宋述環(huán)

Rehacom軟件輔助康復訓練對腦梗死患者早期認知障礙的療效觀察

宋述環(huán)

目的：評價Rehacom系統(tǒng)輔助康復訓練對腦梗死患者早期認知障礙干預的臨床療效。方法：選擇病程<2周的腦梗死伴認知障礙患者63例，隨機分為試驗組31例和對照組32例，對照組給予常規(guī)康復治療，試驗組在此基礎(chǔ)上進行Rehacom系統(tǒng)輔助康復訓練，均治療2周。采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）、Barthel指數(shù)評價神經(jīng)功能，采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評價認知功能。比較2組治療前后NIHSS評分、Barthel指數(shù)、MMSE評分。結(jié)果：所有患者均順利完成治療，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。2組治療后NIHSS評分、Barthel指數(shù)較治療前均有輕度改善（P<0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；2組治療后MMSE評分均較治療前有一定程度改善（P<0.05），試驗組治療后MMSE總分、定向力、注意及計算力和回憶能力均優(yōu)于對照組（P<0.05），而記憶力和語言能力與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：Rehacom系統(tǒng)輔助康復訓練有助于腦梗死患者早期認知功能的提高。

認知障礙；腦梗死；Rehacom；康復訓練

腦梗死幸存者超過一半會遺留記憶、執(zhí)行、注意力低下等認知障礙，對健康和生存質(zhì)量的影響超過肢體殘障[1]。發(fā)病早期（提前至亞急性期）進行認知功能干預是近年來提出的觀念。人體大腦有很強的適應(yīng)能力，如能在神經(jīng)元損傷早期進行康復訓練，可能會減少疾病對備用神經(jīng)回路的影響，從而代償性恢復或改善神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的生理功能和總體功能，而且該時期的訓練可以同步刺激本體感覺，消除阻礙機體康復的不良因素[2]。國內(nèi)外越來越多的證據(jù)表明腦梗死后康復訓練開始越早，治療效果越明顯[3]。雖然國內(nèi)大部分醫(yī)務(wù)工作者都意識到腦梗死患者存在認知功能下降，但目前依然缺乏簡便、高效的康復手段。Rehacom康復系統(tǒng)軟件是德國hasomed公司研發(fā)的一款用于認知功能訓練的計算機軟件。Huang等[4]率先在國內(nèi)使用該程序進行腦梗死認知功能康復訓練，療效顯著，但其納入的患者病程>6個月，不符合早期康復的理念。為評價Rehacom系統(tǒng)早期干預改善腦梗死患者認知障礙的臨床療效，本研究納入63例患者進行對比分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月至2015年12月在成武縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的急性腦梗死患者63例。入選標準：①年齡40～65周歲，性別不限；②急性腦梗死首次發(fā)作并經(jīng)CT或MRI確診，病程<2周；③根據(jù)患者學歷、簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental State examination,MMSE）評分符合認知障礙標準[5]；④了解研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。排除標準：①患進展型腦卒中、失語癥者；②既往精神性疾病、癡呆、視力低下、運動功能喪失者。63例患者按隨機數(shù)字表法分為試驗組31例和對照組32例。

1.2 康復訓練

對照組給予常規(guī)康復治療，試驗組在對照組治療基礎(chǔ)上采用Rehacom系統(tǒng)（德國hasomed公司研發(fā)，https://www.hasomed.de/en/home.html）輔助康復鍛煉，患者取半臥位或坐位，選擇注意力、判斷力、反應(yīng)性等模塊，每一種任務(wù)均從最簡易級別開始，根據(jù)患者的康復進展逐漸提高難度，訓練全程均由同一名資深理療師指導，每次30～45 min，每天1次，2周1療程。2組均治療2周。

1.3 療效評價

①神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）、Barthel指數(shù)在治療前后評定。②認知功能采用MMSE在治療前后評定。MMSE量表共19個項目，30個小條目：項目1～5檢查時間定向；6～10檢查地點定向；項目11檢查語言即刻記憶；項目12檢查注意及計算力；項目13檢查短程記憶；項目14檢查物體命名；項目15檢查語言復述；項目16檢查閱讀理解；項目17檢查語言理解；項目18檢查言語表達；項目19檢查圖形描畫。每項回答正確得1分，回答錯誤或者選擇不知道得0分。量表總分0～30分，其中定向力10分，記憶力3分，注意及計算力5分，回憶能力3分，語言能力9分。判斷標準：文盲（未受教育）≤17分、小學程度（受教育年限≤6年）≤20分、中學（包括中專）程度≤22分、大學（包括大專）程度≤23分判斷為認知障礙[5]。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以（χ±s）描述，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗。計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，協(xié)方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較

