譚志輝 張先林

（三峽大學仁和醫(yī)院普外科 湖北宜昌 443000）

閉合性胰腺損傷的診斷和對癥治療

譚志輝 張先林

（三峽大學仁和醫(yī)院普外科 湖北宜昌 443000）

目的：分析探討閉合性胰腺損傷的診斷和治療方法。方法：對在2010年3月到2015年5月期間，來我院進行治療的58個患有閉合性的胰腺損傷的病人，進行一些治療方法的研究。結果 ：在58個病人中，通過超聲檢查出的有13例，通過CT檢查出的有23例，通過腹腔穿刺檢查出的有22例，研究中所有患者均全部采用手術治療，在做完手術之后，有4人出現胰漏，有2人腹腔內有出血現象，有1人腹腔受到感染。死亡的兩個患者都是因為多個器官的功能衰竭。總結：在臨床治療中，通常使用B超，CT等影像學檢查去診斷患有胰腺損傷的病人，根據患者損傷部位以及臨床損傷程度的不同選擇最佳的治療方式和對癥處理措施，能夠進一步降低患者死亡率。

閉合性的胰腺損傷 診斷 對癥治療

胰腺的損傷是一種比較嚴重的內臟損傷，在目前出現的腹部內臟損壞中，有3%～5%屬于胰腺方面的損傷［1］。因為患有閉合性的胰腺損傷的人，在初期的時候，并沒有明顯的征兆，這樣就會特別容易發(fā)生誤診的狀況，此外，這種內臟損傷病情一般比較嚴重，并且死亡率也極高，并發(fā)癥也特別多，能達到20%，所以，對于此類病人來說，初期的診斷是非常關鍵的［3］，從2012年3月至2015年5月，我院總共有58人接收此類疾病的治療，下面，就報道一些回顧性分析的結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對在2010年3月到2015年5月期間，來我院進行治療的58個患有閉合性胰腺損傷的病人，進行一些治療方法的研究。其中男39例，女19例，年齡24～76歲，平均年齡（57.5±11.2）歲。致傷原因：重物砸傷14例、暴力打擊傷13例、撞擊傷9例、墜落傷9例、擠壓傷13例。有8例病人的其他內臟也受到了嚴重的損傷，有6例病人患有合并肝破裂的癥狀，有6例病人患有十二指腸破裂，有7例病人患有結腸破裂，有8例病人患有腹膜后血腫，有5例伴有休克。研究中所有患者均在致傷后24h之內立即入院治療。

1.2 方法

1.2.1 診斷

58例患者中均有上腹部疼痛，有30例均有明顯腹膜刺激征，影像學檢查超聲確診13例，CT確診23例，腹腔穿刺確診22例。其中，有12例病人在手術之前進行了磁共振胰膽管造影檢查，確診9例，另外，有7例顯示患有主胰管的損傷，有14個病人通過手術探查并確診。

1.2.2 觀察指標

胰腺損傷狀況的嚴重程度 ：根據AAST在1990年的時候提出的分級制度：Ⅰ級（指病人只是單純性的挫傷，大胰管并沒有受到損傷）這樣的病人有15 個；Ⅱ級（指病人出現了一些較大的挫傷或者裂傷，大胰管沒有受到損傷）這樣的病人有18例；Ⅲ級（指病人的大胰管受到了損傷或者腸系膜上的靜脈左側的胰腺發(fā)生了斷裂）8例；Ⅳ級（指病人在III級癥狀的基礎上，壺腹也出現了一些損傷）5例；Ⅴ級（指病人的胰頭受到了嚴重的毀損）2例。

1.2.3 治療方法

研究中的58例患者均全部采用手術治療。手術處理原則為：清創(chuàng)止血；制止胰液外漏；保存胰腺功能；處理合并傷；充分有效的胰周及腹腔引流。在對患有胰腺損傷的病人進行手術治療的時候，通常都是根據損傷的等級選擇手術的方式，看看病人是否有一些其它的比如十二指腸的損傷。首先，要通過一定的方法去治療活動性的出血癥狀，可以采用腸系膜上靜脈的修補手術，或者下腔靜脈的修補手術，針對患有合并肝脾破裂的病人來說，可以進行適當地切除或者修補，然后再對空腔臟器的損傷進行治療，最后，再處理胰腺的損傷。對于I級損傷的病人來說，可以通過采用胰腺被膜進行縫合止血，接著再進行局部的引流；對于II級損傷的病人來說，可以處理掉一些壞死的胰腺細胞，隨后行雙套管引流；III級損傷患者可以采用胰體尾部切除聯合脾切除術治療，對于一些脾血管的構造還比較清晰的病人，可以通過胰腺的后方進行游離，采用胰頭側斷端縫閉，胰體尾切除術，盡量保留病人的脾臟；IV級的病人可以通過近端胰腺的斷端縫閉，再進行遠端和空腸行Roux-Y吻合術，盡量保證病人的胰腺作用。患者若是合并十二指腸損傷，根據損傷的不同程度進行縫合修補、止血或與空腸漿肌層修補固定，行十二指腸造口；患者術后應當告知禁食禁水，同時行胃腸減壓、補液以及胰液分泌等對癥支持治療。

1.3 統(tǒng)計學分析

將所有的信息通過SPSS 19.0進行相應的處理以及分析，用“±s”代表計量的資料，采用t檢驗，用（n）代表計量資料的例數，通過x2進行檢驗，以P＜0.05為差異，具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

在研究的過程中，每個病人都要通過手術進行相應的治療，在做完手術之后，有4個病人出現了胰漏的癥狀，有2個病人的腹腔有出血的現象，有1個病人腹腔受到了一定的感染，死亡的2個病人，都是因為多器官功能衰竭，其中一個是因為失血過多而造成休克，另外有一個是因為腹腔內部出現了嚴重的感染進而導致多臟器功能衰竭。死亡率為3.4%（2/58）。

