陳默　王朝燕　張智雯　伍偉景　謝鼎華　肖自安

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·聽力康復(fù)·

單側(cè)人工耳蝸植入學(xué)齡前耳聾兒童聽覺言語康復(fù)效果影響因素分析

陳默1王朝燕1張智雯1伍偉景1謝鼎華1肖自安1

【摘要】目的探討學(xué)齡前耳聾兒童單側(cè)人工耳蝸植入(cochlear implantation,CI)后早期康復(fù)效果的影響因素。方法對(duì)行單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)且在聽覺言語康復(fù)機(jī)構(gòu)按照中國殘聯(lián)聾康中心標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行聽覺言語康復(fù)1年以上的165例雙耳極重度感音神經(jīng)性聾患兒進(jìn)行聽覺行為分級(jí)(categories of auditory performance,CAP)、言語可懂度分級(jí)(speech intelligibility rating,SIR)評(píng)估，分析性別、植入年齡、基因突變類型、助聽器佩戴經(jīng)驗(yàn)以及內(nèi)耳畸形與康復(fù)效果的關(guān)系。結(jié)果經(jīng)過多因素回歸分析，植入年齡、基因突變與CI兒童的CAP、SIR得分增長相關(guān)(P<0.05)，而性別、助聽器佩戴史及內(nèi)耳畸形(大前庭水管綜合癥)與CAP、SIR得分增長無關(guān)(P<0.05)。1～3歲組CAP提高速度最快，2、3、4歲組SIR增長速度最快；GJB2基因突變致聾的CI兒童康復(fù)12個(gè)月后的CAP、SIR得分均高于非GIB2突變者。結(jié)論植入年齡為1～3歲者早期聽覺康復(fù)速度較快，植入年齡為2～4歲者早期言語能力發(fā)育速度較快； GJB2突變致聾的兒童人工耳蝸植入后聽覺言語康復(fù)效果更優(yōu)；大前庭水管綜合癥患兒人工耳蝸植入效果與非大前庭水管患兒相同。

【關(guān)鍵詞】人工耳蝸植入；學(xué)齡前兒童；康復(fù)

人工耳蝸植入(cochlear implantation， CI)術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果與患者的聽覺系統(tǒng)發(fā)育條件、植入年齡、助聽器佩戴經(jīng)驗(yàn)、基因突變類型、手術(shù)操作、術(shù)后聽覺言語訓(xùn)練、人工耳蝸性能等諸多因素有關(guān)[1]。目前國內(nèi)外研究較多的影響因素為人工耳蝸植入年齡、基因突變類型、助聽器佩戴經(jīng)驗(yàn)、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)長等。盡早佩戴助聽器或者CI干預(yù)的優(yōu)勢(shì)已經(jīng)得到廣泛一致的認(rèn)可，不同基因突變類型的CI兒童的聽覺言語康復(fù)差異仍有待進(jìn)一步研究。本研究擬通過評(píng)估165例單側(cè)人工耳蝸植入的極重度感音神經(jīng)性聾學(xué)齡前兒童術(shù)后1年聽覺及言語康復(fù)效果，探討患兒自身相關(guān)因素與CI術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果的關(guān)系。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象及分組以2006年1月到2013年4月在中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院耳鼻喉科確診為雙耳極重度感音性聾并行單側(cè)人工耳蝸植入術(shù)的165例學(xué)齡前患兒為研究對(duì)象，其中：男93例，女72例，男女比例1.3:1。植入時(shí)年齡1.1～6.9歲,平均3.5±1.465歲；無外耳及全身畸形。按照人工耳蝸植入時(shí)的年齡分組，分為1歲組(13～24個(gè)月，13例)、2歲組(25～36月，35例)、3歲組(37～48月，39例)、4歲組(49～60月，47例)、5歲組(61～72月，17例)、6歲組(73～84月，14例)；CI24R型耳蝸(Cochlear公司)50例、Combi40+型耳蝸(MED-EL公司)79例、Hires 90K型耳蝸(AB公司)36例，均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成手術(shù)，術(shù)后在湖南省聾康中心按照國家殘聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)1年以上。