所有患者均順利完成治療，無一例出現(xiàn)腦梗死復發(fā)、腦出血或死亡。2組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05），見表1。

2.2 2組患者治療前后NIHSS評分、Barthel指數(shù)比較

治療后2組患者NIHSS評分、Barthel指數(shù)均較治療前輕度改善（t=5.531、6.084、4.086、5.117，P=0.003、0.001、0.025、0.038），治療后2組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 2組患者治療前后MMSE評分比較

治療后2組患者認知功能均較治療前有一定程度改善（t= 3.732、5.679，P=0.043、0.002）；治療后試驗組MMSE總分、定向力、注意及計算力和回憶能力均優(yōu)于對照組（P<0.05），而記憶力和語言能力與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

表2 2組患者治療前后NIHSS評分、Barthel指數(shù)比較（χ±s，分）

表3 2組患者治療前后MMSE評分比較（χ±s，分）

3 討論

Rehacom軟件是一款用于輔助認知康復的計算機軟件，在注意、判斷、記憶、感知、日常生活活動等多領(lǐng)域均有專門的模塊，患者在解決相應(yīng)任務(wù)的過程中大腦處理能力被激活，重要的神經(jīng)功能將得到改善或恢復[6]。Rehacom軟件在神經(jīng)損傷早期即可發(fā)揮作用，而且可以根據(jù)病因選擇不同的訓練模塊，并不局限于腦梗死后認知功能恢復。福建醫(yī)科大學首次在國內(nèi)進行Rehacom軟件輔助康復訓練療效的國際多中心評價，取得明確的治療效果[4]，但其納入的患者病程都在6個月以上，筆者結(jié)合相關(guān)文獻和本院臨床經(jīng)驗，認為Rehacom軟件盡早介入效果應(yīng)該會更加理想。本研究結(jié)果表明，腦梗死后早期開展Rehacom軟件輔助康復訓練能有效改善認知功能，與Huang的研究結(jié)果基本一致；對認知功能不同維度進行比較發(fā)現(xiàn)，試驗組患者注意及計算力明顯優(yōu)于對照組，可能與訓練程序中對注意和計算力都有一定要求（模塊要求患者選擇曾經(jīng)出現(xiàn)的物品）以及反復機械化刺激強化腦功能所致，同時試驗組定向力、回憶能力也有一定提高，這對提高患者生存質(zhì)量有重要意義，是認知康復的重要環(huán)節(jié)[7]。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)該康復軟件主要通過激發(fā)患者殘存的認知能力投入到實際活動中，著力于強化患者的邏輯判斷和執(zhí)行能力，而且可以根據(jù)患者病情盡早選擇合適的康復程序，效果優(yōu)于統(tǒng)一、僵化的康復手段。雖然對照組患者認知功能改善不如試驗組，同樣顯示出正性改變趨勢，可能與機體自然康復相關(guān)，也可能是受護理、理療或藥物等非特異性治療手段影響，也進一步證實Rehacom康復計劃的附加價值。

注意力是感知、記憶、計劃、言語和定向等認知功能的基礎(chǔ)，無法從感覺或活動功能中分離[8]。注意力低下也是認知功能康復訓練最大的障礙，有時候注意力下降是唯一的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率達到46%～92%，使患者難以集中精力進行工作和生活，嚴重影響生存質(zhì)量；注意力障礙還可以加重殘障程度，影響患者對康復計劃的依從性和執(zhí)行能力。持續(xù)的注意力是運動功能重建的先決條件，傳統(tǒng)神經(jīng)認知功能康復措施并非針對注意力，因此臨床療效參差不齊[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，注意力和回憶力只有試驗組有改善，可能與計算機康復訓練的反復刺激有關(guān)，重復鍛煉可以使某一種動作機械化，通過對突觸接頭的修正而達到重建腦功能的目標[4]。