3 討論

針對于閉合性胰腺損傷患者而言，在受傷后極難進行全面有效的診斷，由于胰腺處于腹膜后，臨床特征極為隱蔽；同時患者發(fā)生胰腺損傷后通常會出現相關的并發(fā)癥，癥狀通常不易被發(fā)現。臨床上單純的胰腺損傷并不常見，通常合并其他臟器嚴重損傷［5］。針對需要手術治療的患者，對患者采用怎樣的手術方式完全取決于主胰管的損傷程度。除了對病人進行影像學的診斷之外，還可以根據以下的癥狀判斷病人的主胰管是否損傷：（1）在胰腺的斷裂層，可以清楚地看到主胰管的損傷情況；（2）胰腺斷裂，撕裂的直徑約占整個胰腺的50%；（3）在胰腺的中心位置，有特別明顯的穿透型的損傷。與此同時，可以在遠處側端的胰腺中注入美藍，再詳細地檢查病人的創(chuàng)傷層有沒有出現一些藍色的液體物質，進而診斷他們的主胰管是否出現損傷［6］。在對癥治療方面，針對于I--II級損傷患者可以縫合胰腺表面的裂口，對細小胰管和血管進行閉合；對血腫做全面清除后再縫合止血。III級損傷患者行胰床置管引流術、遠側端胰腺切除。對于病情危重的患者應當盡早手術［7］。IV損傷患者可采用遠端胰腺以及縫扎斷端，同時行Roux-en-Y吻合術。V級損傷病患可以依據病患的實際情況采取胰頭十二指腸切除術進行治療。但是該手術的病死率很高而且會引發(fā)較多的并發(fā)癥，假若病患情況不是特別穩(wěn)定或者情況較為嚴重時最好不使用此類手術。此次在研究的過程中，每個病人都要通過手術進行對癥治療，在做完手術后，有4個病人出現了胰漏的癥狀，有2個病人的腹腔有出血的現象，有1個病人腹腔受到了感染，死亡的2個病人，均為多器官功能衰竭，其中一個是因為失血過多而造成休克，另外有一個是因為腹腔內部出現了嚴重的感染進而使得多器官功能衰竭。死亡率為3.4%（2/58）。通過本次統(tǒng)計回顧總結知道胰腺損傷術后存在很多并發(fā)癥，主要的有胰漏、腹腔內感染、出血及胰腺假性囊腫形成，應注意防治。并發(fā)癥中比較普遍的是胰漏，發(fā)病率在兩成左右。防治該病癥的主要方法為：①為全胃腸外提供營養(yǎng)；②使用生長激素去減少胰腺分泌；③對腹腔進行持續(xù)負壓引流。這樣會大大降低術后并發(fā)癥而給患者帶來的死亡率。因而我們認為針對于胰腺損傷的患者來講在診斷時應當首先選用B超或CT診斷，再進行相關的實驗室輔助檢查，并且針對患者損傷和嚴重程度的差異采取適宜的手術方案，同時還需要控制好患者術后因并發(fā)癥而帶來的死亡，從而降低患者死亡率。

［1］SUBRAM ANIAN A， DENTE CT， FELICIANO DV. The m anage-m ent of pancreatic traum a in the m odern era ［J］.SurgClinNorth（Am）， 2007，87（6）：1515-1532.

［2］秦長江，孫嵩洛，李詩杰，等.閉合性胰腺損傷的診斷和治療：附32例報告［J］.中國普通外科雜志，2009， 09（2）：945-947.

［3］藍祥海，董洪亮， 周業(yè)江，等.閉合性胰腺損傷的診斷和治療［J］.中國普通外科雜志，2014，10（2）：767-769.

［4］高海斌，陳斌，倪勇，等.閉合性胰腺損傷的診斷和手術治療分析［J］.肝膽外科雜志，2012，02（3）：99-101.

［5］曾錦生，吳安濤，李勇，等.閉合性胰腺損傷的診斷和外科治療［J］.中國現代醫(yī)學雜志，2012，18（3）：80-82.

The diagnosis and symptomatic treatment of blunt pancreatic injury

Tan Zhi-hui ， Zhang xian-lin
（Department of General Surgery of Renhe Hospital， Three Gorges University， Yichang ， 443000， China）

Objective：Analysis the diagnosis and treatment of closed pancreas which is injuried. Method：Between March 2010 and May 2015，researching the method of treatment about closed pancreatic injuries ，almost 58 patients，those who certainly come to our hospital for therapy.Result：In 58 patients ，there are 13 cases by ultrasounds and 23 cases by CT examination，and through the abdominal puncture check out in 22 cases. All of that are treated by the surgery.But after the surgery，there are four patients in pancreatic leakage， two patients have cavity hemorrhage phenomenon inside the abdominal，only one was found cavity infection in abdominal.there have two patients died because of MODS. Summary： In the clinical treatments， these patients usually use Ultrasound， CT imaging examination and so on who diagnose with pancreas damage.In order to reduce the mortality of patients ，we decide choose the best way of treatments and symptomatic treatments，which is depending on the injury and clinical damage degree of them.

closed pancreatic injury； Diagnosis； Symptomatic treatment

R605

A

1674-2060（2016）02-0073-02

中圖分類號：R44A 文章編號：1674-2060（2016）02-0000-00

譚志輝（1986—），男，土家族，湖北宜昌，醫(yī)師，碩士，三峽大學仁和醫(yī)院，研究方向：普外。

張先林，男，主任醫(yī)師 碩士生導師，三峽大學仁和醫(yī)院普外科。