3.1構(gòu)建腦卒中病人出院后的延續(xù)性護(hù)理方案的意義開展腦卒中病人出院后延續(xù)性護(hù)理服務(wù)不僅滿足了病人對衛(wèi)生服務(wù)的需求,而且是推進(jìn)醫(yī)療改革的現(xiàn)實體現(xiàn)[3]。2009 年,國務(wù)院在《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確指出：要建立城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作機(jī)制,延續(xù)性護(hù)理將成為慢性疾病管理的重要方式[4]。《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要(2011—2015年)》強(qiáng)調(diào)須拓展護(hù)理工作領(lǐng)域,向家庭、社區(qū)和社會延伸,護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域不斷拓展。本研究以滿足腦卒中病人及家庭照顧者健康需求為著眼點,以提高病人自我照護(hù)能力和社會適應(yīng)狀態(tài)為目標(biāo),實現(xiàn)“醫(yī)院-社區(qū)-家庭(HCH)”護(hù)理服務(wù)的無縫鏈接,旨在構(gòu)建適合我省及基層護(hù)理需要的“HCH”三級聯(lián)動腦卒中病人延續(xù)護(hù)理實用性模式。

3.2專家咨詢結(jié)果的可靠性本研究采用德爾菲法進(jìn)行了兩輪專家咨詢,對構(gòu)建的延續(xù)性護(hù)理模式進(jìn)行修訂。第1輪、第2輪專家積極系數(shù)分別為90%，100%,表明專家的積極性較高。本研究中專家權(quán)威程度系數(shù)為0.850,且多數(shù)專家具有20年以上的工作經(jīng)驗,全部具有本科及其以上學(xué)歷,表明專家的權(quán)威性較好。第2輪所有指標(biāo)的變異系數(shù)均小于0.250,專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)為0.356，表明專家意見的協(xié)調(diào)性較好。

3.3腦卒中病人延續(xù)性護(hù)理模式的特點與核心要素

3.3.1腦卒中病人延續(xù)性護(hù)理模式的核心理念本研究形成的延續(xù)性護(hù)理模式是以病人為中心、醫(yī)院為主導(dǎo),由醫(yī)院完成病人的評估、轉(zhuǎn)出、服務(wù)效果評價,延續(xù)護(hù)理方案的制訂,對社區(qū)培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督、管理；社區(qū)完成對病人的跟蹤、隨訪、技術(shù)指導(dǎo)、護(hù)理服務(wù)、照顧者培訓(xùn)、關(guān)愛照顧者身心健康、雙向轉(zhuǎn)診等,強(qiáng)化其樞紐和驅(qū)動作用。家庭照顧者接受培訓(xùn)后對病人實施全程照護(hù)并積極參與和反饋,提供家庭親情和心理支持,從而實現(xiàn)“一個區(qū)域、兩個鏈接、三個主體”的“HCH”三級聯(lián)動機(jī)制的核心理念。

3.3.2腦卒中病人延續(xù)護(hù)理模式組織架構(gòu)本研究形成的模式初步設(shè)置“HCH”腦卒中病人延續(xù)護(hù)理模式組織架構(gòu)，醫(yī)院成立延續(xù)護(hù)理部,社區(qū)組建延續(xù)護(hù)理中心,醫(yī)院延續(xù)護(hù)理專管員與社區(qū)延續(xù)護(hù)理聯(lián)絡(luò)員信息對接,社區(qū)醫(yī)生護(hù)士為病人及其照顧者提供服務(wù),完成醫(yī)院、社區(qū)、家庭互動交流,實現(xiàn)“一套人馬,兩塊牌子,三種職能(臨床/社區(qū)護(hù)理/家庭護(hù)理、延續(xù)護(hù)理、護(hù)理管理)”。