165例受試兒童有助聽器佩戴史93例，大前庭水管綜合癥者(enlarged vestibular aqueduct syndrome,EVAS)12例；基因檢測(cè)采用采用博奧生物的多重等位基因特異性PCR結(jié)合通用芯片(allele-specific PCR-based universal array，ASPUA)，檢測(cè)四種國人中常見的耳聾相關(guān)基因中的9個(gè)熱點(diǎn)突變，包括：GJB2(35delG、176dell6bp、 235delC 及 299delAT)，GJB3 (5380T)，SLC26A4 (IVS7-2A>G、2168A>G)和線粒體DNA 12SrRNA (14940T、1555A>G)。

1.2聽覺言語評(píng)估方法全部對(duì)象均于術(shù)前及康復(fù)訓(xùn)練3、6、9、12個(gè)月分別以聽覺行為分級(jí)(categories of auditory performance，CAP)和言語可懂度分級(jí)(speech intelligibility rating，SIR)(表1、2)評(píng)估其聽覺水平及語言能力[2,3]，其中CAP的0級(jí)代表對(duì)聲音完全沒有反應(yīng)，SIR的1級(jí)代表完全沒有語言能力，兩者均為級(jí)別越高表示康復(fù)效果越好。兩項(xiàng)評(píng)估均以問卷形式由2名康復(fù)教師根據(jù)受試者平時(shí)的言語聽覺表現(xiàn)得到相關(guān)數(shù)據(jù)，取平均值；所有評(píng)估人員均接受統(tǒng)一培訓(xùn), 按照統(tǒng)一的操作要求對(duì)評(píng)估對(duì)象進(jìn)行評(píng)估。

表1　CAP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

表2　SIR分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22，采用多元回歸分析各因素與康復(fù)效果的相關(guān)性，本研究以受試兒童性別、植入年齡、基因突變類型、有無EVAS以及有無助聽器佩戴經(jīng)驗(yàn)為自變量,分別以CI兒童CAP、SIR術(shù)后1年的增長量為因變量，分析以上5個(gè)因素對(duì)CI兒童聽覺言語康復(fù)效果的影響。兩組間比較用兩樣本t檢驗(yàn)，三組間比較采用單因素方差分析，當(dāng)單因素方差分析結(jié)果提示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，再行組間兩兩多重比較。

2結(jié)果

2.1不同植入年齡組CI兒童CAP與SIR分級(jí)比較1～6歲各組兒童的CAP和SIR分級(jí)均呈現(xiàn)隨年齡變化的趨勢(shì)，年齡越大，分級(jí)越高(表3)。用增長率[用康復(fù)12個(gè)月時(shí)CI兒童CAP、SIR分級(jí)值的增長量(以第12個(gè)月的分級(jí)減術(shù)前分級(jí)之差)除以術(shù)前的分級(jí)值]來反應(yīng)聽覺言語能力的增長速度，可見CAP評(píng)級(jí)中1到3歲組增長倍數(shù)較大，而4到6歲組的CAP增長倍數(shù)較小；而2、3、4歲組的SIR的增長倍數(shù)較大，1、5、6歲組SIR值增長倍數(shù)較小。

