賈瀟，夏巖，林小千，肖成華，張勇，陸軍

抗磷脂抗體綜合征合并中樞神經系統(tǒng)疾病5例報道及文獻復習

賈瀟，夏巖，林小千，肖成華，張勇，陸軍

目的：探討抗磷脂抗體綜合征（APS）中樞神經系統(tǒng)損害的臨床表現(xiàn)及診治特點。方法：回顧性分析APS合并中樞神經系統(tǒng)疾病患者5例的臨床資料，結合文獻進行分析。結果：5例抗磷脂抗體（aPL）均陽性，合并腦梗死2例，合并舞蹈病2例，合并癲癇1例，合并僵人綜合征1例；治療予以抗血小板、抗凝、抑制炎癥、免疫抑制等，患者癥狀均得到改善。結論：神經系統(tǒng)受累的APS的診斷主要依據(jù)相關臨床表現(xiàn)及aPL的檢測，未有明確病因的神經系統(tǒng)疾病，可行aPL檢測，有助于APS的診治。

抗磷脂抗體綜合征；抗磷脂抗體；中樞神經系統(tǒng)

抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）是由抗磷脂抗體（antiphospholipid antibody，aPL）引起的一組非器官特異性的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)為反復發(fā)生的動靜脈血栓、習慣性流產、血小板減少，以血中存在的aPL等自身抗體為特征[1]。在受累的血管中，中樞神經系統(tǒng)受影響最嚴重，多達22%的原發(fā)性APS患者存在卒中或短暫性腦缺血發(fā)作[2,3]。其他的中樞神經系統(tǒng)表現(xiàn)有舞蹈病、偏頭痛、橫向脊髓炎、認知障礙和癲癇發(fā)作等。現(xiàn)回顧性分析5例APS合并中樞神經系統(tǒng)疾病患者的臨床資料，結合相關文獻分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年8月至2015年5月徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的APS合并中樞神經系統(tǒng)疾病患者5例，男1例，女4例；年齡18～74歲，平均36.4歲；發(fā)病至就診時間為3 d～2個月。5例患者均符合APS專家共識會修訂的國際APS診斷標準。

1.2 方法

回顧性分析5例患者的首診科室、既往史、臨床癥狀與體征、合并癥、血清aPL及相關免疫指標、腦脊液、頭顱和血管影像學檢查、胸部CT等相關輔助檢查，治療及預后。

2 結果

2.1 首診科室及既往病史

5例患者首診科室均為神經內科，既往有癲癇病史1例，類風濕性關節(jié)炎1例，流產史1例。

2.2 臨床表現(xiàn)

癥狀為頭暈伴嘔吐1例，頭痛2例，肢體無力、行走不穩(wěn)1例，癇性發(fā)作1例，肢體麻木1例，肢體不自主抖動2例，發(fā)作性肢體僵硬1例。體征表現(xiàn)為肢體肌力減退2例，肢體不自主抖動2例，錐體束征1例，共濟失調1例。

2.3 輔助檢查

2.3.1 實驗室檢查5例均行抗心磷脂抗體及抗β2糖蛋白Ⅰ抗體檢測，5例2項均升高；均行血常規(guī)檢查，血小板計數(shù)降低1例，血小板計數(shù)升高1例，紅細胞計數(shù)及血紅蛋白降低2例；凝血功能活化部分凝血酶時間升高2例，纖維蛋白原升高2例，凝血酶原及凝血酶原時間比值升高1例；谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶升高1例；抗核抗體升高2例；histo抗組蛋白抗體升高2例；4例患者行腦脊液檢查，白細胞數(shù)升高1例，蛋白數(shù)降低1例，免疫球蛋白M升高2例，免疫球蛋白G升高1例；血淀粉酶及尿淀粉酶升高1例。

2.3.2 影像學檢查 頭顱CT：1例右側小腦半球小腦炎可能；1例小腦幕高密度影，出血可能；1例正常。頭顱MR：1例右側小腦半球新鮮梗死灶，見圖1；1例多發(fā)性腦梗死；1例多發(fā)腔隙性腦梗死；1例右側小腦幕局部不規(guī)則增厚（炎癥或占位性病變）；1例兩側額頂皮質下多發(fā)點狀異常信號。頭頸CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）：4例均未示明顯異常。頭顱磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography，MRV）：1例未示明顯異常。胸部CT：1例示兩肺間質性改變伴炎癥可能，縱膈、兩側腋窩多發(fā)稍大淋巴結影，兩側胸膜局部稍增厚。

