史立信，王清濤，臧穎卓，馬志軍，張林燕，孫夏青

彌漫性軸索損傷的臨床及預(yù)后相關(guān)因素分析

史立信a，王清濤b，臧穎卓c，馬志軍d，張林燕a，孫夏青a

目的：分析彌漫性軸索損傷（DAI）的臨床及預(yù)后相關(guān)因素。方法：確診為DAI患者96例，出院時格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評分為1～2分者為預(yù)后不良組，3～5分者為預(yù)后良好組。記錄分析患者臨床、影像學(xué)指標(biāo)及其預(yù)后相關(guān)因素，分析各項觀測指標(biāo)與預(yù)后分級關(guān)系，將與預(yù)后相關(guān)的各項觀測指標(biāo)與預(yù)后行Logistic回歸分析。結(jié)果：①單因素分析顯示，2組電解質(zhì)紊亂、雙側(cè)瞳孔異常、住院格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分、原發(fā)性昏迷時間、合并其他腦傷、有影像學(xué)特征性征象差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；②Logistic回歸分析顯示：腦創(chuàng)傷程度（GCS分級）、雙側(cè)瞳孔異常、電解質(zhì)紊亂、原發(fā)性昏迷時間是DAI患者的預(yù)后獨立相關(guān)危險因素。結(jié)論：DAI屬于重型顱腦創(chuàng)傷，預(yù)后較差。腦創(chuàng)傷程度（GCS分級）、雙側(cè)瞳孔異常、電解質(zhì)紊亂和原發(fā)性昏迷時間是影響其預(yù)后的獨立相關(guān)危險因素。

DAI；臨床；預(yù)后；影像學(xué)；危險因素；GCS分級

彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）是在特定外力及顱腦特殊結(jié)構(gòu)對于應(yīng)力分布和應(yīng)變響應(yīng)共同作用下引起的原發(fā)性損傷[1]，主要表現(xiàn)為胼胝體、腦干等腦中軸部位局灶性病變及腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷，病理改變以軸索回縮、斷裂和最終神經(jīng)纖維分解為特征[2]。DAI約占重型顱腦損傷的28%～42%，在死亡患者中占29%～43%，是導(dǎo)致顱腦損傷患者神經(jīng)功能障礙、植物狀態(tài)和死亡的主要原因[3]。本文回顧性分析96例DAI患者的臨床資料，探討影響早期預(yù)后的相關(guān)危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月至2016年1月我院神經(jīng)外科收治的DAI患者96例，男56例，女40例；平均年齡（39.5±5.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75歲；有明確顱腦損傷史；創(chuàng)傷后立即昏迷，且持續(xù)不緩解，意識恢復(fù)較慢；無明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；經(jīng)CT和MRI檢查確診為DAI，影像學(xué)檢查（頭部CT或MRI）示皮髓質(zhì)交界區(qū)、腦干、胼胝體、基底核區(qū)、小腦等部位出血，出血灶多＜2 cm；入院時無嚴(yán)重合并傷，不伴顱骨骨折及中線移位征象；經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有顱腦損傷、腦卒中或癲癇等神經(jīng)疾病史；合并重要臟器基礎(chǔ)疾病，或并發(fā)其它系統(tǒng)性疾?。籇AI后生存時間＜6個月；各種原因放棄治療者。

1.2 方法

采用前瞻性研究方法，完善相關(guān)檢查、記錄患者各項基本資料包括年齡、性別、致傷原因、原發(fā)性昏迷時間、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分、CT分級、電解質(zhì)紊亂、瞳孔變化、合并其他顱腦損傷、有無特征性影像學(xué)表現(xiàn)等?；颊叱鲈汉箅S訪6個月，全部患者均完成隨訪。根據(jù)出院后的格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome score， GOS）評分分為2組：評分1～2分為預(yù)后不良組（死亡、植物狀態(tài)、重度殘疾），3～5分為預(yù)后良好組（輕度殘疾、恢復(fù)正常）[4]。從多方面因素對2組患者進行比較，上述因素均量化和賦值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（χ± s）表示，獨立樣本均數(shù)t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用多樣本比較的秩和檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

