王以文 賈延劼

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河南鄭州 450052）

抗NMDA受體腦炎合并陣發(fā)性交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)臨床分析

王以文 賈延劼

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河南鄭州 450052）

目的 探究抗NMDA受體腦炎與陣發(fā)性交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)伴肌張力障礙的關(guān)系 方法 臨床觀察3例抗NMDA受體腦炎患者交感神經(jīng)興奮及不自主運(yùn)動臨床特點(diǎn)、電生理檢測、影像學(xué)檢查及試驗(yàn)性治療效果。結(jié)果 年輕女性病情較重，入院后1-2w出現(xiàn)陣發(fā)性體溫高，心率快，唾液分泌增加、面色潮紅，大量出汗并出現(xiàn)不自主運(yùn)動及肌張力異常，持續(xù)約半小時(shí)至數(shù)小時(shí)可自行緩解，抗癲癇治療效果不佳，抗交感神經(jīng)藥物應(yīng)用發(fā)作頻率及發(fā)作時(shí)間均減低。后續(xù)治療中均查出腦脊液抗NMDAR抗體陽性。結(jié)論 NMDA受體腦炎可能是PSH發(fā)作的病因之一，可以將顱腦創(chuàng)傷后PSH治療經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用到抗NMDA受體腦炎合并PSH發(fā)作的治療。

抗NMDA受體腦炎 陣發(fā)性交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)

陣發(fā)性交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)伴肌張力障礙（Paroxysmal sympathetic hyperactivity PSH）是一種通常發(fā)生在嚴(yán)重顱腦損傷幸存者中的臨床綜合征,通常表現(xiàn)為心率增快、血壓升高、呼吸頻率加速、發(fā)熱、出汗,并伴有姿勢或運(yùn)動異常［1］。（Anti-N-methyl-D-aspartate anti-NMDA）抗NMDA受體腦炎經(jīng)常合并自主神經(jīng)功能紊亂［2］,抗NMDA受體腦炎合并陣發(fā)性交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)伴肌張力障礙卻少有報(bào)道。現(xiàn)將我科收治的3例抗NMDA受體腦炎合并陣發(fā)性交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)伴肌張力障礙的臨床特征總結(jié)如下。

1 資料與方法

①研究對象：2014年12月到2015年6月收治入我科的抗NMDA受體腦炎合并PSH 3例患兒,年齡10～14歲,3例患兒均為女性。3例患兒均行頭顱MRI、腦脊液檢查、血和腦脊液抗NMDAR抗體檢查、血常規(guī)及肌酶譜等相關(guān)檢查。②診斷標(biāo)準(zhǔn)3例患兒均經(jīng)血和腦脊液抗NMDAR抗體陽性檢查診斷為抗NMDA受體腦炎。PSH診斷標(biāo)準(zhǔn)按照Baguley提出的PSH臨床特征：（1）臨床特征同時(shí)發(fā)生（2）陣發(fā)性（3）對非疼痛刺激的交感神經(jīng)過度興奮（4）持續(xù)連續(xù)3天（5）其他治療無效（6）抗交感治療有效。③治療方案所有患兒均給以丙種球蛋白0.4 g/d·kg連續(xù)沖擊5天并聯(lián)合激素治療。對于合并PSH患兒給以普萘洛爾10 mg（3次/d）,溴隱亭2.5 mg（3次/d）口服治療。所有患兒在交感治療之前均給以抗癲癇治療。

2 結(jié)果

①臨床表現(xiàn)本組病例均為10余歲女童,GCS評分均低于10分。入院后1～2 w出現(xiàn)陣發(fā)性體溫高,心率快,并出現(xiàn)不自主運(yùn)動及肌張力異常,其中2例出現(xiàn)陣發(fā)性血壓升,1例出現(xiàn)唾液分泌增加,1例出現(xiàn)面色潮紅大量出汗,1例出現(xiàn)瞳孔改變。肌張力障礙表現(xiàn)在口周不自主運(yùn)動及四肢遠(yuǎn)端的不自主運(yùn)動。陣發(fā)性發(fā)作為2-6次/d,持續(xù)從數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)不等。②治療及結(jié)局

