金堂：把握運行規(guī)律 強化基金監(jiān)管

醫(yī)療保險數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析預警工作是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的一項基礎(chǔ)性工作。成都市金堂縣醫(yī)保局歷來高度重視醫(yī)療保險數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作，強化“真實、客觀、準確、及時、完整”的理念，不斷收集分析、研判改進、探索總結(jié)，通過做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作及時準確把握基金運行規(guī)律，強化基金監(jiān)管，有針對性地對基金運行中可能出現(xiàn)的問題進行分析和預警，有效防范風險，確保了基金安全高效運行。

保障基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準確性

金堂縣醫(yī)保局從數(shù)據(jù)抓起，逐步完善內(nèi)控制度，確保醫(yī)保基金監(jiān)管到位。

建立健全醫(yī)療保險統(tǒng)計制度。嚴格貫徹實施部、省、市醫(yī)療保險統(tǒng)計制度，強化內(nèi)部管理，狠抓統(tǒng)計數(shù)據(jù)質(zhì)量，建立健全崗位責任制度、統(tǒng)計報表報送制度，確保了醫(yī)保統(tǒng)計工作有序開展。

落實專人負責統(tǒng)計工作。實行統(tǒng)計工作專人負責，保持人員相對穩(wěn)定，積極組織統(tǒng)計人員參加培訓學習，提高統(tǒng)計人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。加強與上級部門溝通，準確把握報表每項指標的內(nèi)涵。在人員變更時，做好工作交接，移交人員將統(tǒng)計工作中的數(shù)據(jù)、公式、邏輯關(guān)聯(lián)進行重點傳授，使統(tǒng)計工作無縫銜接。

做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集，建好工作臺賬。在目前醫(yī)保信息管理系統(tǒng)統(tǒng)計功能還不十分完善的情況下，金堂縣醫(yī)保局堅持日常收集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，逐一手工登記，做到做細做實，并自行設(shè)計了覆蓋所有22個支付類別支出明細統(tǒng)計的電子表格。

注重數(shù)據(jù)質(zhì)量。統(tǒng)計報表完成后由科室負責人進行合理性復核，再由分管負責人審查，做好業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)與財務(wù)數(shù)據(jù)的比對，把好數(shù)據(jù)出口關(guān)。統(tǒng)計報表必須經(jīng)單位主要負責人審批后方可向各級部門報送。

綜合運用數(shù)據(jù)，強化上下溝通。將數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析結(jié)果與成都市醫(yī)保信息中心發(fā)布的數(shù)據(jù)信息進行綜合研判，將各項數(shù)據(jù)指標與醫(yī)療機構(gòu)歷史數(shù)據(jù)進行縱向比較，并與同級別同類別醫(yī)療機構(gòu)平均數(shù)據(jù)進行橫向比較，對發(fā)現(xiàn)的疑點數(shù)據(jù)及時溝通銜接，確?？趶揭恢?。

基金監(jiān)管成效明顯

金堂縣醫(yī)保局通過開展醫(yī)療保險數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析預警工作，對醫(yī)療保險經(jīng)辦管理工作起到積極推動作用，取得初步成效。

清楚掌握情況。通過完善統(tǒng)計工作，弄清醫(yī)保基金支付的總體情況，用詳實準確的數(shù)據(jù)，為領(lǐng)導決策提供依據(jù)，為改進醫(yī)保管理指明方向。

增強稽核能力。有效利用數(shù)據(jù)監(jiān)控，提高稽核的針對性，指導開展兩定機構(gòu)稽核工作。2015年，篩查疑點數(shù)據(jù)149條，下達稽核任務(wù)22件，完成率100%。共安排753人次參與稽核，現(xiàn)場稽核定點醫(yī)療機構(gòu)175家次，門診部、診所32家次，稽核定點零售藥店195家次，入戶調(diào)查8人次，調(diào)查參?；颊呒凹覍?145人次，對違規(guī)金額不予支付36.81萬元，追回41.51萬元，扣減保證金27.33萬元，查處并暫停醫(yī)保結(jié)算業(yè)務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)2家，診所1家，藥店8家，取消定點零售藥店資格1家。

提高審核效率。進一步完善和細化《金堂縣基本醫(yī)療保險醫(yī)療費審核制度及審核規(guī)范》，做到審核尺度統(tǒng)一，公開、公正、公平，同時對統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)的疑點數(shù)據(jù)進行有針對性的抽審和復核，提高審核扣款的精準度。

便于溝通協(xié)調(diào)。用客觀數(shù)據(jù)說話，在與衛(wèi)生、財政等部門做好工作談判與溝通中爭取了主動，增強了談判說服力，增進了部門間的溝通和理解。

有利風險評估。根據(jù)基金運行分析、稽核巡查分析和預警指標分析，對基金運行情況及各定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算人次、費用總額、次均費用等指標增長異常的疑點情況和存在的問題進行風險評估，制定風險處置預案，加強監(jiān)控管理。

推動改進工作。金堂縣醫(yī)療保險數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析工作客觀、真實、準確，數(shù)據(jù)分析利用率高，既能充分反映整體工作，又能指導及時調(diào)整工作思路和方法，得到了上級領(lǐng)導的充分肯定。

繼續(xù)筑牢基金監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)

只有做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析預警工作，才能提高數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析質(zhì)量。接下來，金堂縣醫(yī)保局將繼續(xù)發(fā)揮好統(tǒng)計數(shù)據(jù)的“晴雨表”“監(jiān)測器”作用，為各級部門科學決策提供有用信息。

持之以恒做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集登記。每月對數(shù)以萬計的數(shù)據(jù)堅持不懈進行收集登記，為實現(xiàn)歷史數(shù)據(jù)的縱向比較和同類數(shù)據(jù)的橫向比較提供強大的數(shù)據(jù)支撐。

細心核查確保統(tǒng)計數(shù)據(jù)真實準確。統(tǒng)計數(shù)據(jù)的真實性和準確性直接影響分析結(jié)果，因此必須耐心細致核查，讓每一項數(shù)據(jù)和分析結(jié)果經(jīng)得起歷史檢驗。

把握規(guī)律發(fā)揮防范基金風險功效。通過數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析準確把握基金運行的規(guī)律，及時發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)和可疑指標，有針對性地開展現(xiàn)場稽核，有效遏制醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為，防范基金運行風險。

金堂縣醫(yī)療保險管理局舒國卿 孫逢新