2.2GJB2、SLC26A4基因突變患兒CAP、SIR分級(jí)165例患兒中GJB2基因突變48例(29.09%)，SLC26A4基因突變10例(6.06%)，mtDNA12SrRNA基因突變2例(1.21%)。分別比較GJB2突變組(48例)、SLC26A4突變組(10例)及對(duì)照組(野生型，105例)(由于mtDNA12SrRNA基因突變僅2例，故未設(shè)組比較)CI兒童聽覺言語康復(fù)效果(表4)，結(jié)果顯示：在術(shù)后康復(fù)9、12個(gè)月時(shí)GJB2組CI兒童CAP及SIR分級(jí)明顯優(yōu)于SLC26A4突變組和對(duì)照組(P<0.05)，而SLC26A4突變組與對(duì)照組術(shù)后康復(fù)1年時(shí)CPA、SIR分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3不同因素對(duì)CAP、SIR分級(jí)的影響分析本組對(duì)象的性別、人工耳蝸植入年齡、基因突變類型、助聽器佩戴史及內(nèi)耳畸形5種因素對(duì)CI兒童術(shù)后聽覺言語康復(fù)一年時(shí)CAP、SIR分級(jí)的影響(表5)，可見植入年齡、基因突變類型對(duì)CI兒童術(shù)后1年CAP、SIR分級(jí)增長有影響(P<0.05)，而性別、有無助聽器佩戴史及有無內(nèi)耳畸形對(duì)CI兒童術(shù)后1年CAP、SIR分級(jí)增長無影響(P>0.05)(表5、6)。

表3　各年齡組CI兒童不同時(shí)間CAP及SIR分級(jí)(級(jí))均值及增長倍數(shù)

表4　GJB2、SLC26A4基因突變組及對(duì)照組(野生型)兒童不同時(shí)間CAP、SIR分級(jí)(級(jí))均值比較

注：*與其他兩組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較，P<0.05

表5　CAP分級(jí)的影響因素多元回歸分析

表6　SIR分級(jí)的影響因素多元回歸分析

3討論

學(xué)齡前CI兒童聽覺言語康復(fù)近期效果影響因素近年來被國內(nèi)外學(xué)者廣泛研究，植入年齡與術(shù)后聽覺言語康復(fù)效果明顯相關(guān)，盡早手術(shù)有助于CI兒童的聽覺言語康復(fù)[4～6]?；蛐屯蛔冾愋蛯?duì)CI兒童康復(fù)效果的影響近年也是研究熱點(diǎn)，大量研究認(rèn)為GJB2基因突變致聾的CI兒童康復(fù)效果較非GJB2基因突變者好[7]。

臺(tái)灣Ko等[8]對(duì)18例CI兒童(1.7～13.3歲)康復(fù)1年時(shí)評(píng)估CAP平均分級(jí)為4.0，SIR分級(jí)為3.0；意大利 Martines等[9]對(duì)28例3歲植入人工耳蝸兒童術(shù)后1年的康復(fù)效果評(píng)估，CAP平均分級(jí)為3.25，SIR為2.27。本研究中患兒的植入年齡均在7歲以下，其聽覺言語能力在術(shù)后1年內(nèi)均顯著提高， CAP平均值為4.5，SIR為3.1；可見在此年齡段植入人工耳蝸的患兒均可在術(shù)后獲得較好的效果，因?yàn)槟挲g較大兒童有較多聽覺經(jīng)驗(yàn)。本組對(duì)象術(shù)前1～6歲組兒童的CAP分級(jí)隨年齡呈階梯狀上升，年齡越大，CAP評(píng)級(jí)越高，但在康復(fù)12個(gè)月后，6組兒童的聽覺能力波動(dòng)在一個(gè)較窄的范圍內(nèi)，1～5歲組CAP平均值為4.2～4.75， 6歲組為5.17；說明所有學(xué)齡前CI兒童術(shù)后1年內(nèi)聽覺能力都得到了迅速的發(fā)展，并達(dá)到相對(duì)一致的水平。而從術(shù)后近期聽覺康復(fù)速度(CAP增長倍數(shù))來看，1、2、3歲組聽覺能力提高速度較快，4、5、6歲組聽覺能力提高速度較慢；從言語能力的康復(fù)速度(SIR增長倍數(shù))來看，則是2、 3、 4歲組較快，1、 5、 6歲組較慢；1歲組的語言能力提高速度較慢可能是因?yàn)樯形催M(jìn)入小兒言語發(fā)育高峰時(shí)期；可見早期植入人工耳蝸對(duì)雙側(cè)極重度感音神經(jīng)性聽力損失患兒的聽覺言語康復(fù)有重要意義，CI植入年齡為1～3歲的兒童，聽覺能力提高速度較快，而植入年齡為2～ 4歲的兒童言語能力的康復(fù)速度較快。

