許 瑩 孫文龍

山東省博興縣人民醫(yī)院 山東省博興縣 256500

腹腔鏡下多發(fā)性肝囊腫臨床治療體會

許 瑩 孫文龍

山東省博興縣人民醫(yī)院 山東省博興縣 256500

目的：總結(jié)多發(fā)性肝囊腫患者經(jīng)腹腔鏡下肝囊腫去頂減壓術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)體會及效果。方法：回顧性研究我院自2014年至2016年間收治的32例多發(fā)性肝囊腫患者作為研究對象，分析患者術(shù)中出血量，肝囊腫復(fù)發(fā)情況，手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，恢復(fù)情況，術(shù)后患者滿意度等研究指標(biāo)。結(jié)果：（1）32例患者手術(shù)皆順利完成，術(shù)后共有8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率為25%。（2）術(shù)中出血量20-70ml不等，平均為45±25ml；手術(shù)用時為107±36min，平均為109.5±46.5min；住院總天數(shù)為5-13天，平均為9±4天。（3）術(shù)后4天肝功能恢復(fù)至正常水平可達(dá)到100%；7天拔管率可達(dá)到100%。結(jié)論：腹腔鏡下肝囊腫去頂減壓術(shù)是治療多發(fā)性肝囊腫患者的有效方法，有治愈率高，復(fù)發(fā)率低，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，可作為多發(fā)性肝囊腫的手術(shù)治療方法。

多囊肝；腹腔鏡手術(shù)；開窗術(shù)

肝囊腫屬于肝臟良性病變，大多數(shù)發(fā)病原因?yàn)橄忍煨愿蝺?nèi)淋巴管，膽管等發(fā)育不良引起[1]，一般不會引起患者的肝功能損害，但多發(fā)性肝囊腫，或巨大肝囊腫壓迫肝內(nèi)膽管或血管時會引起患者肝功能的損傷，主要表現(xiàn)為總膽紅素升高，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等指標(biāo)的升高[2]。此時患者保守治療無效，有手術(shù)指證。傳統(tǒng)治療肝囊腫的方法有開腹肝囊腫去頂減壓術(shù)，手術(shù)效果可，但患者因術(shù)口較大，損傷組織器官較重，其身心負(fù)擔(dān)重，且經(jīng)濟(jì)花費(fèi)多。自微創(chuàng)外科發(fā)展至今，腹腔鏡下肝臟各項(xiàng)手術(shù)已發(fā)展較為成熟，腹腔鏡下多發(fā)性肝囊腫治療已在臨床一線逐漸開展[3]，作者總結(jié)了本院普外科2年來行腹腔鏡下多發(fā)性肝囊腫的患者，將患者術(shù)后的恢復(fù)指標(biāo)作為臨床術(shù)后效果的評估依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月至2016年1月間收治的32例肝囊腫患者，所有患者術(shù)前均行腹部超聲及CT平掃和（或）增強(qiáng)等影像學(xué)檢查確診疾病，32例患者中男性18例，女性14例，年齡24-70歲，平均年齡為47.02±2.11歲。其中，先天性多囊肝5例，單發(fā)性左側(cè)半肝囊腫10例，單發(fā)性右側(cè)半肝囊腫12例，多發(fā)性肝囊腫中有2個肝囊腫者3例，3個肝囊腫者2例。

1.2 治療方法

所有患者均未曾行腹部手術(shù)，無腹腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)的禁忌癥?；颊邔?shí)施全身麻醉后，平臥位于手術(shù)臺上，取臍部半環(huán)形切口，維持壓力在13mmHg，氣腹建成后進(jìn)鏡并首先觀察囊腫位置等一般情況，初步判斷囊腫與肝實(shí)質(zhì)的解剖關(guān)系，根據(jù)手術(shù)需要分別建立操作孔。多個肝囊腫病理需先尋找位于肝表淺位置，囊腫最大的進(jìn)行手術(shù)，在其最薄弱處用電切鉤切開小口，吸引器吸凈囊液，將突出于肝外的部分囊壁切除，將深入肝臟實(shí)質(zhì)內(nèi)的部分囊壁用電凝法進(jìn)行燒灼破壞。術(shù)畢放置腹腔引流管，于大創(chuàng)面處噴灑凝血酶粉。