3例患兒均給以丙種球蛋白沖擊及激素沖擊治療。1例患兒單純給以口服普萘洛爾,2例患兒給以普萘洛爾聯(lián)合溴隱亭治療。苯二氮卓類藥物可以終止發(fā)作,其體溫、脈搏、面色潮紅、出汗可以在數(shù)分鐘內(nèi)緩解,呼吸頻率加快,血壓升高及不自主運(yùn)動持續(xù)時(shí)間相對較長,大約10分鐘后緩解。2例發(fā)病后2月左右意識障礙較輕者逐漸緩解,可以與人交流,1例意識障礙逐漸加重最終呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

3 討論

本研究3例患兒均出現(xiàn)陣發(fā)性體溫高,心率快,并出現(xiàn)不自主運(yùn)動及肌張力異常,其中2例出現(xiàn)陣發(fā)性血壓升,1例出現(xiàn)唾液分泌增加,1例出現(xiàn)面色潮紅大量出汗,1例出現(xiàn)瞳孔改變。3例均出現(xiàn)不自主運(yùn)動,表現(xiàn)在口周不自主運(yùn)動及四肢遠(yuǎn)端的不自主運(yùn)動?？筃MDA抗體腦炎常表現(xiàn)出口舌面部運(yùn)動失調(diào)、姿勢異常肌張力障礙、高熱、心動過速、唾液分泌增加、低血壓、高血壓等不自主運(yùn)動及自主神經(jīng)功能紊亂［5］。NMDA受體腦炎合并PSH發(fā)作的報(bào)道較少。而本組病例中都有典型的PSH發(fā)作形式,抗癲癇治療效果欠佳,普萘洛爾及溴隱亭PSH治療有效。

PSH確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚,Baguley I J提出興奮-抑制模型學(xué)說。興奮-抑制模型學(xué)說認(rèn)為間腦和腦干抑制中樞可以抑制從脊髓上傳的興奮性刺激。而這些大腦深部組織的損傷導(dǎo)致抑制功能的缺失從而造成自主神經(jīng)功能紊亂。功能性多巴胺活動的相對減低可以導(dǎo)致不受控制的腎上腺能物質(zhì)的流出造成游離的兒茶酚胺的增加,從而導(dǎo)致肌體對非傷害性刺激產(chǎn)生過度的興奮性反應(yīng)。而NMDA受體的異位表達(dá)可能成為抗原物質(zhì),誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答,產(chǎn)生的抗體循環(huán)于血清及腦脊液中,NMDA受體抗體可以攻擊大腦NMDA受體,海馬和前額葉神經(jīng)細(xì)胞膜表面的NMDA受體 受到攻擊時(shí)容易產(chǎn)生精神行為異常、癇性發(fā)作、意識障礙、記憶喪失。而NMDA受體抗體攻擊大腦可能造成類似于創(chuàng)傷后顱腦損傷的結(jié)構(gòu)損傷,干擾交感神經(jīng)環(huán)路導(dǎo)致自主神經(jīng)功能障礙,從而導(dǎo)致PSH的發(fā)作。

本研究提出NMDA受體腦炎可能是PSH發(fā)作的病因之一。下一步可以仔細(xì)觀察NMDA腦炎自主神經(jīng)功能紊亂發(fā)病特點(diǎn),從而發(fā)現(xiàn)更多NMDA腦炎合并自主神經(jīng)功能紊亂的病例。同時(shí)可以制造應(yīng)用氯胺酮誘導(dǎo)NMDA受體腦炎實(shí)驗(yàn)動物模型,檢查發(fā)作期與非發(fā)作期兒茶酚胺神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)水平,進(jìn)一步驗(yàn)證NMDA受體腦炎是否可以誘導(dǎo)出PSH發(fā)作。從而將顱腦創(chuàng)傷后PSH治療經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用到NMDA受體腦炎合并PSH發(fā)作的治療。

［1］Han-Zhi厲含之Li，Guo-Liang李國良Li，Chen李琛Li，等.陣發(fā)性交感神經(jīng)過度興奮10例患者的臨床特征分析［J］.中華神經(jīng)科雜志，2013，46（03）.

［2］李佳佳，鄧文靜，王雪晶，等.抗NMDA受體腦炎臨床研究［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014（23）：22-24.

［3］陳晨. 抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體腦炎的研究進(jìn)展［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2012，29（01）.

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1674-2060（2016）03-0124-01

劼賈延。