GJB2基因編碼的連接蛋白 (Cx26) 屬于縫隙連接蛋白基因家族，Cx26在人類的耳蝸中高表達(dá)；大部分GJB2基因突變導(dǎo)致產(chǎn)生無功能的蛋白質(zhì)，影響了縫隙連接蛋白的結(jié)構(gòu)，從而影響鉀離子通道的正常開閉，內(nèi)淋巴液鉀離子濃度發(fā)生改變，從而引起感音神經(jīng)性聾；而聽神經(jīng)及其后的聽覺通路大多完好，發(fā)生病變的耳蝸通路可由人工耳蝸替代。Hashemi等[5]對(duì)比GJB2突變與非GJB2突變致聾兒童人工耳蝸植入效果發(fā)現(xiàn)，GJB2 突變致聾組聽覺意義整合量表、CAP、SIR分級(jí)以及規(guī)范學(xué)語時(shí)期出現(xiàn)時(shí)期均優(yōu)于非GJB2突變致聾組。Janeschik等[10]對(duì)104例1～18歲CI兒童追蹤言語康復(fù)效果65個(gè)月，結(jié)果顯示GJB2突變患者康復(fù)效果明顯好于非GJB2突變者。Varga等[11]對(duì)81例語前聾兒童按基因檢測(cè)結(jié)果分組，追蹤5年聽覺言語康復(fù)效果，結(jié)果提示GJB2突變組兒童的聽覺言語能力優(yōu)于非GJB2突變組。文中研究結(jié)果顯示，在人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語康復(fù)訓(xùn)練9、12個(gè)月時(shí)GJB2突變組兒童的CAP及SIR分級(jí)明顯優(yōu)于SLC26A4突變組及對(duì)照組(野生型)。目前國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為GJB2突變的CI患者康復(fù)效果更好的原因主要有：①GJB2突變致聾患者沒有其他更復(fù)雜的病因，如第八顱神經(jīng)、聽覺中樞系統(tǒng)或更高平面的識(shí)別功能障礙[12,13]；②由于GJB2相關(guān)性耳聾者的螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的數(shù)量正常，而非GJB2相關(guān)性耳聾者其數(shù)量相對(duì)較少，因此人工耳蝸植入后GJB2相關(guān)性耳聾患兒的言語理解能力強(qiáng)于非GJB2相關(guān)性聾兒[14]；所以GJB2突變相關(guān)性耳聾是人工耳蝸植入的良好候選人群，一般預(yù)后良好。

本研究分析了性別、植入年齡、基因突變類型、內(nèi)耳畸形、助聽經(jīng)驗(yàn)5個(gè)因素對(duì)CI兒童聽覺言語康復(fù)效果的影響，結(jié)果顯示性別、內(nèi)耳畸形及助聽經(jīng)驗(yàn)對(duì)聽覺言語康復(fù)效果無影響(P<0.05)。

內(nèi)耳畸形曾經(jīng)是人工耳蝸植入的禁忌癥,但隨著植入技術(shù)的不斷深入和發(fā)展,此類患者人工耳蝸植入后效果也越來越受到肯定[15]。EVAS是一種以波動(dòng)性漸進(jìn)性聽力下降為主，可同時(shí)伴有反復(fù)發(fā)作眩暈或耳鳴等一系列臨床癥候群的先天性內(nèi)耳畸形，發(fā)病率占兒童和青少年感音神經(jīng)性聾的1%～12%[16]。Chen等[17]對(duì)植入人工耳蝸的EVAS患者的聽力康復(fù)研究發(fā)現(xiàn)，EVAS患者人工耳蝸植入后聽力康復(fù)效果與內(nèi)耳無畸形的CI兒童無差異。Wu等[18]對(duì)接受人工耳蝸植入的EVAS患者進(jìn)行言語測(cè)試發(fā)現(xiàn)，植入人工耳蝸時(shí)間較長的EVAS患者術(shù)后言語康復(fù)效果與非EVAS的CI患者一致。從文中結(jié)果看，CI患者的近期CAP、SIR評(píng)級(jí)顯示，是否伴有內(nèi)耳畸形(EVAS)對(duì)康復(fù)效果無影響，說明EVAS患者是人工耳蝸植入的適應(yīng)人群。

