李郭輝

重型顱腦損傷患者標準大骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義

李郭輝

目的：探討標準大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷后顱內(nèi)壓監(jiān)測的意義。方法:采用隨機分組法將64例重型顱腦損傷患者分為對照組和監(jiān)測組，各32例。對照組行標準大骨瓣開顱手術(shù)，監(jiān)測組在對照組的基礎(chǔ)上進行顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測，觀察監(jiān)測組ICP監(jiān)測情況，并且比較2組患者甘露醇應(yīng)用時間及使用劑量、術(shù)后并發(fā)癥、預(yù)后情況和不良反應(yīng)。結(jié)果：監(jiān)測組甘露醇應(yīng)用時間及使用劑量均低于對照組（P＜0.05），電解質(zhì)紊亂發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；而肺部感染、尿路感染、急性腎功能損傷及上消化道出血與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。監(jiān)測組預(yù)后顯著優(yōu)于對照組（χ2=6.117，P=0.047）。2組均僅出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)。結(jié)論：重型顱腦損傷標準大骨瓣開顱術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測，有利于臨床上治療決策，從而改善患者預(yù)后，減低致殘率及致死率。

標準大骨瓣開顱術(shù)；顱腦損傷；顱內(nèi)壓

顱腦損傷是臨床常見外傷性疾病，其中重型顱腦損傷約占20%。重型顱腦損傷發(fā)病急，病情兇險，危及患者生命[1]。臨床上應(yīng)迅速進行顱內(nèi)減壓治療。研究表明標準大骨瓣開顱術(shù)治療重癥顱腦損傷較常規(guī)骨瓣開顱術(shù)療效好，有助于改善患者預(yù)后[2]。但術(shù)后顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）監(jiān)測的必要性仍存在爭議，有學(xué)者認為可通過骨窗壓力來估計顱內(nèi)壓，有學(xué)者則認為ICP監(jiān)測更準確[3，4]。因此，本研究選取64例重型顱腦損傷行標準大骨瓣開顱術(shù)患者，探討術(shù)后ICP監(jiān)測的意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年6月延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷患者64例，術(shù)前GCS評分均≤8分。其中男36例，女28例；年齡42～65歲，平均（45.2±3.8）歲。采用隨機分組法將64例患者分為對照組和監(jiān)測組，各32例。對照組，男18例，女14例；平均年齡（44.3±4.2）歲；GCS 6～8分20例，GCS 3～5分12例；硬膜外血腫5例，硬膜下血腫伴急性彌漫性腦腫脹13例，腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫14例；雙側(cè)瞳孔散大6例，單側(cè)瞳孔散大12例；受傷后距手術(shù)時間＜6 h 15例，6～24 h 10例，24～72 h 5例，＞72 h 2例。監(jiān)測組，男19例，女13例；平均年齡（45.4±2.1）歲；GCS 6～8分18例，GCS 3～5分14例；硬膜外血腫6例，硬膜下血腫伴急性彌漫性腦腫脹12例，腦挫裂傷伴腦內(nèi)血腫14例；雙側(cè)瞳孔散大7例，單側(cè)瞳孔散大11例；受傷距手術(shù)時間＜6 h 16例，6～24 h 11例，24～72 h 4例，＞72 h 1例。2組患者年齡、性別、病情程度等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

1.2 方法

對照組行標準大骨瓣開顱術(shù)，ICP較高者采用控制性減壓法，顯微鏡下清除腦內(nèi)血腫病灶及挫傷失活腦組織，創(chuàng)面止血至完全干凈，硬腦膜減張，去除骨瓣，關(guān)顱。監(jiān)測組在對照組的硬腦膜減張基礎(chǔ)上，在骨窗緣處硬膜鉆一小孔，將Codman ICP監(jiān)測探頭置于骨窗緣硬膜下1 cm，避開腦表面血管，從另一邊打孔引出，去除骨瓣，關(guān)顱。監(jiān)測組密切觀察、記錄ICP及患者生命體征、意識狀態(tài)、瞳孔變化，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案，必要時復(fù)查頭顱CT。

1.3 觀察指標

①術(shù)后甘露醇的應(yīng)用時間及使用劑量。②并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)和發(fā)生率。③預(yù)后：于治療6個月后根據(jù)Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)評分評價患者的預(yù)后。預(yù)后分為功能獨立（BI>85分），中殘(60分< BI≤85分），重殘（BI≤60分），植物狀態(tài)，死亡。存活者分為預(yù)后良好(BI>60分)和預(yù)后不良(BI≤60分)2類。記錄預(yù)后功能獨立、中殘、重殘、植物狀態(tài)、死亡、放棄治療例數(shù)及發(fā)生率。④不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 監(jiān)測組ICP監(jiān)測情況

監(jiān)測組ICP監(jiān)測值于術(shù)后12 h內(nèi)不穩(wěn)定，術(shù)后12～24 h趨于穩(wěn)定，術(shù)后3～5 d達到峰值并且持續(xù)約6 d，術(shù)后14 d開始下降。其中，術(shù)后監(jiān)測＜7 d者20例，術(shù)后監(jiān)測7～14 d者12例，平均監(jiān)測7 d。

