宋述環(huán)
Rehacom軟件輔助康復訓練對腦梗死患者早期認知障礙的療效觀察
宋述環(huán)
目的:評價Rehacom系統(tǒng)輔助康復訓練對腦梗死患者早期認知障礙干預的臨床療效。方法:選擇病程<2周的腦梗死伴認知障礙患者63例,隨機分為試驗組31例和對照組32例,對照組給予常規(guī)康復治療,試驗組在此基礎(chǔ)上進行Rehacom系統(tǒng)輔助康復訓練,均治療2周。采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)、Barthel指數(shù)評價神經(jīng)功能,采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評價認知功能。比較2組治療前后NIHSS評分、Barthel指數(shù)、MMSE評分。結(jié)果:所有患者均順利完成治療,2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療后NIHSS評分、Barthel指數(shù)較治療前均有輕度改善(P<0.05),但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組治療后MMSE評分均較治療前有一定程度改善(P<0.05),試驗組治療后MMSE總分、定向力、注意及計算力和回憶能力均優(yōu)于對照組(P<0.05),而記憶力和語言能力與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論:Rehacom系統(tǒng)輔助康復訓練有助于腦梗死患者早期認知功能的提高。
認知障礙;腦梗死;Rehacom;康復訓練
腦梗死幸存者超過一半會遺留記憶、執(zhí)行、注意力低下等認知障礙,對健康和生存質(zhì)量的影響超過肢體殘障[1]。發(fā)病早期(提前至亞急性期)進行認知功能干預是近年來提出的觀念。人體大腦有很強的適應(yīng)能力,如能在神經(jīng)元損傷早期進行康復訓練,可能會減少疾病對備用神經(jīng)回路的影響,從而代償性恢復或改善神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的生理功能和總體功能,而且該時期的訓練可以同步刺激本體感覺,消除阻礙機體康復的不良因素[2]。國內(nèi)外越來越多的證據(jù)表明腦梗死后康復訓練開始越早,治療效果越明顯[3]。雖然國內(nèi)大部分醫(yī)務(wù)工作者都意識到腦梗死患者存在認知功能下降,但目前依然缺乏簡便、高效的康復手段。Rehacom康復系統(tǒng)軟件是德國hasomed公司研發(fā)的一款用于認知功能訓練的計算機軟件。Huang等[4]率先在國內(nèi)使用該程序進行腦梗死認知功能康復訓練,療效顯著,但其納入的患者病程>6個月,不符合早期康復的理念。為評價Rehacom系統(tǒng)早期干預改善腦梗死患者認知障礙的臨床療效,本研究納入63例患者進行對比分析,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料
選擇2013年3月至2015年12月在成武縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的急性腦梗死患者63例。入選標準:①年齡40~65周歲,性別不限;②急性腦梗死首次發(fā)作并經(jīng)CT或MRI確診,病程<2周;③根據(jù)患者學歷、簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental State examination,MMSE)評分符合認知障礙標準[5];④了解研究內(nèi)容并自愿簽署知情同意書。排除標準:①患進展型腦卒中、失語癥者;②既往精神性疾病、癡呆、視力低下、運動功能喪失者。63例患者按隨機數(shù)字表法分為試驗組31例和對照組32例。
1.2 康復訓練
對照組給予常規(guī)康復治療,試驗組在對照組治療基礎(chǔ)上采用Rehacom系統(tǒng)(德國hasomed公司研發(fā),https://www.hasomed.de/en/home.html)輔助康復鍛煉,患者取半臥位或坐位,選擇注意力、判斷力、反應(yīng)性等模塊,每一種任務(wù)均從最簡易級別開始,根據(jù)患者的康復進展逐漸提高難度,訓練全程均由同一名資深理療師指導,每次30~45 min,每天1次,2周1療程。2組均治療2周。
1.3 療效評價
①神經(jīng)功能采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(national institutes of health stroke scale,NIHSS)、Barthel指數(shù)在治療前后評定。②認知功能采用MMSE在治療前后評定。MMSE量表共19個項目,30個小條目:項目1~5檢查時間定向;6~10檢查地點定向;項目11檢查語言即刻記憶;項目12檢查注意及計算力;項目13檢查短程記憶;項目14檢查物體命名;項目15檢查語言復述;項目16檢查閱讀理解;項目17檢查語言理解;項目18檢查言語表達;項目19檢查圖形描畫。每項回答正確得1分,回答錯誤或者選擇不知道得0分。量表總分0~30分,其中定向力10分,記憶力3分,注意及計算力5分,回憶能力3分,語言能力9分。判斷標準:文盲(未受教育)≤17分、小學程度(受教育年限≤6年)≤20分、中學(包括中專)程度≤22分、大學(包括大專)程度≤23分判斷為認知障礙[5]。
1.4 統(tǒng)計學處理
使用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗,正態(tài)分布數(shù)據(jù)以(χ±s)描述,組間比較采用獨立樣本t檢驗;非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)表示,組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗。計數(shù)資料以百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,協(xié)方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 2組患者一般資料比較