佩戴助聽器能夠使耳聾患兒接受外界聲音的刺激，促進(jìn)中樞聽覺系統(tǒng)的發(fā)育，有利于人工耳蝸植入術(shù)后聽覺言語能力的康復(fù)[19]；而本研究觀察到CI術(shù)后1年時(shí)，術(shù)前是否佩戴助聽器對(duì)聽覺言語康復(fù)效果無明顯影響；考慮可能與本研究觀察周期較短有關(guān)，有助聽器佩戴史的CI兒童已經(jīng)適應(yīng)了助聽器模式的聲刺激，需要經(jīng)過一段時(shí)間適應(yīng)新的CI聽覺模式之后方可得到滿意效果；故在CI植入近期(1年內(nèi))，有助聽器佩戴史的CI兒童聽覺言語康復(fù)優(yōu)勢(shì)暫時(shí)未能體現(xiàn)。

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(2015-06-12收稿)

(本文編輯周濤)

The Infulence of Factors on Auditory and Speech Performances in Preschool Children with Unilateral Cochlear Implantation

Chen Mo, Wang Zhaoyan, Zhang Zhiwen, Wu Weijing, Xie Dinghua, Xiao Zian

(Department of Otolaryngology Head and Neck Surgery, The Second Xiangya Hospital,Central South University, Changsha, 410011,Chian)

【Abstract】ObjectiveTo investigate the affecting factors on auditory and speech performances in preschool children with unilateral cochlear implantation (CI).MethodsThe clinical data of the preschool children (n=165) with unilateral cochlear implantation in the Second Xiangya hospital from January 2006 to April 2013 were collected. These children received rehabilitation according to the method recommended by the China Rehabilitation Research Center for Deaf Children, and the data were analyzed retrospectively. The categories of auditory performance (CAP) and speech intelligibility rating (SIR) were used to assess their auditory and speech performances. The relationships between the performance and gender, implanted age, genotype, inner ear malformation, history of hearing aid were evaluated.ResultsImplanted ages and genotypes were associated with the auditory and speech performance of participants (P<0.05), while genders, hearing aid experience, and inner ear malformations(enlarged vestibular aqueduct syndrome，EVAS)were not significant related (P<0.05). Children were found to have achieved better CAP and SIR growths when CI was implanted during 1～3 years old and 2～4 years old, respectively (P<0.05). The outcomes of CI recipients with GJB2 mutation were significantly better than those of the GJB2-nonrelated CI recipients (P<0.05).ConclusionThis study provides evidence that CIs during first 1～3 years old having better auditory rehabilitation results than those of during 4～6 years old , and CIs during 2～4 years old obtaining a better speech development in the first 12 months after operation. Deaf children with GJB2 mutation show better auditory and speech performances after CIs than those of the peers without GJB2 mutation. CIs can be effectively performed in deaf children associated with EVAs as in those without EVAS.

【Key words】Cochlear implantation; Preschool children; Rehabilitation

【中圖分類號(hào)】R764.5

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1006-7299(2016)02-0171-05

DOI：10.3969/j.issn.1006-7299.2016.02.015

作者簡介：陳默，女，湖南人，博士研究生在讀，主要研究方向?yàn)槎茖W(xué)。通訊作者：肖自安(Email：xiaozian@sina.com)

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-2-116:19

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20160201.1619.034.html

1中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(長沙410011)