1.3 治療效果分析指標(biāo)

記錄術(shù)中出血量，手術(shù)用時，肝囊腫復(fù)發(fā)率，術(shù)后肝功能恢復(fù)率，住院用時，引流管引流量，術(shù)后并發(fā)癥，患者滿意度等。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后共有8例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其中肝臟手術(shù)相關(guān)性并發(fā)癥有3例，分別為術(shù)口感染1例，膽漏1例，繼發(fā)性出血1例；腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥3例，分別為皮下氣腫2例，高碳酸血癥1例；麻醉并發(fā)癥2例，分別為惡心嘔吐1例，頭暈1例?？偛l(fā)癥發(fā)生率為25%，腹腔鏡下多發(fā)性肝囊腫手術(shù)直接并發(fā)癥發(fā)生率為18.75%。

2.2 腹腔鏡下多發(fā)性肝囊腫

術(shù)中出血量20-70ml不等，平均為45±25ml；手術(shù)用時為107±36min，平均為109.5±46.5min；住院總天數(shù)為5-13天，平均為9±4天。患者出院后隨訪滿意度為98%。

2.3 術(shù)后肝功能恢復(fù)率及引流管引流量情況

所有術(shù)前肝功能異常的患者術(shù)后肝功能可在第4天達(dá)到正常水平；患者術(shù)后第一天引流量平均為74.5±4.5ml，術(shù)后第3天平均為41.4±4.3ml，術(shù)后第5天平均為13.8±2.7ml， 7天拔管率可達(dá)到100%。

3 討論

肝囊腫屬于肝臟良性病變，大多數(shù)發(fā)病原因?yàn)橄忍煨愿蝺?nèi)淋巴管，膽管等發(fā)育不良引起，一般不會引起患者的肝功能損害，但多發(fā)性肝囊腫，或巨大肝囊腫壓迫肝內(nèi)膽管或血管時會引起患者肝功能的損傷。有5%～10%的患者，由于增大囊腫對周圍組織的壓迫，致使患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如上消化道不適、上腹部腫塊、皮膚黏膜黃疸，甚至可出現(xiàn)門脈高壓癥[4]。

3.1 常用治療方法

多發(fā)性肝囊腫的常用治療方法包括開腹肝囊腫去頂減壓術(shù)，囊腫切除術(shù)，肝部分切除術(shù)，超聲引導(dǎo)下囊腫穿刺抽吸術(shù)+無水酒精注射硬化術(shù)[1]。使用無水酒精做硬化劑注射入肝囊腫內(nèi)，破壞肝囊腫的上皮細(xì)胞，使囊腫縮小，閉塞而達(dá)到治療目的，雖然此方法簡單，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，但對于較大肝囊腫的治愈率低，復(fù)發(fā)率高，多次治療后患者對疾病治愈的信心降低，而且無水乙醇的大劑量應(yīng)用可引起患者腹痛，發(fā)熱，中毒等癥狀[4]。隨著臨床醫(yī)學(xué)腹腔鏡手術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡下多發(fā)性肝囊腫開窗引流術(shù)，肝部分切除術(shù)在臨床一線的應(yīng)用越來越多，逐漸成為肝囊腫的主要治療方法。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥

有報(bào)道稱肝囊腫的復(fù)發(fā)率達(dá)38%[3]，本項(xiàng)研究的1年復(fù)發(fā)率為6.25%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于相關(guān)報(bào)道的數(shù)據(jù)，如此差異的結(jié)果可能與本項(xiàng)研究的病例量少有關(guān)，也可能與患者肝囊腫的位置，大小，囊腫壁的厚度及術(shù)中燒灼囊腫壁的完善程度等綜合因素有關(guān)。