所有患者均順利完成治療,無一例出現(xiàn)腦梗死復發(fā)、腦出血或死亡。2組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05),見表1。
2.2 2組患者治療前后NIHSS評分、Barthel指數(shù)比較
治療后2組患者NIHSS評分、Barthel指數(shù)均較治療前輕度改善(t=5.531、6.084、4.086、5.117,P=0.003、0.001、0.025、0.038),治療后2組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。
2.3 2組患者治療前后MMSE評分比較
治療后2組患者認知功能均較治療前有一定程度改善(t= 3.732、5.679,P=0.043、0.002);治療后試驗組MMSE總分、定向力、注意及計算力和回憶能力均優(yōu)于對照組(P<0.05),而記憶力和語言能力與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。
表2 2組患者治療前后NIHSS評分、Barthel指數(shù)比較(χ±s,分)
表3 2組患者治療前后MMSE評分比較(χ±s,分)
Rehacom軟件是一款用于輔助認知康復的計算機軟件,在注意、判斷、記憶、感知、日常生活活動等多領(lǐng)域均有專門的模塊,患者在解決相應(yīng)任務(wù)的過程中大腦處理能力被激活,重要的神經(jīng)功能將得到改善或恢復[6]。Rehacom軟件在神經(jīng)損傷早期即可發(fā)揮作用,而且可以根據(jù)病因選擇不同的訓練模塊,并不局限于腦梗死后認知功能恢復。福建醫(yī)科大學首次在國內(nèi)進行Rehacom軟件輔助康復訓練療效的國際多中心評價,取得明確的治療效果[4],但其納入的患者病程都在6個月以上,筆者結(jié)合相關(guān)文獻和本院臨床經(jīng)驗,認為Rehacom軟件盡早介入效果應(yīng)該會更加理想。本研究結(jié)果表明,腦梗死后早期開展Rehacom軟件輔助康復訓練能有效改善認知功能,與Huang的研究結(jié)果基本一致;對認知功能不同維度進行比較發(fā)現(xiàn),試驗組患者注意及計算力明顯優(yōu)于對照組,可能與訓練程序中對注意和計算力都有一定要求(模塊要求患者選擇曾經(jīng)出現(xiàn)的物品)以及反復機械化刺激強化腦功能所致,同時試驗組定向力、回憶能力也有一定提高,這對提高患者生存質(zhì)量有重要意義,是認知康復的重要環(huán)節(jié)[7]。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)該康復軟件主要通過激發(fā)患者殘存的認知能力投入到實際活動中,著力于強化患者的邏輯判斷和執(zhí)行能力,而且可以根據(jù)患者病情盡早選擇合適的康復程序,效果優(yōu)于統(tǒng)一、僵化的康復手段。雖然對照組患者認知功能改善不如試驗組,同樣顯示出正性改變趨勢,可能與機體自然康復相關(guān),也可能是受護理、理療或藥物等非特異性治療手段影響,也進一步證實Rehacom康復計劃的附加價值。
注意力是感知、記憶、計劃、言語和定向等認知功能的基礎(chǔ),無法從感覺或活動功能中分離[8]。注意力低下也是認知功能康復訓練最大的障礙,有時候注意力下降是唯一的臨床表現(xiàn),發(fā)生率達到46%~92%,使患者難以集中精力進行工作和生活,嚴重影響生存質(zhì)量;注意力障礙還可以加重殘障程度,影響患者對康復計劃的依從性和執(zhí)行能力。持續(xù)的注意力是運動功能重建的先決條件,傳統(tǒng)神經(jīng)認知功能康復措施并非針對注意力,因此臨床療效參差不齊[9]。本研究發(fā)現(xiàn),注意力和回憶力只有試驗組有改善,可能與計算機康復訓練的反復刺激有關(guān),重復鍛煉可以使某一種動作機械化,通過對突觸接頭的修正而達到重建腦功能的目標[4]。
立項初期筆者考慮到老年患者對新科技康復手段可能會比較排斥,因此選擇患者時偏向于中年人,但受病源所限,年齡> 60歲的患者仍有51.61%。然而本研究中患者依從性極大出乎筆者意料,即使是最高齡患者同樣能很好地完成康復程序,可能是由于本程序界面非常簡單和友好,康復訓練過程中甚至能產(chǎn)生游戲的愉悅,從而激發(fā)患者的興趣。因此,筆者對康復計劃的年齡上限提出質(zhì)疑,后期的研究和臨床實踐中,可以增加更高齡和低學歷人群進行對比。
本研究的不足之處同樣值得重視。①單中心,樣本量較少且入組時研究對象進行過篩選,代表性較差;②由于本中心計算機設(shè)備的不足,患者的訓練療程只有2周,可能不足以體現(xiàn)康復計劃的實際療效,同時Rehacom相關(guān)的既往研究都針對白種人,亞洲人群的合適療程尚不明確[10];③與其他康復鍛煉手段一樣,Rehacom軟件輔助的康復訓練有最佳適用人群,而最適合患者的臨床特征仍需更多研究關(guān)注[11];④患者隨訪積極性比較低,無法獲得認知功能遠期改變的數(shù)據(jù),也未能同步評價生存質(zhì)量,說服力受到一定影響;⑤輕中度認知障礙最重要的康復手段是重復刺激,尤其是對注意力下降的患者,但對于重度認知障礙的患者,可能教學式的康復手段會更合適[12,13]。
綜上所述,Rehacom軟件輔助康復訓練有助于腦梗死患者早期認知能力的提高,但合適的目標人群和療程需要更多的研究探索。
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(本文編輯:雷琪)
R741;R743.3;R741.05
A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.034
成武縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二區(qū)山東 成武274200
2016-02-23
宋述環(huán)cwsongsh@163. com