2.3.3 腦電圖及雙下肢動靜脈彩超 腦電圖：1例輕度異常腦電圖，右側重。1例雙下肢動靜脈彩超示腘靜脈血栓形成，右足背動脈填充差。

圖1 1例患者頭顱MRI

2.4 診斷與合并癥

5例患者APS診斷均明確，合并腦梗死1例，頭痛1例，癲癇1例，舞蹈病2例，僵人綜合征1例，類風濕關節(jié)炎1例，急性胰腺炎1例。

2.5 治療與轉歸

住院期間4例行抗血小板聚集、糖皮質激素抑制炎癥治療，1例予肝素抗凝，1例行糖皮質激素、丙種球蛋白沖擊療法，2例予抗癲癇藥物；5例患者均好轉出院。出院后3例患者予華法林抗凝，小劑量激素維持。1例患者予抗血小板藥物。半年后隨訪1例患者癥狀復發(fā)2次，治療后均好轉。4例患者神經系統(tǒng)癥狀較少發(fā)作。1年后隨訪，1例患者未繼續(xù)服用抗血小板藥，出現(xiàn)腦梗死癥狀，1例患者病情反復，2例患者病情較穩(wěn)定，1例患者未至隨訪期，見表1。

表1 5例APS合并中樞神經系統(tǒng)損MR表現(xiàn)、血清aPL隨訪結果

3 討論

動靜脈血栓的形成是APS主要的病理基礎及突出的臨床表現(xiàn)，甚至是造成APS患者死亡的主要原因。APS致血栓形成的可能機制包括：作用于內皮細胞，誘導黏附分子和組織因子的表達；內皮細胞的氧化損傷；干擾凝血機制；激活及減少血小板[4]。許多研究表明，aPL在APS的發(fā)病中發(fā)揮重要作用，尤其是促進動靜脈血栓的形成[5,6]。在腦卒中或TIA患者中大約有13.5% aPL陽性[7]。該5例患者aPL均陽性，合并下肢靜脈血栓1例，缺血性腦卒中2例，其中有1例患者在腦卒中病史前有癲癇病史。研究發(fā)現(xiàn)約10%[8]的APS患者可并發(fā)癲癇，其多繼發(fā)于血管病變或發(fā)生于既往無卒中者。既往有研究表明，aPL有可能是通過γ-氨基丁酸受體離子通道復合體[9]來增加神經元的興奮性，或是作為抗體直接作用于神經元[10]，從而導致癲癇發(fā)作。有研究發(fā)現(xiàn)舞蹈病和aPL的關系，據(jù)Cervera等[11]報道，在繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡APL患者中，有58%表現(xiàn)出舞蹈癥。在狼瘡舞蹈癥中aPL陽性的病人多達92%[11-13]。

APS的治療主要有抗凝、抗血小板聚集、激素、免疫球蛋白及免疫抑制劑等。APS伴發(fā)血栓事件的治療與處理單純血栓事件相同，國外指南推薦，對首次出現(xiàn)靜脈血栓的患者應在栓塞事件后持續(xù)抗凝6個月，對栓塞復發(fā)的患者行不定期的抗凝治療[14]。而aPL陽性不伴有血栓事件，其抗凝治療尚有爭議，有學者表明有必要預防性予小劑量阿司匹林[15]。激素可用于治療APS伴橫貫性脊髓病變、血小板減少癥等。目前免疫抑制劑治療效果仍受爭議，歐洲抗風濕聯(lián)盟推薦，繼發(fā)于紅斑狼瘡的APS患者在病情難于控制時可使用糖皮質激素或免疫抑制劑（硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺）[16]。免疫球蛋白、血漿置換治療多有效，但會導致血栓形成。

以上資料提醒神經內科醫(yī)師，應該清楚與APS相關的神經系統(tǒng)癥狀，對病因不明的累及神經系統(tǒng)疾病的患者，尤其是年輕女性，伴有自然流產、牙齦出血等病史，應盡量檢測aPL，有利于盡早發(fā)現(xiàn)APS。APS一經確診，根據(jù)患者情況，進行抗血小板抗凝抗炎免疫抑制等。對患者的預后及致殘率、死亡率的降低有重大意義。

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（本文編輯：唐穎馨）

Antiphospholipid Syndrome with Central Nervous System Diseases in 5 Cases Report and Liter?ature Review

JIAXiao,XIAYan,LINGXiao-qian,XIAOCheng-hua,ZHANGYong,LUJun.Department of Neurology,XuzhouMedical CollegeAffiliatedHospital,Xuzhou,221002,China

Objective:To investigate the clinical manifestations and characteristics of diagnosis and treatment of central nervous system damage in patients with antiphospholipid syndrome(APS).Methods:Clinical data of five cases with APS complicated diseases of the central nervous system were retrospectively analyzed combining with literature analysis.Results:Five patients were positive for antiphospholipid antibody.Concomitant cerebral infarction was found in 2 cases,concomitance of chorea in 2 cases,concomitance of epilepsy in 1 case,concomitance of stiffman syndrome in 1 case.This group of patients was treated with antiplatelet,anticoagulant,inhibiting inflammation and immunosuppression.Patients’symptoms were alleviated.Conclusion:The diagnosis ofAPS with central nervous system diseases is mainly based on related clinical manifestations and main phospholipid antibody.Without a clear etiology,antiphospholipid antibody detection has important clinical significance for diagnosis and treatment againstAPS.

antiphospholipid syndrome;antiphospholipid antibody;central nervous system

R741；R593.2

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.018

徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院神經內科江蘇 徐州221002

2016-01-26

陸軍lujunforce@163. com