3.3 手術(shù)實(shí)施過程中的心得

（1）利用體位和輔助操作孔來更好地顯露不同部位的囊腫。根據(jù)需要切開肝圓韌帶，肝冠狀韌帶等肝組織與周圍臟器連接處，以便更好的顯露囊腫[2,5]。

（2）術(shù)中應(yīng)注意開窗必須足夠大，應(yīng)盡可能沿肝實(shí)質(zhì)與囊腫連接處進(jìn)行切除，將囊壁殘留量減到最低，并用電凝刀燒灼肝內(nèi)囊腫部殘留部分。

（3）有些肝囊腫于肝表面的可視部分較少，打開囊腫頂部后囊液較多，位置深在，投影可在肝內(nèi)形成“錐形瓶”樣，電凝燒灼深在囊壁時極易出血，此時需用適量大網(wǎng)膜進(jìn)行填充，并于創(chuàng)面噴灑凝血粉等止血藥物[3,4]。

（4）多房性肝囊腫行房間隔穿通時必須在直視下進(jìn)行。本研究中部分患者肝囊腫系多發(fā)于不同的肝葉處，對于小于1cm的囊腫僅用電凝鉤刺破囊壁后吸出囊內(nèi)液體，不可深入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)對囊腫進(jìn)行燒灼以免引起出血[5]。

本項(xiàng)研究所有的患者皆得到滿意的治療效果，腹腔鏡下多發(fā)性肝囊腫去頂減壓術(shù)可以在臨床一線中廣泛應(yīng)用，雖然存在一定的并發(fā)癥，但對比開腹手術(shù)與應(yīng)用硬化劑治療來說，具有良好的手術(shù)效果，較高的滿意度。

（通訊作者：許瑩）

[1]QiuJG,Wu H,Jiang H,et al.laparoscopic fenestration vs open fenestration in patients with congenital hepatic cysts: a meta-analysis[J].World J Gastroen terol,2011,17(28):3359-3365.

[2]Treckmann JW，Paul A,Sgourakis G,et al.Surgical treatment of nonparasitic cysts of the liver:open versus laparoscopic treatment[J].Am J Surg,2010,199(06):776-781．

[3]王增林，鄭小梅，趙修一，等．CT引導(dǎo)下置管引流及硬化治療肝囊腫35例[J].福建醫(yī)藥雜志,2013,35(06):130-131．

[4]靳松，崔凱，孫自強(qiáng)，等.多囊肝臨床研究進(jìn)展[J].國際外科學(xué)雜志,2013,40(04):264-267．

[5]Da Silva AM.2011.Hydatid cyst/ cystic echinococcosis:anatomical and surgical nomenclature,and method to quantify the cyst content solidification. Chinese Medical Journal (English),124, 2806-2812.

許瑩，碩士研究生學(xué)歷?，F(xiàn)在供職于山東省博興縣人民醫(yī)院普外科，從事普外科工作。

Clinical experience of laparoscopic surgery in hepatic multi-cyst patients

(Xuying the people’s hospital of boxing city, Shandong province,256500)

Objective:To summarize the clinical experience and effects after laparoscopic surgery for congenital liver cyst.Methods:Systemic review methods in our hospital between 2014 and 2016, 32 cases of laparoscopic treatment of hepatic multi-cyst surgery and clinical effects of surgical treatment-the total quantity of blood-lossness, the rate of recidivation and complications, the patients’ satisfaction, and so on.Results:(1)All of them were successful to be accomplished by laparoscopic surgery. Eight of cases had several complications. And the rate of them was 25%; (2)Intraoperative bleeding was 45±25 mL. The average time of surgery was 109.5±46.5min. The mean duration of hospitalization was 9±4 days.(3)Patients’ liver function were able to be normal after surgery during seven days.And none of them took abdominal drainage tube. Conclusion: Laparoscopic fenestration of liver cysts is effective ,with less trauma and quicker recovery, and is the treatment of multiple liver cysts reasonable and effective way.

Hepatic multi-cyst; Laparoscopic surgery; Fenestration