張明波 范云香 揭 曉 陳日宇

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院廣東省中醫(yī)院二沙心血管科 廣東省廣州市 510120

閉合式中心靜脈壓監(jiān)測(cè)在重癥患者中的應(yīng)用護(hù)理

張明波 范云香 揭 曉 陳日宇

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院廣東省中醫(yī)院二沙心血管科 廣東省廣州市 510120

目的：總結(jié)閉合式中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理要點(diǎn)，更好的指導(dǎo)臨床工作。方法：回歸總結(jié)2015年度重癥監(jiān)護(hù)病房78例行中心靜脈穿刺置管術(shù)并給予連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)患者，除常規(guī)的監(jiān)護(hù)治療外，并給予中心靜脈壓連續(xù)監(jiān)測(cè)護(hù)理。結(jié)果：78例患者使用過程中，未出現(xiàn)導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，脫管等不良后果，同時(shí)節(jié)省了護(hù)士測(cè)量中心靜脈壓的時(shí)間。結(jié)論：閉合式中心靜脈壓監(jiān)測(cè)優(yōu)于傳統(tǒng)的開放式中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，能夠不斷監(jiān)測(cè)中心靜脈壓力變化，方便病情觀察，提高了工作效率。

中心靜脈壓；護(hù)理

中心靜脈導(dǎo)管廣泛應(yīng)用于重癥患者，不僅作為患者輸液以及血管活性藥物等特殊藥物的通路，也是中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)的通道。臨床中作為中心靜脈壓監(jiān)測(cè)常常選用左右頸，左右鎖骨下穿刺置管。閉合式中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)是采用一次性壓力傳感器，通過連接監(jiān)護(hù)儀，實(shí)現(xiàn)壓力信號(hào)向波形數(shù)字信號(hào)的轉(zhuǎn)換[1]，實(shí)現(xiàn)臨床不間斷監(jiān)測(cè)目的。對(duì)比傳統(tǒng)的開放式中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，閉合式中心靜脈壓監(jiān)測(cè)全程密閉，減少了感染的幾率，同時(shí)也減少了每次測(cè)量的時(shí)間。針對(duì)科室2015年度閉合式連續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)做如下匯報(bào)。

1 臨床資料與方法

1.1 資料

納入2015年度科室深靜脈穿刺置管術(shù)78例，其中右頸深靜脈置管6例，右鎖骨下深靜脈置管63例，左鎖骨下深靜脈置管3例，左頸深靜脈置管6例。年齡分布在 17-97 歲，其中男性 42例，女性36例。采用科室標(biāo)準(zhǔn)配置的太空系列的監(jiān)護(hù)儀，中心靜脈導(dǎo)管全部為7號(hào)雙腔靜脈導(dǎo)管（韓國(guó)產(chǎn)），一次性壓力傳感器為愛德華PX260系列。采用0.9%生理鹽水250ml（不加肝素鈉）作為沖洗液。

1.2 方法

（1）床邊中心靜脈置管成功后，術(shù)口充分消毒后外貼透明大3M敷料。每周CVC換藥，如有滲液滲血等污染時(shí)及時(shí)更換。管道采用紐扣皮膚縫合，外用加壓帶二次固定，防脫管。

（2）選用主腔作為測(cè)壓通道，通過三通連接一次性壓力傳感器。壓力傳感器在連接深靜脈之前要充分排盡管道中的空氣，沖洗液用加壓袋加壓，壓力要保持在300mmhg。一次性壓力傳感器通過壓力纜線連接監(jiān)護(hù)儀。

（3）壓力傳感器的換能器位置要與心臟位置在同一平面，即右腋中線平第四肋間。轉(zhuǎn)動(dòng)三通使換能器與大氣相通，選擇監(jiān)護(hù)儀上歸零按鈕，調(diào)節(jié)歸零，讓后轉(zhuǎn)動(dòng)三通使換能器與中心靜脈導(dǎo)管相通。每次測(cè)壓前，拉起閥門，觀察水的滴速，判斷管道的通暢。

（4）讀數(shù)：當(dāng)監(jiān)護(hù)儀上中心靜脈壓的波形平穩(wěn)，其后的讀數(shù)不再波動(dòng)時(shí)，此時(shí)的讀數(shù)即為患者目前的中心靜脈壓。

2 閉合式中心靜脈壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理要點(diǎn)及注意事項(xiàng)