3.3.3建立延續(xù)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)支撐平臺為配合“HCH”三級聯(lián)動機(jī)制腦卒中病人延續(xù)護(hù)理模式的實施,同時達(dá)到節(jié)約管理成本、提高管理效率的目的,本研究形成的方案將建立連接家庭、社區(qū)與醫(yī)院的腦卒中延續(xù)護(hù)理網(wǎng)絡(luò)支撐平臺作為核心要素之一。以云數(shù)據(jù)中心為中心數(shù)據(jù)庫,通過數(shù)據(jù)專線連接醫(yī)院,收集腦卒中住院病人的疾病信息與延續(xù)護(hù)理方案,通過互聯(lián)網(wǎng)與社區(qū)和腦卒中病人家庭連接，收集病人的健康信息與出院后疾病動態(tài)信息。平臺建成后能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院、社區(qū)、家庭的信息共享；實現(xiàn)醫(yī)院對社區(qū)的教育、指導(dǎo)、評價、監(jiān)督功能,對家庭的教育、指導(dǎo)、評價功能；社區(qū)對醫(yī)院的反饋、咨詢功能,對家庭的教育、指導(dǎo)、督促、評價功能；家庭對社區(qū)的咨詢、反饋功能,對醫(yī)院的咨詢功能以及醫(yī)患之間的溝通交流功能。

3.3.4腦卒中病人延續(xù)護(hù)理模式的實踐病人入院后,進(jìn)入治療護(hù)理階段,依據(jù)組織架構(gòu)職責(zé),醫(yī)院將病人資料與社區(qū)延續(xù)護(hù)理中心共享,同時提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)、幫扶培訓(xùn)等技術(shù)支持。社區(qū)護(hù)士在接收病人信息后,按照延續(xù)護(hù)理方案對出院病人及其家庭開展延續(xù)護(hù)理服務(wù)。在此過程中,醫(yī)院可以派專業(yè)人員下社區(qū)對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo),也可以通過信息平臺進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)、指導(dǎo)、監(jiān)督管理及護(hù)理效果評價,還可通過電話回訪,評價社區(qū)延續(xù)護(hù)理實施效果。社區(qū)通過定期或不定期入戶隨訪,了解病人病情,對病人及其照顧者進(jìn)行疾病相關(guān)知識和技能指導(dǎo),并通過信息平臺對醫(yī)院進(jìn)行信息反饋與咨詢；醫(yī)院和社區(qū)可通過舉辦講座或手機(jī)推送等形式普及健康信念和知識,從而實現(xiàn)對病人及照顧者的專業(yè)化護(hù)理(指導(dǎo))和全程管理。家庭照顧者要在醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下對病人進(jìn)行必要的生活照護(hù)、心理支持及肢體、語言功能的康復(fù)并向社區(qū)和醫(yī)院積極反饋,同時從醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)護(hù)人員處獲取必要的心理支持。本研究形成的腦卒中病人延續(xù)性護(hù)理模式結(jié)合山西省醫(yī)院和社區(qū)護(hù)理人力資源實際情況,保證實施延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性、統(tǒng)一性,實現(xiàn)多角度、全方位地對“HCH”腦卒中病人延續(xù)護(hù)理模式進(jìn)行評價,并為政府制定相應(yīng)的政策法規(guī)提供合理建議。

4小結(jié)

建立腦卒中病人延續(xù)護(hù)理模式,能有效節(jié)約醫(yī)療資源,最大限度地提高腦卒中病人的生活自理能力和生活質(zhì)量,提高病人對疾病康復(fù)的信心、認(rèn)知能力、依從性及對護(hù)理工作的滿意度,減輕家庭和社會的壓力負(fù)擔(dān)。本研究通過德爾菲法形成了腦卒中病人的延續(xù)護(hù)理模式,通過對延續(xù)護(hù)理過程的分段融合,將模式構(gòu)建與管理機(jī)制相統(tǒng)一,創(chuàng)新延續(xù)護(hù)理研究視角,豐富腦卒中病人延續(xù)護(hù)理內(nèi)容,形成腦卒中護(hù)理管理新模式,進(jìn)而為相關(guān)政策的制定提供科學(xué)依據(jù)與實踐經(jīng)驗。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-12-23;修回日期:2016-02-28)

中圖分類號：R47

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.017

文章編號：1009-6493(2016)03C-1084-03

作者簡介楊輝,主任護(hù)師,碩士研究生,單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；唐珊單位：030001，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院。

基金項目2013年山西省國際科技合作項目，編號：2013081052。