2.2 2組患者甘露醇應(yīng)用時間和使用劑量比較

監(jiān)測組甘露醇應(yīng)用時間及使用劑量均少于對照組（P<0.05），見表1。

表1 2組患者甘露醇應(yīng)用時間和使用劑量比較（χ±s）

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者均出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、肺部感染、尿路感染、急性腎功能損傷及上消化道出血，監(jiān)測組無出現(xiàn)因探頭置入引起感染、出血等并發(fā)癥。其中監(jiān)測組電解質(zhì)紊亂發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05）；而肺部感染、尿路感染、急性腎功能損傷及上消化道出血發(fā)生率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 2組患者預(yù)后情況比較

2組均無放棄治療者。監(jiān)測組預(yù)后明顯優(yōu)于對照組（χ2= 6.117，P=0.047），見表3。

2.5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2組患者均僅出現(xiàn)輕微不良反應(yīng)，其中對照組頭痛、乏力各2例，惡心1例；監(jiān)測組頭痛、乏力及惡心各1例，經(jīng)對癥治療后癥狀均消失，對繼續(xù)治療無影響。

3 討論

重型顱腦損傷致殘率和致死率較高，給患者及家庭帶來巨大的身心打擊和沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[5]。如何改善重型顱腦損傷患者的預(yù)后是臨床上的難題。重型顱腦損傷后顱內(nèi)高壓的發(fā)生率高達45%～80%，而且難以預(yù)測[6]。有研究表明，ICP增高與顱腦損傷的預(yù)后直接相關(guān)[7，8]。因此，術(shù)后ICP監(jiān)測是否必要成為臨床上的爭論點[9]。

本研究將ICP監(jiān)測探頭置于骨窗緣硬腦膜下，這種ICP監(jiān)測略低于腦室內(nèi)監(jiān)測，但操作簡單、方便、穩(wěn)定。本研究監(jiān)測組均未出現(xiàn)探頭周圍感染、出血等并發(fā)癥，說明這一方法可靠，可應(yīng)用于臨床。本研究還發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測組甘露醇應(yīng)用時間及使用劑量明顯少于對照組，而且預(yù)后明顯優(yōu)于對照組，說明術(shù)后ICP監(jiān)測可指導(dǎo)治療，結(jié)合中心靜脈壓、血常規(guī)、血生化及其他心電監(jiān)測結(jié)果，更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理應(yīng)用脫水劑[10]。本研究結(jié)果顯示，監(jiān)測組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組，其中電解質(zhì)紊亂顯著低于對照組，說明ICP監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)變化，結(jié)合CT檢查可及時發(fā)現(xiàn)處理問題，避免并發(fā)癥的發(fā)生。不過本研究有1例后顱窩遲發(fā)性出血20 mL，但ICP監(jiān)測顯示變化不明顯，這可能說明ICP幕上監(jiān)測對于后顱窩遲發(fā)性出血不靈敏。研究表明，術(shù)后ICP監(jiān)測對于預(yù)后評估有重要意義。本研究也發(fā)現(xiàn)，ICP小于20 mmHg的患者預(yù)后良好，ICP可控制的患者預(yù)后次之，而ICP持續(xù)大于20 mmHg的患者預(yù)后差，而且4例死亡患者均為ICP持續(xù)大于40 mmHg。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表3 2組患者預(yù)后比較[n（%）]

盡管術(shù)后ICP監(jiān)測仍存爭議，而且ICP監(jiān)測并不改變預(yù)后[11]，但ICP監(jiān)測結(jié)合其他手段及臨床經(jīng)驗可有效控制ICP，維持腦灌注壓，有利于臨床治療決策、改善預(yù)后、減低致殘率及致死率。

[1]王韌,顧奕,魏偉,等.標準大骨瓣減壓術(shù)與常規(guī)骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷療效對比[J].河北醫(yī)學(xué),2011,17:1512-1515.

[2]劉洪生,謝延風(fēng).47例重型顱腦損傷標準外傷大骨瓣開顱術(shù)的臨床體會[J].重慶醫(yī)學(xué),2011,40:1781-1782.

[3]左春生,譚永康,施小龍.標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷32例分析[J].安徽醫(yī)藥,2011,15:744-745.

[4]張云俠,周修玉,劉傳建.標準外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2013,53:68-70.

[5]張衛(wèi),金浩,朱揚清.標準大骨瓣開顱和常規(guī)骨瓣開顱治療重型顱腦損傷的療效[J].江蘇醫(yī)藥,2013,39:2739-2741.

[6]王首杰,高國棟,秦懷洲.標準去大骨瓣開顱減壓術(shù)治療重型顱腦損傷臨床療效觀察[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2014,9:498-500.

[7]郭兵.標準大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷臨床分析[J].中國基層醫(yī)藥,2011,18:2493-2494.

[8]安模,苗露,黃春云,等.血清電解質(zhì)水平變化對重度顱腦損傷患者臨床預(yù)后的影響[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2015,10:165-166.

[9]劉見希.標準外傷大骨瓣開顱術(shù)用于重型顱腦損傷治療的臨床分析[J].中國醫(yī)師進修雜志,2012,35:48-49.

[10]劉宗霖,程新富,譚宗德,等.170例重型顱腦損傷的臨床分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志,2013,10:367-368.

[11]林寧,姚國權(quán),徐禮林,等.標準大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷臨床分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,33:305-306.

（本文編輯：雷琪）

R741;R651.15；R651.11

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.027

延安市人民醫(yī)院神經(jīng)外科陜西 延安716000

2015-12-23

李郭輝lighqaz@163.com