預(yù)后不良組的電解質(zhì)紊亂、雙側(cè)瞳孔異常、住院GCS評分、原發(fā)性昏迷時間、合并其他顱腦損傷、有影像學(xué)特征性征象等發(fā)生率均高于預(yù)后良好組（P＜0.05）；而性別、年齡、受傷原因、CT分級情況，2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；見表1。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：腦創(chuàng)傷程度（GCS分級）、雙側(cè)瞳孔異常、電解質(zhì)紊亂、原發(fā)性昏迷時間4個變量是影響DAI患者預(yù)后的獨立危險因素（P＜0.05），其中GCS分級是最顯著的影響因素，見表2。

3 討論

DAI是顱腦損傷后加速性或減速性剪切力對軸索造成的損傷[5]。本組研究發(fā)現(xiàn)：①DAI合并其他顱腦損傷或（和）電解質(zhì)紊亂者病情常危重是預(yù)后不良的獨立危險因素。②DAI患者傷后常迅速出現(xiàn)意識障礙，與腦干的軸索損傷有關(guān)。這種原發(fā)性昏迷持續(xù)時間較長，恢復(fù)緩慢，無中間清醒期，是DAI的重要臨床特征。而GCS是評價DAI患者意識程度的指標(biāo)之一[6]。本組GCS評分越低，意識障礙程度越深者，持續(xù)時間越長，預(yù)后越差，和文獻報道一致[7]。Logistic回歸分析顯示，GCS分級、原發(fā)性昏迷時間為DAI患者預(yù)后不良的獨立危險因素，且GCS為最顯著的危險因素。

表1 2組單因素分析比較

表2 DAI患者6個月GOSLogistic回歸分析

瞳孔異常變化常提示患者顱內(nèi)壓發(fā)生變化且進而可提示腦干受壓，瞳孔異常及光反射異常可作為病情預(yù)測及預(yù)后評估的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)瞳孔異常為DAI預(yù)后不良的獨立危險因素。單側(cè)瞳孔異常提示視神經(jīng)或視覺傳導(dǎo)通路或視覺中樞等部位出現(xiàn)損傷[8]，不能最后列入回歸方程。

本組研究顯示，特征性影像學(xué)表現(xiàn)為DAI預(yù)后不良的獨立危險因素，與文獻報道胼胝體及腦干部位損傷的DAI患者預(yù)后差[9]相符。DAI雖為軸索病變，但軸索周圍的小血管斷裂出血常為影像診斷的關(guān)鍵；頭顱MRI，如磁敏感加權(quán)成像、彌散量成像等，能早期發(fā)現(xiàn)DAI及評估損傷程度[10]。但DAI早期，意識障礙程度較深，頭顱MRI檢查時間長常受到一定程度的限制。

年齡是導(dǎo)致DAI患者死亡的危險因素[11]。因本組平均年齡偏小，故未將年齡納入研究。本研究顯示，性別對DAI患者的預(yù)后影響并未確定，和以往報道一致[12]。DAI的致傷原因中，以交通事故引起的車禍傷最多，其次是高處墜落傷。本研究顯示，致傷原因并非影響DAI預(yù)后的獨立危險因素。

DAI是神經(jīng)外科的危急重癥，其預(yù)后受多種因素影響。明確預(yù)后相關(guān)因素，將各種臨床影響因素與影像學(xué)檢查有機結(jié)合，有助于評估及進一步改善患者的預(yù)后。

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（本文編輯：唐穎馨）

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A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.029

河北省清河縣人民醫(yī)院a.神經(jīng)外科，b.影像科，c.神經(jīng)內(nèi)科，d.麻醉科清河 河北054800

邢臺市科技支撐計劃項目（No.2016ZC143）

2016-08-21

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