立項初期筆者考慮到老年患者對新科技康復手段可能會比較排斥，因此選擇患者時偏向于中年人，但受病源所限，年齡> 60歲的患者仍有51.61%。然而本研究中患者依從性極大出乎筆者意料，即使是最高齡患者同樣能很好地完成康復程序，可能是由于本程序界面非常簡單和友好，康復訓練過程中甚至能產(chǎn)生游戲的愉悅，從而激發(fā)患者的興趣。因此，筆者對康復計劃的年齡上限提出質(zhì)疑，后期的研究和臨床實踐中，可以增加更高齡和低學歷人群進行對比。

本研究的不足之處同樣值得重視。①單中心，樣本量較少且入組時研究對象進行過篩選，代表性較差；②由于本中心計算機設(shè)備的不足，患者的訓練療程只有2周，可能不足以體現(xiàn)康復計劃的實際療效，同時Rehacom相關(guān)的既往研究都針對白種人，亞洲人群的合適療程尚不明確[10]；③與其他康復鍛煉手段一樣，Rehacom軟件輔助的康復訓練有最佳適用人群，而最適合患者的臨床特征仍需更多研究關(guān)注[11]；④患者隨訪積極性比較低，無法獲得認知功能遠期改變的數(shù)據(jù)，也未能同步評價生存質(zhì)量，說服力受到一定影響；⑤輕中度認知障礙最重要的康復手段是重復刺激，尤其是對注意力下降的患者，但對于重度認知障礙的患者，可能教學式的康復手段會更合適[12，13]。

綜上所述，Rehacom軟件輔助康復訓練有助于腦梗死患者早期認知能力的提高，但合適的目標人群和療程需要更多的研究探索。

[1]Kalaria RN.Cerebrovascular disease and mechanisms of cognitive impairment:evidence from clinicopathological studies in humans[J].Stroke, 2012,43:2526-2534.

[2]Palop JJ,Chin J,Mucke L.A network dysfunction perspective on neurodegenerative diseases[J].Nature,2006,443:768-773.

[3]Wang H,Camicia M,Terdiman J,et al.Time to inpatient rehabilitation hospital admission and functional outcomes of stroke patients[J].PMR, 2011,3:296-304.

[4]Huang J,McCaskey MA,Yang S,et al.Effects of acupuncture and computer-assisted cognitive training for post-stroke attention deficits: study protocol for a randomized controlled trial[J].Trials,2015,16:546.

[5]周東,李治綱,詹升全,等.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者認知功能研究[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15:73-75.

[6]Yoo C,Yong MH,Chung J,et al.Effect of computerized cognitive rehabilitation program on cognitive function and activities of living in stroke patients[J].J Phys Ther Sci,2015,27:2487-2489.

[7]孫雪.老年腔隙性腦梗死患者認知功能障礙及危險因素分析[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2015,10:337-338.

[8]Zucchella C,Capone A,Codella V,et al.Assessing and restoring cognitive functions early after stroke[J].Funct Neurol,2014,29:255-262.

[9]Lu H,Chan SS,Fung AW,et al.Efficiency of Attentional Components in Elderly with Mild Neurocognitive Disorders Shown by the Attention Network Test[J].Dement Geriatr Cogn Disord,2016,41:93-98.

[10]Cumming TB,Marshall RS,Lazar RM.Stroke,cognitive deficits, and rehabilitation:still an incomplete picture[J].Int J Stroke,2013,8: 38-45.

[11]Zucchella C,Capone A,Codella V,et al.Assessing and restoring cognitive functions early after stroke[J].Funct Neurol,2014,29:255-262.

[12]Kim YH,Yoo WK,Ko MH,et al.Plasticity of the attentional network after brain injury and cognitive rehabilitation[J].Neurorehabil Neural Repair,2009,23:468-477.

[13]趙先偉,田慶濤,杜怡峰,等.早期康復治療對腦卒中患者認知功能障礙及日常生活活動能力的影響[J].中華老年心腦血管病雜志,2014, 16:740-742.

（本文編輯：雷琪）

R741;R743.3;R741.05

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.034

成武縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)山東 成武274200

2016-02-23

宋述環(huán)cwsongsh@163. com