（1）整個(gè)操作過程中要保持無(wú)菌操作，做好易于感染部位的管理。中心靜脈換藥要每周更換，如出現(xiàn)術(shù)口紅腫熱痛等反應(yīng)要及時(shí)匯報(bào)處理，防止導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。測(cè)壓用的生理鹽水要做到每日更換，做好接頭處的消毒處理。為保證一次性壓力傳感器的效能以及防止感染，建議每周更換。

（2）保持整個(gè)測(cè)壓管路通暢密閉，無(wú)氣泡無(wú)血栓等。尤其保持接頭處密封，中心靜脈采血后要保持管道干結(jié)，避免血栓形成，造成深靜脈堵管以及分流壓力從而進(jìn)一步影響中心靜脈壓測(cè)量的真實(shí)值。密切觀察監(jiān)護(hù)儀上中心靜脈壓的數(shù)值及波形，避免管路打折扭曲，影響讀數(shù)。

（3）做到適當(dāng)歸零，每次測(cè)量時(shí)要保證壓力零點(diǎn)在右腋中線第四肋間，與心臟部位同齊。斷開監(jiān)護(hù)儀后，改變體位以及更換管道后都要及時(shí)較零。

（4）測(cè)壓通路應(yīng)盡量避免使用血管活性藥或其他急救藥物，以免測(cè)壓時(shí)藥物輸入中斷會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)改變。雙腔中心靜脈穿刺管，選擇主腔的一端。如有普通補(bǔ)液在使用靜脈輸液泵控制或高濃度補(bǔ)液在輸入，要暫停，避免因?yàn)橥饨鐗毫Φ脑蛴绊憮Q能器對(duì)真實(shí)中心靜脈壓的判定。每次測(cè)壓之前都要拉起閥門觀察液體的滴速，通過此快速導(dǎo)管沖洗試驗(yàn)判定管道的通暢與否，同時(shí)判斷換能器的性能是否完好，血流動(dòng)力學(xué)的反應(yīng)的好壞。另外，沖管液選擇生理鹽水，不需另外加入肝素鈉，以免持續(xù)應(yīng)用影響患者的凝血功能。

（5）密切觀察監(jiān)護(hù)儀上中心靜脈壓的波形。通過監(jiān)護(hù)儀應(yīng)該獲取到右心房的收縮舒張的高低波形變化。不好的動(dòng)力學(xué)原因一般包括加壓袋的壓力沒有達(dá)到300mmhg，管路銜接處有漏氣，管路中存在氣泡以及血栓等。另測(cè)壓管路只可使用標(biāo)準(zhǔn)配置管路，選擇無(wú)順應(yīng)性硬管，勿選擇軟管，官腔內(nèi)徑小的管路，整個(gè)測(cè)壓管道長(zhǎng)度小于120cm。加壓袋的位置要高于心臟平面至少60cm。另外在換能器與導(dǎo)管之間避免三個(gè)以上的三通。

（6）為獲取真實(shí)的中心靜脈壓，測(cè)量前要保證患者平靜，患者咳嗽，劇烈活動(dòng)以及吸痰等操作10min后，穩(wěn)定時(shí)再測(cè)量壓力。使用呼吸機(jī)患者，病情穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧飽和度以及病情的情況下，脫機(jī)測(cè)量，避免正壓通氣以及高PEEP對(duì)中心靜脈壓的測(cè)量。

（7）測(cè)壓期間做好患者的心理護(hù)理以及宣教，保持管路的安全性。

3 小結(jié)

中心靜脈壓（central venous pressure CVP）：是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。是臨床反映右心功能和血容量的常用血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常值為5-12厘米水柱[2]。閉合式中心靜脈壓監(jiān)測(cè)可以連續(xù)，直觀的監(jiān)測(cè)患者的壓力變化，方便病情觀察。同時(shí)測(cè)壓過程簡(jiǎn)便，測(cè)量時(shí)間短，節(jié)省時(shí)間，優(yōu)化了工作效率。密閉式監(jiān)測(cè)減少了感染機(jī)會(huì)。密閉式中心靜脈壓監(jiān)測(cè)極大的方便臨床護(hù)理工作。

（通訊作者：陳日宇）

[1]趙蘭菊.持續(xù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)在ICU中的應(yīng)用與護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013,3(34):1393.

[2]徐宏耀,昊信.心臟外科監(jiān)護(hù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,201:141

張明波（1987-），男，現(xiàn)為廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院廣東省中醫(yī)院二沙心血管科-重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)師。